附注仲景兼感濕溫証治各條

太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痺。其候小便不利，大便反快，但當利其小便。

沈堯封曰︰傷寒既以頭痛、胃實等項分六經，即以汗字判風寒，渴字認燥熱，小便不利認濕氣，縱橫辨別，邪無遁形矣。學人當於此等處，著實留心。

濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃。

倪沖之曰︰此濕家為病之總綱也。前條濕在關節而疼，故曰痺。此則一身盡疼而表有熱，故成氏謂之在經。熏黃與橘子黃，同是濕熱；彼以熱勝者黃而明，此以濕勝者黃而晦，宜茵陳五苓散。王海藏以熏黃為陰黃，蓋既濕勝，則次傳寒中，小便自利者有之（王夢隱按︰此由治病者，但清其熱，不治其濕所致），宜朮附湯。

沈堯封曰︰丹溪云：如造麴然，濕熱郁久則發黃也。

王夢隱曰︰濕熱發黃，名曰黃癉，皆是暴病，故仲景以十八日為期。其餘所因甚多︰有谷疸，酒疸，女勞疸，黃膽，黃汗，及冷汗、便溏、氣虛之陰黃，身面浮腫、睛白能餐、勞倦之弱黃，神志不足、猝受恐嚇、膽氣外泄之驚黃，肝木橫肆、脾胃傷殘、土敗而黃色外越之痿黃；皆與暴病不同，不可概目為濕熱病。

濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被複向火。若下之早則噦，胸滿，小便不利；舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，則口燥煩也。

王夢隱曰︰胸中有寒之寒字，當作痰字解。胸中有痰，故舌上如苔。其津液為痰所阻，故口燥煩。而痰飲乃水之所凝結，故雖渴而不能飲也。

尤在涇曰︰寒濕在表，陽氣不得外通，而但上越，故頭汗背強，欲得被複向火也。是宜用溫藥以通陽，不可用攻藥以逐濕。乃反下之，則陽更被抑，而噦乃作矣。或上焦之陽不布而胸中滿，或下焦之陽不化而小便不利，隨所傷之上下而為病也。舌上如苔者，本非胃熱，而舌上津液燥聚如苔之狀，實非苔也。蓋下後陽氣陷於下，而寒濕聚於上，於是丹田有熱而渴欲得水，胸中有寒而複不能飲，則口舌燥煩而津液乃聚耳。

濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。

尤在涇曰︰濕病在表者宜汗，在裡者宜利小便。苟非濕熱蘊積成實，未可遽用下法。額汗出微喘，陽已離而上行；小便利，下利不止，陰複決而下走︰陰陽離決，故死。一作小便不利者死，謂陽上浮而陰不下濟也，亦通。

王夢隱曰︰張石頑雲，由此推之，雖額汗微喘，若大小便不利，則陰氣未脫而陽之根猶在也。雖大小便利，而無額汗微喘，則陽氣不越，陰之根猶在也。陰陽不至離決，尚可隨其虛實而救之。至於下利不止，雖無喘汗陽脫之候亦死。又小便反閉，而額上汗出者謂之關。經云︰關格不通，頭無汗者可活。有汗者死。

問曰︰風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。值天陰雨不止，醫雲此可發汗，汗之病不愈者，何也？答曰︰發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者。發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。

汪謝城云：古人即表汗，亦有節度如此；奈何今人動發其汗，且逼令其多耶？此與傷寒論桂枝湯後注，可以互參。

濕家病身疼痛，發熱，面黃而喘，頭暈鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。

章虛谷曰︰此所謂霧露清邪，中於上也。三陽經脈，上頭而行於身之表︰頭中寒濕，則表氣不宣，故身疼發熱。肺開竅於鼻，而行氣於皮毛；邪從鼻入，濕遏其陽而上蒸則面黃，氣閉則喘，氣壅則頭痛鼻塞而煩，皆肺氣窒塞，不得下降，故脈反大，與濕中於下而在陰之脈沉細者，迥不同也。肺通喉，胃通咽；邪在肺，不在胃；故腹無病而自能飲食。頭中寒濕故鼻塞，當用辛香苦泄之藥納鼻中，如近世之痧藥（王夢隱用古法瓜蒂散嗅鼻出黃水），使肺氣通達，其濕邪化水，從鼻中出則愈。

