卷三 產後
門人問曰︰產後症諸家議論不一，治法互異。而吾閩歷久相傳，俱宗朱丹溪所云︰產後有病，先固氣血。故產後以大補氣血為主，雖有雜病，以末治之。薛立齋、汪石山極贊其妙，而陳良甫、單養賢諸論皆不出其范圍，虞天民、葉以潛又以去瘀血為主，二說互參，可以得攻、補兩大法，究竟當從與否？
曰︰此皆庸俗之見，亦且一偏之言，不足聽也。今節錄《內經》二條、《金匱‧產後》全冊以注之。各家之說一概置之弗言，所謂群言淆亂衷於聖是也。
《內經》云：乳子（之時）而（患傷寒）病熱，脈（止宜）懸小，（不宜實大，以產後新虛故也。）手足溫則生，（若脈雖懸小，而見手足俱）寒（是脾氣衰絕，陰氣暴起）則死。
又云︰乳子中風，（而身為大）熱、（以至）喘、鳴息粗者。（為風熱逆於陽位也。故其脈必不能懸小而實大，但須）實大（之中，而見往來）而（和）緩（是脾胃之氣，尚榮於脈）則生，（設見疾）急則（脾胃已絕，必）死。此二節以脾胃為主，可知《內經》所獨重，彼諸家互相辨駁，終不足言也。昔人云：“片語會心非是少”，即讀書得間之謂也。
門人問曰︰《金匱》較《傷寒論》更為難讀，夫子於產後獨主之，曷故？
曰︰醫，儒者事也。先其事之所難，東魯明訓。而因陋就簡，直市醫耳。且隨症條分各目，臚列方治，不得其頭緒，如治絲而棼之也。今舉《金匱》為主，若得其一知半解，便足活人，故全錄於下。
嘗論歷代未立考試醫生之製，其失業之輩混充之，以為糊口之術，所以日流日下，而女科其尤甚者。若明理之人，遇醫輩先詢之曰︰岐黃後，若仲景可稱上醫否？不知者曰︰我不知其為何人也。其知者曰︰漢代之醫聖，相去久遠而難從耳。夫時有古今之異，豈天之五運六氣、入之五臟六腑亦有顛倒變遷之異乎？知與不知，不過以五十步笑百步耳。設有明理者，楷錄此冊第一節、第二節原文，今時行之醫，每句淺淺講得下，則是上好名醫；即一時講不下，肯執所錄原文，攜回查對各本舊注，略能敷衍講得去，便知渠家亦藏有正書，必不至有大支離處，亦是好醫；或攜其原文，轉向心腹之醫友處，東摸西捉，約略於皮毛土說得來，便知渠門尚有一二讀書好友，亦不至有大荒唐處，亦是好醫。余欲求其數種人，不能旦暮遇之，實為憾事。且可聞其自文曰︰彼是仲景派，我是劉、張、朱、李前四大家派，我是王肯堂、薛立齋、張景岳、喻嘉言後四大家派。且時行《臨症指南》，其藥慣用生薑滓、泡淡附子、地黃炭、泡淡吳萸、漂淡白朮，及一切藥炭，海中各種干殼，皆無氣無味之類。其治法，開口便雲五行三合，雙山顛倒，化合之妙，皆渺茫無據之說。虛病則雲以人補人，多仗紫河車熬膏（此物大穢、大毒、大動火，每見百服百死。病患宜存好心行好事，切勿聽此忍心害理之言）。久病則雲入絡，以老絲瓜、鮮竹茹、當歸須、忍冬藤、刺蒺藜之類為秘藥；又以西瓜翠皮、鮮荷梗、淡菜肉、海參之類為新奇；不能於《指南》中，擇其善而從之，而惟集其所短。天士有知，當必斥之、譴之。而必張大其說曰︰我是葉天士一派。斯言也，彼妄言之，我妄聽之，其為斯道何哉？所望行道諸君子，速迸去相沿之病，從事於聖經賢訓，亦不失為善改過之君子矣﹗
