咽喉虛實總辨
書云：咽喉十八症，皆屬於火，此言其大略也。然火有虛實之分，証有寒熱之別，尤有內因、外因之殊，及看舌胎蒼老嬌嫩之辨，臨証審明，複切脈之虛實，有力，無力脈與症合，然後立方施治，未可概執為風熱實症也。今時之人，本質腎陰不足居多，而喉症屬實者少。或虛中兼實，實中兼虛，或下焦陰火發為咽痛口瘡者，亦複不少。然六氣之中，感發喉患，不獨風寒與火，而暑濕燥亦然。唯暑濕成咽痛者特稀，每感燥而發者多，蓋因腎水不足故也。若臨証不辨明，一見發熱，便施表散，凡屬風者，雖得其宜，或由寒者，則非辛溫不可。其屬火者，固宜清降，亦當辨其虛實與郁，唯實火宜清降，虛火則當壯水，郁火則宜升發，至濕與燥，又豈可表散耶！在他症虛實或難辨，而喉症最最易明，可一望而虛實立判，蓋有形可據，有色可參，有舌胎可辨。且痰涎有清濁之分，必須臨証者，潛心參究，乃得其竅。至於機巧權變，雖存乎其人，亦要從方脈中理會得來，庶無貽誤耳。
各証分辨
一家傳喉科，雖有三十六証之名，而治法不外紫地湯一方，何也？緣三十六症，皆由風熱壅塞於上焦，觸感而發，驟起疼痛，形症各別，所屬則同，故以一方統治之。如果系風熱實症，依法療之，無不應手而愈。若屬虛症，及感燥而致者，必不見效。倘執呆方，定多貽誤也。
一實症起，初發熱惡寒，頭疼，喉內紅腫有形，而痛不能飲水，痰涎多稠，按脈浮數有力，舌色蒼老堅斂而黃，咽間閉塞，大小便或亦閉結，乃極重之症。可用風路針針少商、少沖、合谷及風池、囟會數處，其餘諸穴，不可妄針。原用針者，急瀉其內蘊之熱，即發汗之義，故不宜多針。其次用辛烏散，取吐痰涎，使蘊熱之邪從涎而出，吹回生丹以散其熱結之痺，服紫地湯宣通肺胃風熱之壅實。若大便閉者，加玄明粉降火祛熱，消痰涎，去臟腑宿滯，皆從大便而出。汗吐下三法合治，乃分三路以瀉之，蓋因咽喉為關要，失治則閉。又恐風熱毒邪內攻，緩則不及。凡實症必須依法而治之，如屬虛証，則斷乎不可。
一初起似瘧，怯寒發熱者，乃喉患之本象也，並非外感風寒，切勿妄用羌獨活、秦艽、蘇葉、桂枝等味，蓋喉患本發於臟腑，非太陽膀胱表症也。若謂開首必須表散，以為層次治法，此依稀影響之醫從事俗見，究無根柢之學，殊不知火被升散而愈熾熱，得辛溫更致陽盛則閉，必輕則致重，重則致危，莫可挽救。且《沈氏尊生集》亦言，喉症最忌發表。無論初起惡寒發熱與否，只須辛涼而散兼養陰以製之，不必祛熱而熱自除，喉患亦漸松減。乃閱歷已久，驗效且多，故敢語此。
一初發熱不惡寒，咽間微痛，或紅腫而色淡，或腫處皮色帶亮，或腫而色赤不潤，痰涎清薄且少，皆屬虛候，及下焦陰火，或由感燥而發，乃本於水虧，不能製火故也。經云︰驟起非火，緩起非寒而實熱虛寒務須審，確有似實而非實者，必須証之以脈。惟浮數有力者，方為實症。若細數無力，或右部大於左，更屬虛症矣。而紫地湯、辛烏散，皆不可用，即回生丹，亦不宜吹。只用青雪丹治以辛涼而散，兼采養陰法，自更獲效矣。