傷寒瘀熱在裡，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。

章虛谷曰︰表邪未解，濕熱內瘀則發黃。用麻黃解表，連軺、赤豆利肺氣以清濕熱。此以邪在經絡，故從表解之。

王夢隱曰︰夏月濕熱發黃，表有風寒者，采用本方，以香薷易麻黃輒效（楊素園曰︰香薷乃夏月之麻黃，換得恰當）。

傷寒身黃發熱者，梔子柏皮湯主之。

尤在涇曰︰此熱瘀而未實之証，熱瘀故身黃，熱未實，故發熱而腹不滿。梔子撤熱於上，柏皮清熱於下，而中未及實，故用甘草以和之。

沈堯封曰︰梔柏湯清熱利水，治濕熱之主方也。程扶生以麻黃小豆湯為主方，不知麻黃小豆乃發汗之方，惟外兼風寒者宜之，梔柏湯為利小便之方，乃治濕熱之正法。觀論中但當利其小便句，則此理自明矣。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰︰此熱結在裡之証也。黃如橘子色者，色黃而明，為熱黃也，若陰黃，則色黃而晦矣。熱結在裡，則小便不利而腹滿，故宜茵陳蒿湯，以下熱通瘀為主也。

陽明病，發熱汗出，為熱越不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃。茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰︰熱越，熱隨汗而外越也。熱越則邪不蓄而散，安能發黃？若但頭汗出，劑頸而還，則熱不外達；小便不利，則熱不下泄︰而又渴飲水漿，則熱之蓄於內者方熾，而濕之引於外者無已︰濕與熱合，瘀郁不解，則必蒸發為黃矣。茵陳蒿湯苦寒通泄，使病從小便出也。

陽明病，面合赤色，不可攻之；攻之必發熱色黃，小便不利也。

沈堯封曰︰此寒邪外束之濕溫証也，麻黃小豆湯是其主方。除卻惡寒，即是梔柏湯証。更加腹微滿，即是茵陳蒿証。

章虛谷曰︰面赤者，熱郁在經也，當以汗解。若攻之，傷其腑氣，則經熱反從內走，與水穀之氣郁蒸發黃，三焦閉塞，小便不利也。

陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。

章虛谷曰︰此條雖未誤下，而無汗小便不利，其邪熱閉結而無出路，與胃中水液郁蒸，則必發黃矣。

陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發黃。

 

喻嘉言曰︰濕停熱郁而誤火之，則熱邪愈熾，津液上奔，額有微汗，而周身之汗與小便，均不可得矣︰發黃之變，安能免乎。 <目錄>卷中 <篇名>辨正周禹載溫熱暑疫各條

凡病傷寒最重，溫熱尤烈，傷寒僅在一時，溫熱暑疫每發三季，為時既久，病者益多。苟不明其源，則流不得而清也；不辨其類，則治不得其當也。夫溫熱暑疫，皆熱証也。燎原之下，苟無清涼一滴，何以治之？人無今昔，性有異同。某也神酣往聖，志切琳琅，爰以一隙微明，靜中索照焉。夫上古聖人，首重色脈，以營之已變未變，定人生死，片言已畢。

詒按︰此指素問刺熱篇，太陽之脈色榮顴骨一節。

中古聖人，專論穀氣盛衰，定人生死，片言已畢。

詒按︰此指素問評熱病篇，熱不為汗衰一節。

仲景，叔季聖人也。既立方論，複出不盡之藏緯，以膀胱之傷與絕，定人生死，先後合符，了無剩義矣。

詒按︰此指傷寒論中，風溫為病一節，有小便不利，直視失溲也等語。

乃仲景於傷寒論中，溫熱之法，森森俱載，黃芩白虎等湯，是其治也。學人苟能引伸此義，便可變法無窮。乃不能細察其理，反執以為治傷寒之法；蓋思本湯既無外解之功，又無內奪之力，聖人定法，果何取乎。

