肺痿肺癰咳嗽上氣病脈証治第七

（論三首脈証四條方十五首）

〔補注〕嘉言云：金匱於肺痿、肺癰二証，則徹土綢繆。治之於早。然先從脈辨其數虛數實。欲從口辨其吐沫乾燥。然更出一捷要之法。謂咳嗽之初。即見上氣喘急者。乃外受風寒所致。其脈必浮。宜從越婢加半夏之法。及小青龍加石膏之法。亟為表散。不爾即是肺癰、肺痿之始基。故以咳嗽上氣病証。同敘於肺癰、肺痿之下，而另立痰飲咳嗽本門。原有深意。見咳而至於上氣。即是肺中壅塞。逼迫難安。尚何等待。不急散邪下氣以清其肺乎。然亦分表裡虛實為治。不當誤施。轉增其困矣。
再論肺癰、肺痿之病。皆燥病也。肺稟清肅之令。乃金寒水冷之臟。火熱熏灼。久久失其清肅而變為燥。肺中生癰。其津液全裹其癰。不溢於口。故口中辟辟然乾燥。肺熱成痿，則津液之上供者。悉從燥熱化為涎沫濁唾。証多不渴。較胃中津液盡傷。母病累子之痿。又大不同。只是津液之上輸者。變為唾沫。肺不沾其惠澤爾。若夫痿病。津液不能滅火。反從火化。累年積歲。肺葉之間。釀成一大火聚。以清涼投之。捍格不入矣。然雖捍格。固無害也。設以燥熱投之。以火濟火。其人有不坐斃者乎。半夏燥藥也。投入肺中。轉增其患。自不待言。但清涼既不能入。惟燥與燥相得。乃能入之。故用半夏之燥。入清涼生津藥中，則不但不燥。轉足開燥。其濁沫隨逆氣下趨。久久津液之上輸者。不結為涎沫，而肺得沾其漬潤。痿斯起矣。人但知半夏能燥津液。孰知善用之。即能驅所燥之津液乎。此精蘊也。
總按肺為嬌臟。肺氣素為形寒飲冷而受傷。久久出汗過多而不瘥。氣餒不振。即為肺痿。其風傷皮毛。無傷血脈。風熱相搏。氣血稽留。遂為肺癰、肺痿多涎沫。乃至便下濁沫。肺癰膿血。乃至便下膿積。凡胃強能食而下傳者。皆不死也。夫血熱則肉敗。營衛不行，必將為膿。是以金匱以通行營衛為第一義。欲治其子。先健其母。胃中津液。尤貴足以上供而無絕乏。後世諸方。錯出不一。不明大意。今閱金匱十五方。固已用之不盡矣。

問曰：熱在上焦者。因咳為肺痿。肺痿之病。從何得之。師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴。小便利數，或從便難。又被快藥下利。重亡津液。故得之。曰寸口脈數。其人咳。口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥。咳即胸中隱隱痛。脈反滑數。此為肺癰。咳唾膿血。脈數虛者為肺痿。數實者為肺癰。

〔補注〕按嘉言云：人身之氣。稟命於肺。肺氣清肅，則周身之氣。莫不服從而順行。肺氣壅濁，則周身之氣。易致橫逆而犯上。故肺癰者。肺氣壅而不通也。肺痿者。肺氣痿而不振也。才見久咳。先須防此兩証。肺癰由五臟蘊崇之火。與胃中停蓄之熱。上乘乎肺。肺受火熱熏灼。血為之凝。痰為之裹。遂成小癰。所結之形漸長，則肺日脹而脅骨日昂。乃至咳聲頻並。痰濁如膠。發熱畏寒。日晡尤甚。面紅鼻燥。胸生甲錯。始先即能辨其脈証。屬表屬裡。極力開提攻下。無不愈者。迨至血化為膿。肺葉朽壞。傾囊吐出。始識其証。十死不救。嗟無及矣。間有癰小氣壯。胃強善食。其膿不從口出，或順趨肛門，或旁穿脅肋。仍可得生。然不過十中二三耳。仲景治法最精。用力開提於未成膿之先。今人施於既成膿之後。其有濟乎。肺痿者。其積漸已非一日。其寒熱不止一端。總由胃中津液不輸於肺。失其所養。轉枯轉燥。然後成之。蓋肺金之生水。精華四布者。全藉胃。土津液之富。上供罔缺。但胃中津液暗傷之竇最多。粗工不知愛護，或腠理素疏。無故而大發其汗，或中氣素餒。頻吐以傾倒其囊，或痺或消中。飲水而渴不解。泉竭自中，或腸枯便秘。強利以求其快。漏卮難繼。只此上供之津液。坐耗歧途。於是肺火日熾。肺熱日深。肺中小管日窒。咳聲以漸不揚。胸中脂膜日乾。咳痰艱於上出。行動數武。氣即喘鳴。沖擊連聲。痰始一應。金匱治法。貴得其精意。大要緩而圖之。生胃津。潤肺燥。下逆氣。開積痰。止濁唾。補真氣。以通肺之小管。散火熱。以複肺之清肅。如半身痿廢。及手足痿軟。治之得法。亦能複起，而肺近在胸中。呼吸所關。可不置力乎。肺癰屬在有形之血。血結宜驟攻。肺痿屬在無形之氣。氣傷宜徐理。故癰為實。誤以肺痿治之。是為實實。痿為虛。誤以肺癰治之。是為虛虛。此辨証用藥之大略也。然兩手寸口之脈。原為手太陰肺脈。此云寸口脈數。云滑數。云數實數虛。皆指左右三部統言。非如氣口獨主右關之上也。其人咳。口中反有濁唾涎沫。頃之遍地者為肺痿。言咳而口中不乾燥也。若咳而口中辟辟燥，則是肺已結癰。火熱之毒。出現於口。咳聲上下。觸動其癰。胸中即隱隱而痛。其脈必見滑數有力。正邪氣方盛之征也。數虛數實之脈。以之分別肺痿肺癰。是則肺痿當補。肺癰當瀉明矣。