《金匱》云：問曰︰新產婦人有三病，一曰病痙，二曰病郁冒，三曰大便難，何謂也？師曰︰新產（之婦，畏其無汗。若其無汗，則榮衛不相和，而為發熱無汗等症，似乎傷寒之表病，但舌頭無白苔，及無頭痛項強之可辨也。然而雖欲有汗，又恐其）血虛，（氣熱，熱則腠理開，而）多汗出，（汗出則腠理愈開，而）喜中風，（血不養筋，而風又動火，）故令病痙。（新產之婦，畏血不行，若不行，則血瘀於內，而為發熱、腹痛等症，似乎傷寒之裡病，但舌無黃苔，及無大煩燥、大狂渴之可辨也。然雖欲血下，又恐過多）而亡血，（血亡，其氣無耦而外泄，則）複汗，（血氣兩耗，則寒自內生而）寒多，（血為陰，陰亡失守；氣為陽，陽虛上厥；）故令（頭眩目瞀，或不省人事而）郁冒。（新產之婦，雖欲其汗出血行，又恐汗與血過多，以致）亡津液，胃（乾，腸）燥，故大便難。（三者不同，其為亡血、傷津則一也。）此為產後提出三病以為綱，非謂產後止此三病也。
（上言新產之病，其提綱有三，然痙病有竹葉湯之治法，另詳於後。試先言郁冒與大便難相兼之症。）產婦郁冒，（與大便難二病，皆因亡血、傷津所致，故）其脈（俱見）微弱，（惟）嘔（而）不能食，大便反堅，（是為大便難綱中之兼症。一身無汗）但頭（上）汗出。（為郁冒綱中之專症。）所以然者，血虛（則陰竭於下，）而（為下）厥，（下）厥（則孤陽上越，）而必冒。（推而言之，凡素患郁冒之人，名曰冒家。吾觀其之）冒家欲解，必（令）大汗出。（而始解。）以血虛（為）下厥，（下厥則）孤陽（無依，而）上出，故頭汗出。（此頭汗出，為郁冒病綱中之大眼目也。）所以產婦（頭汗既出。又）喜（其通身）汗出者，（以）亡陰血虛，陽氣獨盛，故當（損陽，令其）汗出，（損陽就陰，則）陰陽乃（平而）複。（蓋陰陽之樞，操自少陽，非小柴胡湯不能轉其樞而使之平。至於產後）大便（難之綱中，其症俱便燥而且）堅，（由於血行過多，則陽明之血海乾枯，而血不濡於下︰不濡於下，則反逆於上而為）嘔（失和於中，而為）不能食，（陽明屬胃，為血海，血不自生，生於所納之水穀。人但知消導為平胃轉胃，降逆順氣為安胃，甘寒柔潤為補胃，而不知小柴胡湯為和胃深一層治法。與《傷寒》小柴胡湯方後云：上焦得通、津液得下、胃氣因和三句，移來此一節，堪為此症之鐵板注腳也。故以上二症，而統以）小柴胡湯主之。此為郁冒與大便難之相兼者，詳其病因而出其方治也。（郁冒之）病（既）解（而）能食，（至）七八日更發熱者，（然發熱而不惡寒，便知其不在表而在裡矣。因能食而更發熱，便知其非虛病而為食複症矣。）此為胃實，大承氣湯主之。此言大虛之後有實症，即當以實治之也。若畏承氣之峻而不敢用，恐因循致虛，病變百出。甚矣哉﹗庸庸者不足以共事也。若畏承氣之峻，而用穀芽、麥芽、山楂、神曲之類，消耗胃氣，亦為害事。
產後（屬虛，客寒阻滯血氣，則）腹中 痛，（以）當歸生薑羊肉湯主之；並治腹中寒疝，虛勞不足。參各家說︰ 痛者，緩緩痛也。概屬客寒相阻，故以當歸通血分之滯，生薑行氣分之寒。然胎前責實，故當歸白朮散內加茯苓、澤瀉，瀉其水濕。此屬產後，大概責虛，故以當歸養血而行血滯；生薑散寒而行氣滯；又主以羊肉味濃，溫補氣而生血；俾氣血得溫。則邪自散而痛止矣。此方攻補兼施，故並治寒疝虛損。或疑羊肉太補，而不知孫真人謂︰羊肉止痛，利產婦。古訓鑿鑿可據，又奚疑哉？（然痛亦有不屬於虛者，不可不知，）產後腹痛，（若不煩不滿，為中虛而寒動也。今則火上逆而）煩（氣壅滯而）滿（胃不和而）不得臥，（此熱下郁而礙上也。以）枳實芍藥散主之。此為腹痛而煩滿不得臥者，出其方治也。方意是調和氣血之滯，所謂“通則不痛”之輕劑也。下以大麥粥者，並和其肝氣，而養其心脾，故癰膿亦主之。