詒按︰得此提醒，自應頑石點頭。

自晉以來，疑鬼疑蜮，沿陋無已。如崔行文之解溫，用白朮、烏頭、細辛、桔梗四味；更加附子，名老君神明散；更加螢火，名務成子螢火丸。熱藥相投，以火濟火，誰其辨諸。

詒按︰此必當時有寒疫流行，用此得效，因而相傳也。

如仲景書，謂太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病；而朱肱活人書，謂發熱惡寒，頭疼身痛為溫病，已顯背聖訓矣。其所立五方，如葳蕤湯、知母葛根湯、防己湯、栝蔞根湯、葛根龍膽湯，風火交熾，燔灼無休。複改聖散子仍用附子，蘇東坡在黃州時，亦稱其效；豈知朱肱已三易其方，用敗毒散而遠熱藥。然厥功難減厥罪。

詒按︰敗毒散，是通治三時感冒之方，仍非溫熱病藥也。

吳氏謂傷寒壞病，更遇溫熱為溫病。潔古老人，傷寒名家也；其子雲岐，以傷寒過經不解者為溫病，指叔和之文為仲景之言。趙嗣真謂仲景雲，重感異氣，變為溫病。汪機謂仲景雲，遇溫氣為溫病，遇溫熱為溫毒。

竟罔顧聖經之載於方策者，何嘗有此一語耶。

詒按︰諸家不明伏氣發溫之理，而以溫病為傷寒變証，故於溫熱源流，愈說愈遠。

巢氏病源遵崔文行解散法︰一日用摩膏火灸；二日用針解散；三日複汗之；四日用藜蘆丸、瓜蒂散吐之；五、六日解未了了者，複針之；七日熱已入胃，雞子湯下之。遂使龐安常自撰微言，一以和解為主，奉為靈寶，少移則蹶。巢龐二子，盲以引盲，貽誤何極。李思訓亦宗和解，王海臧稱其當宋全盛，明哲莫逾，擬非其倫矣。

詒按︰以上皆傷寒治法，後人遵之以治溫熱，貽誤不少。

丹溪長於溫熱，善用涼藥，溫熱遇之，自能解散。然非有真知灼見於其間也。東垣不善外感，長於內傷，乃從內經悟出冬溫、春溫二義，嘉言極口嘆頌，而用藥則未能絲絲入扣也。

詒按︰丹溪、東垣所論，不過一隙微明，於溫熱病之治法，仍未能從源頭悟澈也。

迨劉河間著傷寒直格，於熱病每多入理深談。然混在正傷寒中，在人眼光采擇，不免金屑雜於泥沙者歟。

詒按︰溫熱治法，自仲景以後，無一人得其門徑。至河間始有清泄邪熱之法，與仲景黃芩白虎之治，先後同符。惜其於疏邪化熱諸法，猶未能隨証變化，曲盡病情也。

至明季方中行著傷寒條辨，可謂直登仲景之堂，獨開生面。惜其論溫熱，亦分陰分陽，治兼寒熱，遂為嘉言所宗。

詒按︰喻嘉言尚論溫熱，有刻意求深之弊，詳論於後。

嗟乎﹗病名溫熱，自需寒涼。乃千百年來，盈庭聚訟，先後支吾，陽春寡和於漢庭， 篪迭奏於晉室；良由來派不清，複無體認。不然，豈諸公各是名家，乃甘悖聖矩如是耶。

詒按︰以上論溫熱病。

若夫夏月暑証，即金匱中濕 ，氣蒸之病也。潔古、東垣以動靜分陰陽︰動而得之為陽，用白虎，靜而得之為陰，用大順冷香諸劑。豈知夏月杲杲炎威，有陽無陰，動靜不甚相遠；惟多食冰果冷物，及恣意房幃，致傷太陰少陰者，熱藥可以暫用，豈得視溫熱之味為通行之藥乎。明計部張鳳逵著治暑全書，深明理蘊，精確不磨，雖有小疵，不掩大德，誠可振聾 於千古者也。

詒按︰以上論暑病。春時溫病，有伏氣暴感兩種之不同，夏月之熱病亦然。內經云︰凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。則暑病即伏氣發於夏月之病名也。仲景恐與夏月暴感之病相混，故於暴感者另立 病之名，以別於伏氣所發之暑病，亦既苦心而為分明矣。潔古輩徒以陰陽動靜 致辨，而於伏氣一層全未道及，舍本逐末，固無足論；張鳳逵暢論暑病︰獨開生面，而其所論，亦只就暑病之暴感者言之。誠以溫病中之伏氣暴感，治法迥殊；暑病則無論暴感伏氣，均可以白虎為主方，治法相同，則議論尤易混淆也。