一辛烏散。惟實症之必需其取痰涎最速，能提拔風熱外出，即《內經》高者因而越之之義，一兼虛候，切勿用之，反傷津液而症反加重，猶如傷寒治法，須存津液為要。辛烏散乃劫奪救急之法，果系實症，立刻取痰涎，開關利喉，故應效最快，惟虛証乃屬內因焉，可耗及津液，是以不宜用。且近來遇用辛烏散之症實少，百中不過二三，大與曩昔有異，豈可執諸呆方而不知權變乎！
一是症不得以痰涎多寡論虛實。有虛候而涎多者，亦有實症而涎多者，有實症涎少者，亦有虛候涎少者。但看涎之稠濁與清薄之別，凡臨症於吹藥時，可審其虛實。如果實症，其涎流出必稠濁而長，不斷其氣穢。若屬虛症，其涎吐出清薄而短。又有吹藥後而無涎者，此津液為火所灼。更有感燥氣而致喉患者，痰涎愈少，而治法尤須養陰為要。若執定風熱閉塞，妄用升散解毒，則大謬矣。
一喉患大小便閉結，最為重候，必須審明虛實，不可妄用攻下。有因表散過劑傷及津液，以致大便艱者；有風熱壅閉於上而不大便者；有值燥金之令，傷於燥而不便者；惟是實症可下。若初起或大便閉結，亦不宜即下，須過二三日，看病患形色與夫喉間松減，而大便仍未解，可用玄明粉下之，導熱毒下行，即釜底抽薪之法也。本科只用玄明粉而不用大黃者，因其性峻烈威猛，恐傷真氣，惟玄明粉味辛微甘，能降心火，祛胃熱，消痰涎，去胸膈臟腑宿滯，且消癰腫。若兼虛症者，即不宜用，必須潤下法，或於養陰中加火麻仁及芝麻之類。經云︰陰血下潤則便通。又云︰腎主二便，腎開竅於二陰，須知重用，大熟地而便自解。
一針刀更不可妄用其所用者，原因叉喉鎖喉閉塞而施乃救急之法，並非諸喉症必需之具。至於針法，又須平日將《針灸大成》考究及參玩銅人圖，熟悉穴道，領會補瀉之法，方可以言針。可笑近來治喉諸輩，動輒用針，罔顧病患痛楚，其實可針之穴只少商、少沖、合谷、風池及囟會數處，其餘諸穴，切不可妄針。尤有火窩坑一穴與啞門相連，更不可妄針，一經失手誤針，必立變音啞，為終身之患。至於用刀之處，亦因不得已而施及焉，尤宜慎用為要。如雙單蛾、重舌、木舌、嗆食風可用刀，略破其皮，使出血以瀉其勢之腫盛者。若初起亦不宜輕用，其坐舌蓮花症卻少，間或有之，亦不必用。猶有喉瘤一症，屬七情抑郁及肝腎不足者，每患此，乃內因之症，更不可用刀。倘誤犯之，致害不淺。
一牙齦腫疼及牙癰之類，皆不宜刀破。若妄用之，反致延爛，或成牙漏骨槽之虞。雖古人謂喉痺不刺血，喉風不倒痰，喉癰不放膿，乳蛾不針烙，皆非其治也。以及《內經》血實宜決之語，皆指症實而勢腫盛者而施之也，並非教人一遇喉患，不分虛實，即動手以刀切之，是誠何心哉！
一咽口症。近來患單者多而患雙者少，但單者重而雙者輕，且實症少而屬虛者多。是症初起，微腫於會厭之旁，一二日猶能吞飲，至三四日必腫滿不能飲水。凡患左者必腫至右，然後漸消，方能進飲。患右者必腫至左，情勢雖重，卻無大礙，七日必松減而愈，是以單咽口之重者，在此腫也。而雙咽口反輕者，因其腫分於左右而會厭之下有空縫可以入飲，不過三五日即愈。至於治法，總不宜用刀。屬實症者，照本科方療之。