卷二 陽明篇

（陽明主裡，外候肌肉，內候胃中，）

何謂陽明經症？曰：身熱目痛，鼻乾不得眠，反惡熱是也，有未罷太陽已罷太陽之辨。

若兼見頭痛惡寒，是太陽症未罷，自汗脈緩，宜桂枝湯，項背強KT KT ，桂枝加葛根湯主之。無汗脈浮，宜麻黃湯，項背強几几，葛根湯主之。若無頭痛惡寒，但見壯熱口渴，是已罷太陽，為陽明經之本症，宜白虎湯主之。

何謂陽明腑症？曰：潮熱譫語，手足腋下 然汗出，腹滿大便硬，是也，有太陽陽明少陽陽明正陽陽明之辨。本太陽病，治之失法，亡其津液，致太陽之熱，乘胃燥而轉屬陽明，其症小便數，大便硬，傷寒論謂之脾約，宜麻仁丸，以上言太陽陽明之症也。

本少陽病，治之失法，亡其津液，致少陽之邪，乘胃燥而轉屬陽明，為大便結燥，傷寒論謂為大便難，以蜜煎膽汁導之，以上言少陽陽明之症也。

病患陽氣素盛，或有宿食外邪傳入，遂歸於胃腑，傷寒論謂為胃家實，宜以三承氣湯下之，以上言正陽陽明之症也。

陽明在經，未離太陽，宜汗之，既離太陽，宜清之，在腑，審其輕重，宜下之，若在經絡之界，汗之不可，清之不可，下之不可，宜用吐法，柯韻伯云，除胃實症，其餘如虛熱咽乾，口乾口苦，舌苔，腹滿煩燥，不得臥，消渴而小便不利，凡在胃之外者，悉是陽明表症，仲景製汗劑，是開太陽表邪之出路，製吐劑，是引陽明表邪之出路，使心腹之濁邪，上出於口，一吐則心腹得舒，表裡之煩熱悉除矣，煩熱既除，則胃外清，自不致胃中之實，所以為陽明解表之聖劑。

內經云：陽明之上，燥氣治之，所謂本也，本之下，中之見也，見之下，氣之標也，又曰：陽明不從標本，從乎中見，從中見者，以中氣從化也。又曰：陽明為闔，又熱病論曰，二日陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻，絡於目，故身熱目痛，而鼻乾不得臥也，傷寒多發熱，而此獨身熱者，蓋陽明主肌肉，身熱尤甚也，邪熱在胃則煩，故不得舒臥也。

傷寒論云：問曰，病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。本太陽病不解，太陽之標熱，合陽明之燥熱，以致脾之津液，為其所灼而窮約，正陽陽明者，胃家實是也，燥為陽明之本氣，燥氣太過，無中見濕土之化而實，少陽陽明者，發汗利小便，胃中燥，煩而實，大便難是也，少陽之上，相火治之，少陽病誤發汗，誤利小便，則津液竭，而相火熾盛，胃中燥實，而大便難矣。

陽明之為病，胃家實也，言陽明病雖有三者之分，而其為胃家實則一也，此節為陽明病之提綱。沈堯封云，胃家實言以手按胃中實硬也，柯韻伯云，不大便利便，是胃家實，尤在涇云，凡傷寒腹滿，便閉，潮熱，轉失氣，手足 汗出等証，皆是胃家實，三說不同，均存之以互參。

問曰，陽明外証雲何？答曰：身熱，肌肉蒸蒸然熱達於外，與太陽表熱不同，汗自出，熱氣內盛。然汗溢於外，與太陽之自汗不同，不惡寒，外寒已解，反惡熱，裡熱已盛也，沈堯封云，此節合上一節，為陽明証一內一外之提綱，只因有胃家實之病根，即現熱盛汗出之病証，不惡寒反惡熱之病情，必內外俱備，方是陽明之的証。

陽明本燥而標陽，若不得中見太陰之濕化，其燥氣陽熱太盛，則為胃家實之病，故仲景以胃家實為此証提綱，雖有太陽陽明正陽陽明少陽陽明之分，而其為胃家實則一也，且更合之外証，自熱汗自出，不惡寒反惡熱，便知胃家實証，有諸中而見諸外，愈可定其為真陽明也，其証雖有在表宜從汗解者，須知汗出多，脈微，宜桂枝湯，無汗而喘，脈浮，宜麻黃湯，二者俱太陽証而屬之陽明者，以其不頭痛項強故也，若惡寒已罷，二方必不可用，且陽明提綱，重在裡証，所以論中以此條別作一章也。至於陽明本証，有自受証，有轉屬証，有邪盛証，有正虛証，有能食不能食証，有寒冷燥熱証，有從樞從開証，有名同而實異，源一而流分証，治之者不得其緒，如治絲而棼之也。