至王叔和云：四時不正之氣，感則為疫。而大疫之沿門闔境，傳染相同者，多在兵荒之後，尸濁穢氣，充斥道路，人在氣交，感之而病，氣無所異，人病亦同。所以月令於孟春，掩骼埋 ，不敢或後者，聖王早慮及此耳，非徒澤及枯骨也。後世治疫之法，未有定見。如嘉言上焦如霧，升逐解毒；中焦如漚，疏逐解毒；下焦如瀆，決逐解毒。俟其營衛既通，乘勢追拔，勿使潛滋暗長於未盡之時。此固不易之論。然求其反複盡義，直窮變態者，舍吳又可之言，別無依傍也。

詒按︰以上論疫病。疫病有各種不同︰如素問所言，五運之氣偏勝，則郁伏而為五疫，此尋常之疫病也；其有兵荒之後，沿門闔戶，長幼相似，朝發夕死，醫藥不及，此非常之疫病也。又可所論，似屬尋常之疫病。

前人稱其所論，是五疫中之土疫，斯為切當。其所論病情治法，變化百出，有前人所未經道及，而與伏氣所發之溫熱病相合者甚多；故於下卷証治各條，每采取而論列之。想又可當日，於伏氣、疫氣兩証，未能分晰清楚，因誤指伏氣為疫病者，亦複不少︰故其書中論治，雖稱疫邪，而方治則每與伏氣相合也。 <目錄>卷中 <篇名>辨正蔣問齋醫略伏邪篇

詒按︰伏邪之名，從前未經道及。自蔣問齋著醫略十三篇，煌煌然著伏邪之名，而伏溫一病，始昭然大白於天下。惜乎其所撰伏邪篇，歷引內經、仲景之文，既詳且備；而羼入吳又可募原之論，謂伏邪即與溫疫同條共貫。殊不知溫疫之邪，從口鼻吸受，所受者濕穢之邪，藏於募原，則發為寒熱、痞悶、嘔惡等証。伏溫之邪，從經絡內襲，所襲者風寒之邪，伏於少陰，發為寒熱、身疼之候。病原見証，兩者截然不同。蔣氏不能細加審別，而伏邪論中，每每將募原之說牽涉攙混，致學人轉有多歧之惑。爰亟取蔣氏伏邪篇原文，為之逐條辨正，俾讀者豁目爽心，而於伏邪疫邪，不至更相牽混。詒非好與前人辨難也，亦以病機所在，出入生死之間，不容稍有假借耳。

伏邪者，冬寒伏於募原之間，化熱傷陰，表裡分傳，多為熱証。以始得病，溲即混濁，或黃或赤為據。

原注蘭亭曰︰小便乃州都氣化，邪在表，無關於裡，何至變色混濁；顯是邪伏於中，化熱傷陰之明驗也。

詒按︰暑穢之邪，從口鼻吸受者，由肺胃而伏於募原，至秋令涼氣外束，則發為伏暑。冬寒之邪，從皮毛襲入者，由太陽而伏於少陰，至春令溫氣外達，則為伏溫暑溫兩病。其病源見証，截然兩途。吳又可所論溫疫病源，都屬暑穢之邪。蔣氏乃謂冬寒伏於募原，是將溫暑兩邪，混為一病。其認題既誤，則立論自不能中的矣。

其見証，初起即溲赤而渾，神煩少寐，或洒洒振寒，蒸蒸發熱，或但熱不寒，或汗出熱不退，或潮熱往來，或寒熱如瘧，或頭疼身痛，或狂躁譫語，或渴或不渴，或反欲熱飲，或有汗或無汗，或汗不達下。

詒按︰伏寒化熱，由少陰而發，每有骨節煩疼，腰脊強痛之証，以腎主骨髓，腰脊又為太陽經所轄之地也。內熱上蒸，則頭作痛，慎勿誤認為表証，而強與發汗也。邪已化熱而反欲熱飲者，中有痰濁彌漫，得熱飲則開爽也。溫病得汗，而熱不達於下，甚或足冷不溫，此由正虛而氣不流通，或因邪重而氣被郁，以後病必見重，務宜留心。