問曰：病咳逆。脈之何以知此為肺癰。當有膿血。吐之則死。其脈何類。師曰：寸口脈微而數。微則為風。數則為熱。微則汗出。數則惡寒。風中於衛。呼氣不入。熱過於榮。吸而不出。風傷皮毛。熱傷血脈。風舍於肺。其人則咳。口乾喘滿。咽燥不渴。多唾濁沫。時時振寒。熱之所過。血為之凝滯。蓄結癰膿。吐如米粥。始萌可救。膿成則死。

〔補注〕按嘉言云：肺癰之脈。既云滑數。此複云微數者。非脈之有不同也。滑數者。已成之脈。微數者。初起之因也。初起左右三部脈微。知其衛中於風而自汗。左右三部脈數。知為榮吸其熱而畏寒。然風初入衛。尚隨呼氣而出。不能深入。所傷者不過在於皮毛。皮毛者肺之合也。風由所合以漸舍於肺俞，而咳唾振寒。茲時從外入者。從外出之易易者。若夫熱過於榮。即隨吸氣所入。不出而傷其血脈矣。衛中之風。得榮中之熱。留戀固結於肺葉之間。乃致血為凝滯。以漸結為癰膿。是則有形之敗濁，必從瀉法而下驅之。使其邪毒隨驅下移。入胃入腹入腸。再一驅。即盡去不留矣。安在始萌不救。聽其膿成而腐敗耶。上氣。面浮腫。肩息。其脈浮大不治。又加利尤甚。

〔補注〕肺為氣之總司。主呼吸者也。今云上氣至於面浮腫。至為肩息。是其肺氣壅逆，而肩為動搖矣。何也。肺之所畏者。火也。設中焦邪實。阻其升降，而炎上之性。有加無已，則所呼之氣。邪有以助之，而所吸之氣不複下達。遂使出入息肩矣。加以脈浮大。火勢方張。本體既衰，而邪削更甚。又何法可令其內還而下趨乎。故不治也。然猶有可圖者。庶幾中土尚培。生氣未絕耳。若加利為尤甚也。上氣喘而燥者。屬肺脹。欲作風水發汗則愈。

〔補注〕同一上氣也。此則作喘而不息肩者。正以皮毛乃肺之合，為邪所蔽。遂令肺氣不得外達。故寒傷營者。亦作喘也。彼燥陰也。上氣何以複燥。肺氣既塞。遂令下流不化。水既不化。又令木氣不疏。此皆以母病而兼及於子也。一發其汗。則塞者得以外通矣。逆者得以下達矣，故曰愈也。肺痿。吐涎沫而不咳者。其人不渴，必遺尿。小便數。所以然者。以上虛不能製下故也。此為肺中冷，必眩。多涎唾。甘草乾薑湯以溫之。若服湯已。渴者。屬消渴。

甘草乾薑湯方

甘草（四兩炙） 乾薑（二兩炮）
上二味，以水三升，煮取一升五合。去滓，分溫再服。

〔補注〕嘉言云肺熱，則膀胱之氣化亦熱。小便必赤澀而不能多。若肺痿之候。但吐涎沫而不咳。複不渴。反遺尿而小便數者。何其與本病相反也，必其人上虛不能製下。以故小便無所收攝爾。此為肺中冷。陰氣上巔。侮其陽氣。故必眩。陰寒之氣。凝滯津液。故多涎唾。若始先不渴。服溫藥即轉渴者。明是消渴飲一溲二之証。更當消息之矣。