何謂自受？起於陽明本經自為之病，其外証身熱汗自出，不惡寒反惡熱，為陽明病自內達外之表証，其有得之一日，不待解散，而二日惡寒自罷，即自汗出而發熱，為風寒入於陽明本經之表証，此陽明自受之大略也。

何調轉屬，凡太陽病，過汗亡其津液，致胃中乾燥而轉屬者固多，亦有本太陽病，初得時發汗不徹，太陽標熱之氣，不能隨汗而泄，即與陽明燥氣，混為一家而轉屬者，亦有發熱無汗，嘔不能食，其時即伏胃不和之病機，不因發汗，而自 然汗出為轉屬者，更有誤下而轉屬者，此陽明病轉屬之大略也。

何以謂正虛？本篇第十六節云：陽明病，不能食，胃中虛冷，攻其熱必噦，言胃腑之虛也。

第十七節云：脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷癉，雖下之，腹滿如故，此言經脈之虛也。

第十八節云：無汗，身如蟲行皮中狀者，虛故也，此言皮腠之虛也，論雖無方，大抵不外溫補之法。

第二十六節云：傷寒嘔多，雖有陽明証，不可攻之，以嘔則胃氣虛，雖有陽明實熱之証，不可誤攻而致死，此言胃氣虛不可下也。

第二十七節云：心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，論止言心下，而不及腹，止言硬滿。而不兼痛，且心下為陽明之膈，膈實者腹必虛，腹中之虛氣閉於陽明之部，若誤攻之，則穀氣盡而下利死矣，此言真虛假實者不可下也，第十八節云：面合赤色，不可攻之，攻之必發熱色黃，小便不利，以陽明之脈，上循於面，不知熏解之法而誤攻之，則變為發熱色黃，小便不利等症，此言外實內虛不可下也，須知陽明証，雖以胃家實為提綱，惟不得中見太陰之濕化，陽明愈實，而中見愈虛，前此注家，不知從此發揮，以致患陽明証者，以白虎承氣枉死幾千萬人也。

何謂邪實？論中陽明腑証，皆熱邪為病，然熱邪散漫於內外，大渴大汗，宜用白虎逐熱而生液，熱邪結聚於腸胃，潮熱譫語，宜用承氣逐熱而蕩實，二方均為陽明腑病而設，誤用之，便致殺人。

第四十一節。三陽合病，末一句云，若自汗出者，主用白虎湯，可以得其大要，而三承氣湯各有所主，陽明証不吐不下，雖胃氣不虛，而胃絡上通於心，可因其心煩一証，而知其胃氣不和，可與調胃承氣湯，二十九節已有明文也，至於大承氣証，於其脈遲，則知其陽邪盡入於裡陰，又於其汗出不惡寒，身重，短氣，腹滿而喘，五者之中，更取出裡証最確者？曰：不惡寒而潮熱，言熱邪盡入於胃，必變身熱為潮熱也，且於裡証中，而知其大便硬之最確者？曰：手足 然而汗出，言胃主四肢，若大便已硬者，必通身熱蒸之汗，自斂而變為手足 然之汗，方為大承氣之的証，否則不過燥屎不行，只為小承氣証耳，然而小承氣亦不可以輕用也，不大便六七日，欲知其有燥屎與否，少與小承氣湯試之，湯入腹中而轉失氣者，可再用之，若不轉失氣者，此為胃氣之虛，初硬後溏，必致不能食而脹滿，不能飲而作噦矣。

論中二十九節，三十節，三十一節，當潛心體玩，至於譫語，諸家皆謂邪實。

然論中三十二節，有實則譫語虛則鄭聲之分。本節直視為精氣已奪，喘滿為脾肺不交，下利為脾腎不固，此皆譫語虛脫之死候，其餘自三十三節至四十三節，實邪固多，而亦不可概認為實邪之為病也，張隱庵云，凡譫語乃心主神氣內虛，言主於心，非關於胃，胃燥譫語而用承氣，乃胃絡不能上通於心，胃氣清而脈絡能通之義，仲景示以法，不可泥於法也。何謂能食不能食？若中風則能食，以風能鼓動陽明之氣也，若中寒則不能食，以寒能拒閉陽明之氣也，中寒之旨，詳於第十九節。中風之旨，詳於第二十節。意以寒為陰邪而下行，故無汗而小便利，風為陽邪而上行，故不惡寒而頭眩，寒則嘔不能食，風則能食，寒則頭痛，風則咽痛，此陽明有風寒之別也。何謂寒冷燥熱之分？本篇第四十四節云：脈浮而遲，虛寒之脈也，其云表熱者，陽明戊土，不能下合少陰癸水，而獨主乎外也，其云裡寒者，少陰癸水，不能上合陽明戊土，而獨主乎內也，其云下利清穀者。戊癸不合，而下焦生陽不升也，以四逆湯為主治。