舌苔或白或黃，或灰或黑，或滑或澀，或生芒刺，或反無苔而色紫赤。

詒按︰邪涉於胃，則舌上生苔。又可所論邪由募原而發，故始則苔如積粉。其邪化熱，日漸加重，故苔亦由白而黃而灰而黑，日漸增重也。若伏溫化熱，由少陰而出，間有不涉於胃者，則舌色如常。無論不見灰黑之苔，即白黃之苔亦不甚濃。誠以熱在陰經，其患不犯於胃，則胃中濁氣無由上騰而結為苔也。此亦溫暑兩証之分別處，學人當細心領會。

大便或秘或溏，或下利臭水，或如敗醬，或帶瘀血。

詒按︰伏溫熱養於裡，必以大便通達，為熱邪之出路。此與傷寒便溏為邪陷者，其論相反，而其理則一也。

或遇濕土司令，釀成濕溫，則身痛異常，溲更混濁，當與濕証門參治。然濕從土化，土無成位，濕無專証，但治伏邪為主，輔以溫通治濕之意可也。

詒按︰濕邪有外感時令之濕，亦有內傷久伏之濕，身痛亦有不因乎濕者，均當分別論治。至治法之或以濕邪為主，或以伏溫為主，當視濕邪溫邪之輕重，其見証之緩急，方可著手，不容豫設成見也。

其解或戰汗自汗，躁汗狂汗，發斑發疹。

詒按︰表氣之郁，固由斑疹戰汗而解。而欲求達表，必先裡氣暢行，則通腑一層，正伏溫吃緊關頭，不可遺漏也。

其劇則或發痙，或神昏如醉，或苔黑起刺，唇齒焦枯，或鼻煤舌裂，或呃逆從少腹上沖，或搖頭肢體振掉，或氣急痰壅。

詒按︰所敘諸劇証，皆熱潰於陰。而燔及胃腑，或涉於手足厥陰之候，當分別施治，未可混列也。

其脈則忌緊澀細數，而喜和緩滑大。

詒按︰溫邪之脈，弦滑數大，此其常也。間有邪熱郁遏，而脈見細數不暢者，有正氣不充，而脈見細弱不數者，病必見重，醫者宜留意焉。

其治或先用吳氏達原飲加減，從乎中治，然後或汗或下。如見三陽表証，則加羌葛柴胡之類；見三陰裡証，則加硝黃之類。或先汗而後下，或先下而後汗︰或汗而再汗，或下而再下；或但汗不下，或但下不汗；或養陰化邪，補瀉兼施。毋為夾陰所惑，誤服桂附則死。當察其証脈，表裡虛實，老少強弱，風土寒暄，膏粱藜藿，參合為治。善後則宜和胃養陰。

原注蘭亭曰︰夾陰二字，流俗相傳，本無足據。若因房室致病，男子為夾陰，將女子為夾陽乎？真不值一笑也。病在三陰為陰証，小兒亦有之，與房室何與焉？況陰証乃正傷寒家事，伏邪疫邪均無陰証；即或有之，亦千百中之一耳。

詒按︰伏氣化溫，從陰而達，法當助陰托邪。達原飲乃燥烈傷陰之品，惟暑濕在募原，舌苔濁膩者宜之。

若施於伏溫之病，則助熱爍陰，豈堪嘗試。蓋由蔣氏誤認又可所論之疫邪，謂即是伏溫，而置內經、難經所論於不問。

再按︰吳氏所列治法，於表証多用溫燥劫陰之劑︰與伏氣發溫先傷陰分之病，甚不相宜。至所論裡証治法，都與伏溫相合，可以取法不少。緣吳氏當日所見之証，仍屬伏氣居多；所論病情，亦多伏氣之候。只以病源未澈，識見不真，複有暑濕之邪夾雜而發者，淆亂其間。故論中每有病情確屬伏溫，治法亦合，而立論皆以疫邪為名者，此則吳氏立說之鹵莽也。