若兼虛者，必須養陰中加辛涼而散治之為妙，並以赤麟散和青雪丹吹之，自然獲效。若咽口腫至上 ，情勢極重者，可用刀於近上 邊，略為點破，使其血出，以瀉其勢。但不可切深，倘深切之，其腫雖平而刀痕反爛開，須用珍珠散及萬一丹始能收斂。與其用刀非宜，不若勿用為妙，且愈後無刀痕之傷，而病時亦少痛苦，豈不快哉！乃有以恃刀為能事者，毋論症之虛實，一遇喉腫，或雙單蛾、咽口喉瘤、牙癰、齦腫、舌腫等症，即以刀用力切之，血流盈地，今日未平，次日又切之，執定《內經》血實宜決之旨，自信不移，孟浪施治，及至連切五六次而不愈，有因此而成牙漏者，有因刀痕延爛經年久不瘥者，甚有因刀誤而致殞命者矣。然用刀之治，未嘗不愈數人，但是少耳。每有為刀傷而病患畏懼不複來，另往他醫求診者，並非用刀之妙而愈也，何其不知悔悟如是耶！
一唇瘡、口糜、舌瘡，為最易治之症，近來竟遭此夭柱者不少，蓋因誤治而致也。凡舌瘡諸症，必須分辨寒熱虛實，未可專執為胃熱心火。若妄任清涼，或導赤散及瀉心等法，其初白瘡必反轉為紅，漸有延蔓之勢，醫者不察，猶謂清之未透，複進寒涼而遏之，遂至水極似火，舌紫唇赤或燥裂而瘡蔓滿舌，及延爛至咽喉如白腐，以致音啞，打嗆氣喘，變為敗症而不救，是誰之過歟？凡小兒口瘡，有脾虛不能統涎，以致口涎流多，及嘴角濕爛而患者，有脾陰不足，過食甜味而致者；有由病後發熱不退而生舌瘡者；有屬上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火而致者；有因麻痘後服清涼解毒藥過多，致生舌瘡者，雖曰口瘡一症，而所因不同，故當審辨明，豈可以舌屬心，遂指定心火，而執治乎！且有傷燥而發口瘡者，更須審辨明確，毋論發熱與否，切忌表散，寒涼之劑一經妄投，立變音啞而不救，尤須養陰清潤為主，其熱卻不療而退，燥氣就平瘡亦自除矣。
一舌底青筋上生瘡，如半粒白飯，此症惟小兒最多，或由瘧後而生者，有久病後內熱不退而致者，有因積滯泄瀉之後而患者，有病假熱誤服清涼而生此瘡者，統是症各因諸醫不識治者甚多，每為認作心熱誤治者，亦複不少。蓋因舌底筋紋即名舌本故也，雖曰屬心，其責在脾。經云︰五臟皆系於舌，不獨心也。舌瘡則每由脾虛而致焉。有發熱，與不發熱有早晨不熱而午後熱者，有頭維潮熱及手足心熱者，總不宜疏散及清熱之藥，尤忌寒涼攻下，但治法專主理脾，切勿認作為火，若妄用芩、連、連翹、木通、燈心、犀角、山梔之類，其白瘡反轉紅色，即延爛漸大，甚至舌尖與舌傍亦發瘡，連及下唇口角皆有矣。猶複認為火盛，益進寒涼，或另遇他醫，亦複如是，不至危殆不休，深可嘆也！其尤可恨者，既不審病源，不知治法，猶悍然誹謗理脾之非，何其冥頑之極，殘忍之深，一至於此耶！是皆未究醫道之原本不學無術耳。按︰是症俗名對心瘡，以起初色白而論，即知屬虛無疑，顯然非實火也。雖經云︰諸痛瘡癢皆屬於火，是概乎言之，非指舌瘡之謂也。平日不於薛氏《口齒類要》集中，詳究原理，及參考各家方論，徒從事於時俗之所，尚恃為專科，可以惑人賺利，吁！是乃仁術也，執是業者，安可偏執而不博約乎？