第四十五節云：胃中虛冷者，言中焦土氣虛冷也，其雲不能食者，中焦虛冷，夫其消谷之用也，其云飲水則噦者，兩寒相得而為噦也，論中未出方，而理中湯堪為主治，推之第六十節云：食穀欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。與此節亦互相發明也。

第四十六節云：脈浮發熱者，陽明燥熱在於經脈也，其云口乾鼻燥者，熱循經脈而乘於上焦也，其云能食則衄者，熱在經脈，不傷中焦之胃氣，此証正於能食，而得熱在經脈之確証，經脈熱甚，得衄則熱有出路而解矣，推之第六十節，食穀欲嘔，後半節云：得湯反劇者，屬上焦也，上焦主火熱而言，與此節亦互相發明也。何謂從樞從開？內經云：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞，三經者，不得相失也，使陽明而終於闔則死矣。然則何法以致其開，一則從少陽之樞以轉之。

四十七節云：下之後，外熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出者，是陽明闔，其氣不交於上下也，以梔子豉湯主之。

四十八節云：發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，是陽明闔，其氣不涉於大小二便，止逆於胸脅之間，以小柴胡湯主之。且小柴胡湯時醫止知為少陽之方，而不知為陽明之要方也。

四十九節云：陽明病，脅下硬滿，言不得少陽之樞，則下焦不通而為不大便，中焦不治，胃氣不和而為嘔，上焦不和，火鬱於上，其舌上現有白苔，可與 小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身 然汗出而解，所以從樞以轉之者此也，一則從太陽之開以出之。

五十節，陽明中風，脈弦浮大而短氣，共九十三字。解詳淺注，病過十日，又當三陰受邪，若脈續浮者，知其不涉於陰，仍欲從少陽之樞而出，若脈但浮而別無餘症者，是病機欲從太陽之開，可與麻黃湯以助之，若不尿，腹滿加噦者，是不從少陽之樞，太陽之開，逆於三陰，為不治之証，所謂從開以出者此也。

何謂名同而實異？內經云：人之傷於寒也，則為熱病，二日陽明受之，其脈挾鼻，絡於目，所云身熱目痛。鼻乾不得眠，是止就陽明經病之一端而言，仲景以胃家實提綱，是該內外証治之全法而立論也，後人妄用升麻葛根湯，反發陽明之汗，上而鼻衄，下而便難，是引賊破家矣，此所謂名同而實則異也。何謂源一而流分？陽明原主氣，而蓄血証則主血，陽明原主燥，而發黃証則合溫。

五十五節云：陽明証。其人喜忘，必有蓄血，屎雖硬，大便反易，其色必黑，抵當湯主之。

七十五節云：病患無表裡証，發熱七八 日，雖脈浮數者，可下之，言病在陽明之絡，絡則無涉於表裡也，發熱而不惡寒，下之所以泄其熱也，假令已下，脈浮已解，而數不解，知其熱不在氣而在血，不在陽明之經而在陽明之絡，論名合熱，其合有二．一合於中，則為消谷善飢，至六七日不大便，其血必瘀於中，宜抵當湯以攻之，一合於下，則為下利不止，必協熱而便膿血，雖未出方，大抵溫劑不外桃花湯，寒劑不外白頭翁湯之類，同一陽明証，而又有發黃者。

第二十一節云：陽明病，無汗小便不利，心中懊憹者，身必發黃。

二十二節云：陽明病被火，額上微汗出，小便不利者，必發黃，此言濕熱郁於中土也。

七十六節云：傷寒發汗已，身目為黃，為寒濕在裡，意者濕熱之黃可下，而寒濕之黃不可下，雖未出方，大抵五苓散加茵陳蒿為近是。

七十七節云：傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。此言濕熱郁於裡而為黃，以大黃合茵陳蒿導之從小便出也。