汗不出，九味羌活湯、活人敗毒散、柴葛解肌湯、小柴胡湯、吳氏達原飲加三陽表藥，醫話柴胡白虎湯之類。下則大小承氣湯、調胃承氣湯、桃仁承氣湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、涼隔散、拔萃犀角地黃湯、吳氏達原飲加大黃，醫話中承氣湯、蔞貝二陳湯之類。養陰化邪，則犀角地黃湯、醫話柴胡生地湯之類。補養兼施，則陶氏黃龍湯、醫話大黃人參湯，或半夏瀉心湯，或十味溫膽湯之類。善後則醫話歸芍二陳東加穀芽神曲之類。此其大略，神而明之，存乎其人。

詒按︰所列諸方，粗淺雜湊。學人觀其大略，原不能舉以治病。其汗劑所列九味羌活及敗毒解肌等方，燥烈劫陰，於溫病尤非所宜，學人勿為其所誤也。

黃帝內經靈樞邪氣臟腑病形篇曰︰正邪之中人也微，先見於色，不知於身；若有若無，若亡若存；有形無形，莫知其情。

又五變篇曰︰百病之始期也，必先生於風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或複還，或留止。

素問生氣通天論曰︰冬傷於寒，春必病溫。

八正神明論曰︰正邪者，身形若用力，汗出腠理開，逢虛風，其中人也微，故莫知其情，莫見其形。

熱論篇曰︰今夫熱病者，皆傷寒之類也。

此內經諸篇，分明以正邪內伏，而後發為溫病也。

詒按︰以上內經各條，所論伏邪，亦既詳且盡矣。何蔣氏尚牽涉募原之說，混而不分也。

六元正紀大論曰︰司天之氣，氣溫草榮。民康之際，溫厲大作，遠近咸若，此其先有伏邪可知。

難經︰溫病之脈，行在諸經，不知何經之動。此經中有伏邪可知。周禮四時皆有厲疫。蓋邪伏之深，亦可期年而發。

呂覽︰禮記以非時之氣為疫，即伏邪因感而發。

史記︰齊中御府長信，冬時墮水濡衣，至春病熱。此伏邪化熱可証。

詒按︰呂覽一條，既以非時之氣為疫，而又謂伏邪因感而發，是將疫邪伏邪牽合為一，蔣氏之病根在是矣。

金匱要略，百合病，必待日數足而後解，是亦伏邪之類。

傷寒論平脈篇，直以伏邪為病名。

傷寒例以寒毒藏於肌膚，春變為溫，夏變為暑。此以冬傷於寒，發為溫病，本於經旨。

太陽篇︰太陽病發熱而渴，不惡寒，為溫病。既不惡寒，邪非在表，而渴屬內熱，其為伏氣顯然。

陽明篇諸下証，與伏邪入胃之意同。

少陰篇之自利，心下痛，厥陰篇之厥深熱亦深，諸下証，亦與伏邪化熱傷陰之意同。

詒按︰傷寒既經化熱以後，其証治法，與伏溫大略相同。其不同者，在即起自內達外之時，則恰與傷寒為對待耳。

太平御覽載曹植說，疫氣致病，悉被褐茹藿之子，荊室蓬戶之人；若夫殿處鼎食之家，若是者鮮矣。此亦飢寒傷正，邪伏而後發也。巢元方以疫癘與時氣溫熱相類，蓋不知由於一氣所伏，而有多寡輕重之分耳。通鑒唐紀︰關中比歲飢饉，兵民率皆瘦黑。至麥始熟，市有醉人，當時以為嘉瑞。人乍飽食，死者五之一。此人飽食，非受風寒，蓋有伏邪內動也。劉河間宣明方，治疫癘，不宜熱藥。解表而用白虎湯、涼隔散，明其有伏熱在內也。

李東垣辯惑論載王辰改元，京師戒嚴，受敵半月。解圍之後。都人之不病者萬無一二，既病而死者接踵不絕，將近百萬。豈俱感風寒耶，蓋伏邪所致耳。丹溪心法附餘，附傷寒直格心要論証治諸法，治伏邪甚善，當與吳氏溫疫論互閱。