凡是瘡潮熱未退者，六君加歸芍麥門冬主之。若兼便泄者，七味白朮散主之。或病後脾虛者，四君加歸芍。
寒熱往來者，補中益氣主之。若瘧後兼腹膨者，異功散加歸芍主之。或咳嗽無痰間有內熱者，金水六君煎主之。若中焦虛寒，手指尖冷，面色青白者，理中湯主之。凡下焦陰火，或因寒涼過甚，而唇舌反現紫赤色渴不喜飲，以及感燥氣而致者，必須養陰清潤，非重用熟地黃不效。方法見白腐論中。吹藥用口疳散，或聖功丹，若神功丹亦可。若屬上焦實熱，舌胎焦黃，口渴，宜導赤散加麥門冬、丹皮、貝母、黑山梔之類，吹藥則用青雪丹，或聖功丹。舌瘡雖曰小疾，亦須証之以脈。若症與脈合，治得其宜，則易愈，斷無症實而脈虛之理，蓋是疾脈虛者，症亦虛，脈實者，症亦實，乃最易明曉之處，非比傷寒雜症之難辨也。
一舌瘡最忌栗蒲刺殼煎洗，其性苦寒而味澀，未用此者，猶易治。倘誤用洗過其瘡，即反延蔓，一時難斂，誠不易療，尤忌以青苔煎洗。苔本陰濕而生性大寒涼兼有小毒，若誤用致害不淺。惟桑樹汁取以塗敷口瘡甚妙，其性味甘和，塗之不見辣痛，且並治口糜等症。
一舌疳及舌傍兩邊腫疼，或舌底生爛宕瘡，中間黃白周遭一線紅者，皆不易治。而諸醫亦不識，治無不認為心火，每用瀉心導赤，如不應，便投犀角、黃連、黃柏、知母之類，愈涼而愈遏，以致舌爛彌漫，或高腫而不能消，經年累月，變為敗症者比比，良可悲夫。蓋是症由於七情憂郁，肝木不舒，思慮煩悶而致者多。經云︰肝脈系舌傍，五臟皆系於舌，非專屬心也，故從肝治，乃得其旨。凡起初未服清涼者，猶易療。一經寒涼雜進，便難施治。若論延醫之法，起初則以黑逍遙散加丹皮，其次歸芍地黃湯。其憂思郁久者，黑歸脾湯去遠志加丹皮，或因肝血不足而火旺者，滋腎生肝飲；木郁不條達者，滋腎疏肝飲，或逍遙散更妙。清涼降火，日久不愈，即成牙癰，轉為骨槽風等候。及至延爛穿腮，誠難治者，恆多也。惟是虛實之辨，升清之法，須遵薛氏。若成骨槽風者，則依《証治全生集》法為宜。
一 腮，初則宜散宜清，久則宜補，當於《外科大成》及參薛氏書與《証治準繩》詳究治之。其外宜用雷豉、紅豆研細末，以雞蛋清調敷之。
一口內與舌，或因飲食嚼起小泡，不必以針挑破，只用兩手齊縮，入衣內將褲帶打一疙瘩，任其垂下，自然立消。必須心靜下降，其效更速，誠奇事也。此乃理之所無而事之竟有者，曾經屢驗。若性躁不寧者，則少效。如眼患偷針，以針穿紅線刺於衣角，則其患速愈，與此同一理也。
一走馬牙疳須辨其寒熱虛實，未可執定為陽明實火。凡小兒麻痘後，患此者多，每因寒涼之劑誤服過分而成者亦不少。又有因牙床腫痛，妄投清涼，變為牙疳腐爛涎流更劇，以致破唇穿腮而難治者，更屬非鮮有，因嗜食辛辣炙 之味，或服溫熱峻烈丸散者，亦足致此。