七十八節云：傷寒身黃發熱者，梔子柏皮湯主之。言濕熱已發於外，全無裡証。取柏皮以走皮，以三味色黃以治黃也。

七十九節云：傷寒瘀熱在裡，身必發黃，麻黃連翹赤小豆湯主之，此言傷寒表証未解，而濕熱瘀於裡而形於外，藉麻黃以取微汗也，此所謂源一而流則分也。至於治法，闔者恐其終闔，實者慮其大實，故以三承氣湯之重劑為主，麻仁尤為潤下之輕劑也，蜜煎導為外取之尤輕者也，其調胃承氣湯，方中芒硝，上承火氣，大黃下通地道，不用朴實之破泄，而用甘草之和中，所以名為調胃也，其小承氣湯，專取通其燥屎，故不用芒硝之上承火氣，配不炙之枳朴，而疏達壅滯，多與為攻，少與為和，故名之曰小也，若夫大承氣湯，乃大無不該，主承通體之火熱而下行。

凡血氣瘀滯，聚邪宿食，無不一掃而淨，為下劑之最重者，用之得法，可以起死回生，倘若一誤，則邪去而正亦亡矣，所以二十一節言欲與大承氣湯，先少與小承氣湯，若轉失氣為有燥屎，方以大承氣湯攻之，與三十六節言欲與大承氣湯，即以小承氣湯為試，其義相通，詳於淺注，若大便硬，忽見外便數少，以津液當還入胃中，不久自下，不必攻之，詳於二十五節，當細味之。

三十九節言汗出譫語，以燥屎在胃中，此為風也，過經乃可下之，下之若早，語言必亂，無非諄諄然不可輕下不可早下之意，陶節庵云，痞滿燥實堅五者全具，方可用之，此語雖曰未粹，亦堪為鹵莽者腦後下一金針也，然論中急下三條，卻不在痞滿燥實堅五証。

第七十節云：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡証，大便難，無裡証。故大便不硬，但覺其難，身微熱者，無表証，故身無大熱，而止微熱，此為實也，急下之，宜大承氣湯，此言悍熱之氣上走空竅也。

七十一節云：陽明病，發熱汗多者，急下之，止發熱汗出無燥渴硬實之証，而亦急下之者，病在悍氣無疑矣，宜大承氣湯，此言悍熱之氣內出，而迫其津液外亡也。

七十二節云：發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯，此言悍熱不上走於空竅，而下循於臍腹也，三者之外，雖無急下之明文，亦有不可姑緩者。

七十三節云：腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯，言在陽明無形之悍氣，從肓膜而聚有形之胸腹，又與陽明之本氣不同也，蓋此証初患，皆為病不甚重，病家醫家，往往不甚留意，若讀過薛立齋張景岳，及老村學先生多閱八家書者，為之主方，其死定矣，陽明篇此証甚為難治，其餘各症，皆可於本篇按法而施方治，自無難事，善讀者當自領之，不能以筆楮罄也。

門人問曰：時賢柯韻伯謂陽明表証，身熱自汗，不惡寒反惡熱，此因內熱外發，以梔子豉湯因勢吐之。後人認不出陽明表証，既不敢用麻桂，又不知用梔豉，必待熱深熱極，始以白虎承氣投之，是不知仲景治陽明之初法，遂廢仲景之吐法，立說甚超，夫子以為何如？曰：梔子豉湯，治心煩胸中懊憹不眠等証，堪為陽明証初患未實者之要藥，善用之，自有左宜右有之妙，但雲因勢吐之，是因前人之誤，反失梔子豉湯立方之本旨，且以瓜蒂散之湧吐，亦移入陽明篇中，更失之遠矣，其自撰出上越中清下奪為治陽明三大法，試問陽明篇何嘗有湧吐之條乎，門人又問曰，發汗利小便為陽明之大禁，然乎否乎？曰：此為正論，但不可泥矣！

五十二節五十三節，麻黃桂枝二湯，已有明文，且五十八節，桂枝湯與大承氣湯，為一表一裡之對峙，以脈實宜下，脈浮虛宜汗。

六十二節，病患不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法救之，渴者宜五苓散，意者十日無所苦，承氣湯既不可用，飲水亦不至數升，白虎加人參湯又非所宜，惟以五苓散助脾氣以轉輸。多飲暖水以出汗，則內外俱松矣，讀此可知禁汗為正治之法，而發汗原為除熱以存津液起見，亦為權宜之法也。

四十三節云：若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。意者利水之中寓以育陰。不失陽明之治法，而後半節又云，陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也，讀此，可知利水原為清火以存津液起見，是為權宜之妙用，若汗出不多者可與，汗出多者不可與，以汗之與溺，同出而異歸，權宜中仍以正治之法為重也，