丹溪心法︰溫疫，眾人一般病者是。治有三法︰宜補，宜散，宜降。首用大黃、黃芩，先攻其裡，亦因其內有伏邪也。

方約之謂溫熱之病，因外感內傷，觸動郁火，自內而發之於外也。此明言邪伏於中也。元史耶律楚材用大黃治士卒病疫，亦足見其邪之伏於裡也。

詒按︰以上各條所論，均系疫証；而蔣氏引之，每條牽入伏邪。其實疫証中有專病疫者，有兼伏邪者，當隨証審治。若將兩証牽合立論，則不特伏邪之証治不清，並疫証亦茫無依據矣。

王履溯洄集︰溫病熱病，發於天令暄熱之時，怫熱自內而達之於外。又云︰世人治溫熱病，雖誤攻其裡，亦無大害；誤發其表，變不可言，足以明其熱之自內達外矣。

張景岳以溫疫本即傷寒，多發於春夏，必待日數足，然後得汗而解。此與金匱百合病之義同，皆有內伏之邪故也。吳又可溫疫論治伏邪最切，而反以冬傷於寒春必病溫為非。是蓋不知寒乃冬月之正邪，正邪之中人也微，先見於色，不知於身；若有若無，若亡若存；及身形若用力，汗出腠理開，逢虛風；謂正邪可伏而後發也。由是觀之，伏邪所從來遠矣。

詒按︰溯洄集所論，確系伏氣所發，其論病情最為確當。蔣氏以伏邪與溫疫牽合，已屬誤認。張景岳乃為溫疫本即傷寒，則誤而又誤。其謂必日數足而後能解，理亦不確。緣景岳於外感六淫病，其理路本未能清晰也。

吳又可專論溫疫，遂將當時所見之病，無論其為伏溫，為溫疫，一概謂之疫邪。不責己之分辨不清，反疑內經冬傷於寒之語為不確。其才識粗疏，橫肆武斷，亦未免不自量矣。蔣氏既知所伏者為正邪，則所見高出於吳氏矣。何以篇中引用，仍以達原飲為主方。前後自相矛盾，吾所不解。

然人之強弱不同，攻補有異。大法有三︰攻邪為上策，扶正祛邪為中策，養陰固守為下策。蓋邪扶於中，猶禍起蕭牆之內，邪正交爭，勢不兩立。正氣無虧，直攻其邪，邪退而正自複也。若正氣有虧，不任攻邪，權宜輔正，且戰且守，勝負未可知也。若正氣大虧，不能敵邪，惟有養陰一法，悉力固守，冀其邪分自解，不已危乎。是以正氣不虛，伏邪雖重，治得其宜，可奏全捷；惟正虛可畏。不知者，反以攻邪為太峻，樂用平穩之方，致使邪氛日進，正氣日虧，正不勝邪，則輕者重，重者危，卒至不起；乃引為天數，豈不謬哉。

詒按︰蔣氏此論，以攻邪為主，蓋以邪退則正自複，去邪所以救陰也。吳鞠通溫病條辨則專以養陰為主。

陰氣既充，則在表者，液足自能致汗；在裡者，增水乃可行舟。陰旺則熱自解︰養陰即以泄熱也。愚謂此兩法，亦當隨人而施。如偏於陰虛者，則養陰以泄熱，吳氏之論為宜。偏於邪重者，則泄熱以存陰，蔣氏之法為合。二者雖似相反，而實則相成也。 <目錄>卷中 <篇名>辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條

詒按︰張路玉於正傷寒外，詳列四時外感、類傷寒各病，並采輯各家之說，備著於篇，其論亦至悉矣。惟篇中於冬溫、春溫、溫疫等証與溫熱病，未能尋源溯流，條分縷析，學人眩焉。茲錄其有關於溫熱病者若干條為之詳加評論，俾讀者不至為舊說所淆云。

傷寒者，冬時嚴寒，感冒殺厲之氣而病也。交霜降節後，春分節前，病發頭痛者，皆謂之正傷寒。其病有六經傳變、合病、並病諸例，其治法以仲景傷寒論為圭臬。

詒按︰正傷寒病，南方不多見，即間有之，亦鮮重証。凡外感病之重且險者，皆溫熱病也。

若兩感於寒者，一日太陽與少陰合病，二日陽明與太陰俱病，三日少陽與厥陰俱病。至水漿不入，不知人事者，六日死。然傷寒病兩感者亦少，惟溫病熱病居多。以溫熱從少陰發太陽，即是兩感之証。所以守真特立涼膈、雙解、白虎、承氣等湯，以兩解其表裡之熱毒也。