愚按︰肺寒。上虛也。便數。下虛也。聖人只溫其中。豈非以補其母，則子自安。總司之地溫，而膀胱亦溫。下泉無洌彼之患矣。

咳而上氣。喉中水雞聲。射干麻黃湯主之。

射干麻黃湯方

射干（三兩） 麻黃（四兩） 生薑（四兩） 細辛（三兩）紫菀（三兩） 款冬花（三兩） 五味子（半升） 大棗（七枚） 半夏（半升洗）
上九味，以水一斗二升。先煮麻黃二沸。去上沫。內諸藥，煮取三升，分溫三服。

〔補注〕嘉言云：上氣聲如水雞。明系痰阻其氣爾。阻之務在去之，而仲景不專於去痰者。以肺受風寒。主氣之司。已為邪困而不能自持。莫若主於發表，而佐以潤燥下氣開痰四法。聚於一方內。以分解其邪。不使之合。此因証定藥之大法也。咳逆上氣。時時唾濁。但坐不得眠。皂莢丸主之。

皂莢丸方

皂莢（八兩刮去皮用酥炙）
上一味末之。蜜丸如梧子大。以棗膏和湯服三丸。日三夜一服。

〔補注〕經謂上氣者。陰氣在下。陽氣在上。諸陽氣浮。無所依從也。今咳逆上氣。是濁氣上干。清虛之位。反為濁陰所據。故雖時時唾，而濁不為唾減也。皂莢性能驅濁。其刺又能攻堅。且得直達患處。用意神巧。誠不可思議者。嘉言云：大熱之毒。聚結於肺。表之溫之。曾不少應。堅而不可攻者。用此丸豆大三粒。朝三服。暮一服。吞適病所。如棘針遍刺。四面還攻。如是多日。庶幾無堅不入。聿成蕩滌之功。不可以藥之微賤而少之也。胸中手不可入。即謂為代針丸可矣。咳而脈浮者。濃朴麻黃湯主之。

濃朴麻黃湯方

濃朴（五兩） 麻黃（四兩） 石膏（如雞子大） 杏仁（半升）半夏（半升） 乾薑（二兩） 細辛（二兩） 小麥（一升） 五味子（半升）
上九味，以水一斗二升。先煮小麥熟。去滓。內諸藥，煮取三升，溫服一升。日三服。

〔補注〕嘉言云：若但咳而脈浮，則外邪居多。全以散邪為主。用法即於小青龍湯中去桂枝、芍藥、甘草、加濃朴、石膏、小麥。仍從肺病起見。所以桂枝之熱。芍藥之收。甘草之緩。概示不用，而加濃朴以下其氣。石膏以清熱。小麥引入胃中。助其升發之氣。一舉而表解脈和。於以置力於本病。然後破竹之勢可成爾。一經裁酌。直使小青龍載肺病騰空而去。神哉。

咳而脈沉者。澤漆湯主之。

澤漆湯方

半夏（半升） 紫參（五兩一作紫菀） 澤漆（三升以東流水五斗煮取一斗五升） 生薑（五兩）白前（五兩） 甘草（三兩） 黃芩（三兩） 人參（三兩） 桂枝（三兩）
上九味。 咀。內澤漆汁中，煮取五升，溫服五合。至夜盡。

〔補注〕浮為在表。沉為在裡。表裡二字。與傷寒之表裡大殊。表者邪在衛。即肺之表也。裡者邪在榮。即肺之裡也。熱過於榮。吸而不出。其血必結。血結則痰氣必為外裹。故用澤漆之破血為君。加入開痰下氣。清熱和榮諸藥。俾堅壘一空。元氣不損。製方之妙若此。火逆上氣。咽喉不利。止逆下氣者。麥門冬湯主之。

麥門冬湯方

麥冬（七升） 半夏（一升） 人參（二兩） 甘草（二兩） 粳米（三合） 大棗（十二枚）
上六味，以水一斗八升，煮取六升，溫服一升。日三。夜一服。

〔補注〕嘉言云：胃中津液枯燥。虛火上炎之証。治本之良法也。夫用降火之藥而火反升。用寒涼之藥而熱轉熾者。徒知與火熱相爭。未思及必不可得之數。不惟無益，而反害之。凡肺病有胃氣則生。無胃氣即死。胃氣者。肺之母氣也。本草有知母之名者。謂肺藉其清涼。知清涼為肺之母也。有貝母之名者。謂肺藉其豁痰。實豁痰為肺之母也。然屢施於火逆上氣。咽喉不利之証而屢不應。名不稱矣。孰知仲景有此妙法。於麥冬、人參、甘草、粳米大補中氣。大生津液隊中。增入半夏之辛溫一味。其利咽下氣。非半夏之功。實善用半夏之功。擅古今未有之奇矣。肺癰喘不得臥。葶藶大棗瀉肺湯主之。