師曰︰產婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為（熱灼血），腹中有乾血，其痛著於臍下，（非枳實等藥所能治也，）宜下瘀血湯主之；亦主經水不利。此為痛著臍下，出其方治也。意者病去則虛自回，不必疑其過峻。（然亦有不可專下其瘀血者，不可不知。）產後七八日，無（頭痛、發熱、惡寒之）太陽症，少腹堅痛，此惡露不盡；（治者不過下其瘀血而已，然其）不大便，煩躁發熱，切脈微實，（是胃家之實也。陽明旺於申酉戌，日晡是陽明向旺之時也。而其）再倍發熱，（至）日晡時煩躁者，（又胃熱之）驗也。（食入於胃，長氣於陽，若）不食，（則已，而）食入則（助胃之熱為）譫語，（又胃熱之驗也。然又有最確之辨，晝陽也，夜陰也，若病果在陰，宜晝輕而夜重，今）至夜（間，應陽明氣衰之時，而）即（稍）愈，（其為胃家之實熱，更無疑也。）大承氣湯主之。（蓋此湯熱與結兼祛，以陽明之）熱在裡，（少腹之）結在膀胱也。此言血雖結於少腹，若胃有實熱，當以大承氣湯主之。若但治其血而遺其胃，則血雖去而熱不除，即血亦未必能去也。
此條“至夜則愈”四字，為辨症大眼目。蓋晝為陽而主氣，暮為陰而主血。觀上節“婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。”以此數語，而對面尋繹之便知，至夜則愈，知其病不專在血也。
產後（中）風，續續數十日不解，（似不應在桂枝症之例矣。然）頭微痛惡寒，時時有熱，（皆桂枝本症中。惟有）心下悶，（一症，邪入胸膈為太陽之裡症。其餘）乾嘔汗出，（俱為桂枝症例中本有之症，是桂枝症更進一層，即為陽旦症。桂枝湯稍為增加，即為陽旦湯。其病）雖久，（而）陽旦症續在者，可與陽旦湯。
張石頑云：舉此與上文承氣湯，為一表一裡之對子，不以日數之多而疑其表症也。
（男元犀）按︰此言產後陽旦症未罷，病雖久而仍用其方也。《傷寒論‧太陽篇》有因加附子參其間、增桂令汗出之句。言因者，承上文病症象桂枝，因取桂枝之原方也；言增桂者，即於桂枝湯原方外，更增桂枝二兩，合共五兩是也。
孫真人於此數句未能體認，反以桂枝東加黃芩為陽旦湯，後人因之，至今相沿不解。甚矣讀書之難也﹗然此方《傷寒論》特筆用“令汗出”三字，大是眼目，其與桂枝加附子之治遂漏者，為同中之異，而亦異中之同。蓋止汗漏者，匡正之功；令汗出者，驅邪之力；泛應曲當，方之所以入神也。上節裡熱成實，雖產後七八日，與大承氣湯而不傷於峻；此節表邪不解，雖數十日之久，與陽旦湯而不虛其數；此中之奧妙，難與淺人道也。丹溪謂產後惟大補氣血為主，其餘以末治之。
又云︰芍藥伐生生之氣。此授庸醫藏拙之術以誤人，不得不直斥之。
（長孫心典稟）按︰頭疼惡寒，時時有熱，自汗乾嘔，俱是桂枝症。而不用桂枝湯者，以心下悶，當用桂枝去芍藥湯之法。今因產後亡血，不可徑去芍藥，須當增桂以宣其陽，汗出至數十日之久，雖與發汗遂漏者迥別，亦當借桂枝加附子湯主法，固少陰之根以止汗，且止汗即在發汗之中，此所以陽旦湯為絲絲入扣也。（前以痙病為產後三大綱之一，然痙病本起於中風，今以中風將變痙病而言之。）產後中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，（此病在太陽，連及陽明。而產後正氣太虛，又不能以勝邪氣，誠恐變為痙病，）以竹葉湯主之。此為產後中風，正虛邪盛者，而出其補正散邪之方也。方中以竹葉為君者，以風為陽邪，不解即變為熱，熱盛則灼筋而成痙，故以溫散藥中，先君以竹葉而折其勢，即杜漸防微之道也。（太陽之脈，上行至頭；陽明脈過膈上，循於面；二經合病多加葛根。）