小兒麻痘時，未服寒涼而後患牙疳者輕，則東垣清胃散為妙。若齦腐黑焦，氣息穢濁，確系實火者，可用蘆薈消疳飲，火盛者加石膏、川黃連照本科治法或能獲效。倘麻痘中清涼已甚，複因俗見痘後必要清涼解毒，於是愈涼而愈遏，以致水極似火，而牙疳之患作矣。醫者猶謂毒未解盡，更進寒涼，甚至破唇穿腮，變為焦黑，延爛及面，與鼻形惡不堪，慘情己極，此醫之罪也。
凡牙疳為寒涼過度而齒落，未經穿腮者，須用馮氏全真一氣主之。譬如陰濕霾晦之處。須得太陽照臨，始能乾燥，此一定之理也。奈今時醫家誰能得此三味，亦斷不能作此治法，是故流毒日深，何異投井下石，牢不可破！因此夭枉者，不可勝數已。若牙疳初起，血出色淡，牙床不紅紫而腐，不發熱者，此虛候也。苦寒之品，毫不可犯，即用玉女煎治之，但石膏不可用重。如下焦陰火發為牙疳者，六味加麥冬、知母，或玉女煎去石膏加丹皮、石斛。吹藥用口疳散、神功丹或聖功丹皆可，惟穿唇破腮者，只用赤霜散妙。又有病後牙疳，當理脾者，四君加歸芍主之。
一近來人之氣稟體質與曩昔迥乎相殊，即牙疳一症，有明屬實火，而依古法用消疳飲及芩連羚羊角之類，每多不效。若不知權變，定致誤事，然亦須証之以脈，如兩脈遲滯，無數大之象則寒涼便不宜投，惟玉女煎甚妙。
一喉瘤與雙蛾相似，蛾形圓生於咽門之左右，而喉瘤形稍長如肉豆蔻樣，生於關內之兩傍，其色淡而有紅絲相裹，初起疼痛不發熱者，多由肺腎陰虛，熱郁於肺，因多語損氣，或怒中高喊，或誦讀太急，或多飲燒醇及恣食炙 之味，或七情抑郁，或酒後當風喊叫，患因各別，而証偏屬虛，切不可妄施表散，更勿用刀傷破。治法初發熱者，可微疏解之，繼用益氣清金湯除黃芩、山梔、竹葉加生地；若質虛無熱者，照前方減法加大熟地三錢。其因憂郁而致者，或用歸脾加山梔、丹皮或用六味加麥冬、貝母吹藥，則用消瘤碧玉散或青雪丹。是症最難除根，微感六氣便發，發不易平，卻無礙於事，近來質虛者，每患是焉。或有年久腫硬難消，惟以真番 和碧玉散每日頻點腫處可消其半。倘治之不善，恐延爛難斂也。方載《醫宗金鑒》第六十六卷外科心法口舌部。
一青腿牙疳症，患者甚少，惟邊瘴之。地有之治法亦載於《金鑒》第七十卷外科心法。
一舌底兩傍腫如豆大，色黃，初軟，漸次轉硬，或一邊長如條形，微痛，且有妨飲食言語，論証非舌癰、舌疳、舌瘤，亦非痰包諸候第，是症知治者更少，每執心火，率主清降，或投寒涼，用瀉心導赤以及牛黃、犀角、紫雪丹之類，愈遏而腫愈甚，倍難轉動，淹纏日久，因清涼之劑頻多，徒使血氣虧，損脾胃頹敗，而終不獲驗，尤忌用刀。若謂血實宜決之，希圖僥幸必反成延爛，連及舌本，誠難療救矣。此皆由不識本源，罔察虛實，拘泥於心火為患之誤也。經云︰厥陰脈絡於舌本，手足少陰之脈，皆系於舌，舌病殊不盡屬於心，於此經文可見，亟宜詳審，於平時以免臨症之茫然無措也。按︰是症責在肝腎，或由七情抑郁，或嗜炙 之味，或由過飲醇酒，雖似火之有餘，實因水之不足故也。有初起舌底暴腫，而外邊結喉之旁亦腫如痰核，漸次轉硬亦痛，或腫大如覆杯，而色不紅，開首未服寒涼者，猶易治。若經妄投而腫處反成堅硬，便難療矣。然治法只須重用六味地黃湯，大劑煎服，初起不過五六劑即除，何難之有哉？