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶（熬令色黃搗丸如彈子大） 大棗（十二枚）
上先以水三升煮棗。取二升。去棗。內葶藶，煮取一升。頓服。

〔補注〕此治肺癰吃緊之方也。肺中生癰。不瀉何待。恐日久癰膿已成。瀉之無益。日久肺氣已索。瀉之轉傷。惟血結而膿未成。當急以瀉肺之法奪之。況喘不得臥。不云甚乎。咳而胸滿振寒。脈數。咽乾不渴。時濁唾腥臭。久久吐膿如米粥者，為肺癰。桔梗湯主之。

桔梗湯方

桔梗（一兩） 甘草（一兩）
上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。

又方（此方系宋人所增並錄之以備用）

桔梗 貝母 當歸 栝蔞仁 枳殼 薏苡仁 桑白皮 百合（各一錢五分）五味子 葶藶 地骨皮 甘草節 知母 防己 黃耆　杏仁（各五分用清水煎服）

〔補注〕肺癰由熱結而成。其濁唾腥臭。因熱瘀而致。故咳而胸滿。是肺不利也。振寒。陰郁於裡也。咽乾不渴。阻滯津液也。彼邪熱搏聚。固結難散之勢。用桔梗開之以散其毒。甘草解之以消其毒。庶幾可圖。無使滋蔓。即至久久吐膿之時。亦仍可用此湯者。一以桔梗可開之使下行。亦可托之俾吐出。一以甘草可以長血肉。更可以益金母也。咳而上氣。此為肺脹。其人喘。目如脫狀。脈浮大者。越婢加半夏湯主之。

越婢加半夏湯方

麻黃（六兩） 石膏（半斤） 生薑（三兩） 大棗（十五枚） 甘草（二兩） 半夏（半升）
上六味，以水六升。先煮麻黃去上沫。內諸藥，煮取三升，分溫三服。

〔補注〕咳而上氣，則其氣之有沖而不下可知矣。其咳之相連而不已可知矣。此皆屬肺之脹使之也。邪入於肺則氣壅。肺壅則欲不喘不可得。惟喘極故目如脫。所以狀脹與喘之至也。脈浮邪也。兼大則邪實，而所以遺害於肺。正未有已。故必以辛熱發之。亦兼以甘寒佐之。使久合之邪。渙然冰釋。豈不快乎。然久蓄之飲。何由得泄。故特加半夏於越婢湯中。一定之法也。

肺脹。咳而上氣。煩躁而喘。脈浮者。心下有水。小青龍加石膏湯主之。

小青龍東加石膏湯方

麻黃（三兩） 細辛（三兩） 芍藥（三兩） 乾薑（三兩）甘草（三兩） 桂枝（三兩） 五味子（半升） 半夏（半升） 石膏（二兩）
上九味，以水一斗。先煮麻黃減二升。去上沫。內諸藥，煮取三升。去滓。強人服一升。羸者減之。日三服。小兒服四合。

〔補注〕此條証與上條無異。所異者加躁。脈但浮爾。然前條躁者欲作風水。此條躁者心下有水。可見躁為陰躁，而水為陰之至也。君主之地。水氣上凌。豈細故耶。故前方於麻黃以杏仁易石膏。加薑、棗。發散之力微且緩。此於麻桂藥中加石膏。其力轉猛。然監以芍藥、五味、乾薑。其勢下趨水道。不至過汗也。然後知小青龍亦能翻江倒海。引水潛藏。不若大青龍之騰雲致雨也。夫越婢湯有石膏、半夏。小青龍方有半夏。無石膏。觀二方所加之意。全重此二物協力建功。石膏清熱。藉辛溫亦能豁痰。半夏豁痰。藉辛涼亦能清熱。不然石膏可無慮。半夏不在所禁乎。仲景加減一味。已見因心化裁矣。

肺癰胸滿脹。一身面目浮腫。鼻塞清涕出。不聞香臭。酸辛。咳逆上氣。喘鳴迫塞。葶藶大棗瀉肺湯主之。

〔補注〕經云。是動則病肺脹滿。膨膨然而喘咳。胃氣不升。大腸之氣亦不降，則鼻塞不聞香臭。遂使周身腫浮。有種種之証也。然此表証尚多。豈可專瀉。不知肺癰始因邪由外入。及其成癰，則証複自內顯出。故論其常。當升散開提者。且未可下奪。論其亟當下奪者。倘牽製於外。反昧膿成則死之大戒。安得不審所輕重哉。