婦人乳中虛，煩亂，嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。
徐忠可云：乳者，乳子之婦也。言乳汁去多，則陰血不足而胃中亦虛。《內經》云：陰者，中之守也。陰虛不能勝陽，而火上壅則煩，氣上越則嘔。煩而亂則煩之甚也，嘔而逆則嘔之甚也。病本全由中虛，然而藥止用竹茹、桂、甘、石膏、白薇者，蓋中虛而至為嘔為煩，則膽腑受邪，煩嘔為主病，故以竹茹之除煩止嘔者為君；胸中陽氣不用，故以桂、甘扶陽而化其逆氣者為臣；以石膏涼上焦氣分之虛熱為佐；以白薇去表間之浮熱為使。要知煩亂嘔逆而無腸痛下痢等証，雖虛無寒可知也。妙在加桂於涼劑中，尤妙在生甘草獨多，意謂散蘊蓄之邪，複清陽之氣，中即自安，氣即自益，故無一補劑。而又注其立湯之本意，曰安中益氣，竹皮大丸神哉﹗喘加柏實，柏每西向，得西方之氣最深，故能益金氣、潤肝木而養心，則肺不受爍，喘自平也。有熱倍白薇，蓋白薇能去浮熱。故《短劇》桂枝加龍骨牡蠣湯云：汗多熱浮者，去桂加白薇、附子各三分，名曰二加龍骨湯，則白薇之能去浮熱可知矣。
（凡下痢病多由濕熱，白頭翁之苦以勝濕，寒以除熱，固其宣也。而）產後下痢虛極，（似不可不商及補劑；但參、朮則恐其壅滯，苓、澤則恐其傷液，惟以）白頭翁加甘草阿膠湯主之。（誠為對症。方中甘草之甘涼清中，即所以補中；阿膠之滋潤去風，即所以和血；以此治利，即以此為大補。彼治利而好用參、朮者，當知所返矣。）此為產後下痢虛極者，而出其方治也。
《金匱》附方云：《千金》三物黃芩湯，治婦人（未離產所，尚）在於草蓐，自發（去衣被，）露（其身體，而）得（微）風，（亡血之後，陽邪客入，則）四肢苦煩熱。（然此症，當其頭痛之與不痛。若）頭痛者，（是風未全變為熱，）與小柴胡湯；（以解之。若）頭不痛但煩者，（則已全變為熱，熱盛則蟲生，勢所必至，以）此湯主之。
（長孫心典稟）按︰附方者《金匱》本書闕載，而《千金》、《外台》等書載之，其云出自《金匱》，後人別之曰附方。
附方︰《千金》內補當歸建中湯，治婦人產後虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣；或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食飲。產後一月，日得服四、五劑為善，令人強壯宜。
徐忠可云：產後虛羸不足，先因陰虛，後並陽虛。補陰則寒凝，補陽則氣壅。蓋後天以中氣為主，故治法亦出於建中，但加當歸即偏於內，故曰內補當歸建中湯。謂腹中刺痛不止，血少也；吸吸少氣，陽弱也；故將桂枝、生薑、當歸之辛溫，以行其榮衛之氣；甘草、白芍，以養其脾陰之血；而以飴糖、大棗峻補中氣，則元氣自複，而羸者豐，痛者止也。然桂枝於陰陽內外，無所不通，猶恃當歸善入陰分治帶下之病，故又主少腹急，摩痛引腰背，不能飲食者。蓋帶下病去，而中氣自強也。曰產後一月，日得服四五劑為善；謂宜急於此調之，庶無後時之嘆﹗然藥味和平，可以治疾，可以調補，故又曰︰令人強壯宜。其云大虛加飴糖，以虛極無可支撐，惟大甘專於補脾，脾為五臟六腑之母，止此一條，可以得其生路也。其去血過多，崩傷內衄，方加乾地黃、阿膠，以其所傷原偏於陰，故特多加陰藥，非產後必宜用地黃、阿膠也。