詒按︰石頑每謂溫病亦必由少陽而發，初起以柴胡為主方，而此處又謂少陰出太陽，可知其於溫病，未能明辨其原，故論治亦無確見也。且兩感証是外內合邪，溫熱病是由內達外，其外面見証雖同，而病之來源各異，本不可同日而語也。

至冬令時，反有非節之暖，此屬春時陽氣發於冬時，未至而至，即為不正之氣。人感之而病者，名曰冬溫。其証必心煩嘔逆，咽痛，身熱頭疼，或咳嗽自汗，或頭重面腫。但始咽痛，後必下利。以邪入少陰，其經上循喉，下入腹也。治以陽旦東加桔梗、葳蕤。

詒按︰此外感風溫之邪，冬春間時有之。葉香岩所謂溫邪上受，首先犯肺。吳鞠通所用平涼輕劑，銀翹、桑菊之類，恰與此等証相合。蓋此病必以清泄肺經為主也。如傷及陰分，則地、麥、元參，可隨証加入，吳鞠通亦已言之。其所主陽旦湯有桂枝之溫，必有惡寒、頭項強痛之太陽証方合。如有此証，則非溫邪傷肺之溫病，而為伏寒內發之溫病矣。總由經脈未清，故語多矛盾耳。

至春分節後，天令溫暖，有人壯熱為病者，乃溫病也。經云︰冬傷於寒，春必病溫。仲景云：太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病。蓋以冬時伏氣，隨時令溫熱之氣而發。但所發之因不同，有感非時暴寒而發者，有飢飽勞役而發者，有房室不慎而發者。所感之客邪既殊，則發出之經絡亦異。所謂溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，當隨其經証而治之。

詒按︰此數行，說溫病源流俱徹，夫何間然。

凡溫病之發，必大渴煩擾，脅滿口苦，不惡寒反惡熱，脈氣口反盛於人迎，明系伏邪自內達表，必先少陽經始。若因客寒而發者，宜小柴胡隨所見經証加減。無客邪者，黃芩湯主之。病溫病亦多傳變並合，未有不及少陽者。如太陽少陽合病，黃芩湯；少陽陽明合病，承氣湯；三陽合病，柴胡湯，或雙解散加減。凡三陽表証，煩熱口渴，俱宜黃芩湯之類，據此合病症治；則傳變並病，可例推矣。

詒按︰此節論溫病証治頗合。惟謂伏邪外達，必由少陽，則囿於舊說，不切病情。且與上文溫邪行諸經，不知何經之動，前後亦自相刺謬矣。

凡治溫病熱病，無正發汗之理。蓋其邪自內達外，無表証明矣。若果証顯非時暴寒，惡寒頭痛而脈緊者，亦不可純用表藥，宜梔豉湯或益元散加薄荷、蔥、豉；重則涼隔散去硝、黃，加蔥、豉，探吐取汗最妙。蓋此怫郁之熱，乘春溫之氣而發，雖有非時暴寒，只宜辛平之劑發散。

詒按︰溫邪初起，用蔥、豉取汗最穩，不必探吐也。

凡下之前後，或將汗已汗，或下後餘熱不止，反大汗淋漓者，此實熱雖去，而餘邪未盡，可與小劑黃芩湯，或解毒湯調之。

詒按︰若陰津不足之體，用清養胃陰之劑最妙。

若下後，渴雖減而飢欲得食者，此伏邪初散，陰火乘虛擾亂也。凡溫熱病下後多此，慎勿便與粥飲，得食則複。

詒按︰近人不明此理，因此而致反複者甚多。

凡溫病下後，熱不退，下証尚在者，可再三下之，以熱退為度。

詒按︰傷寒病糞多堅栗，下之宜猛而重；一下之後，可以連下者甚少。溫熱病糞多粘黑如醬，下之宜緩而輕，下後停一、二日，垢熱再聚，即當再下，有下至三四日始清者，不得謂已下者不宜再下也。

若下後，熱不止，而脈澀咽痛，胸滿多汗，此熱傷血分也，葶藶苦酒湯探吐之。

詒按︰熱傷血分之証，當養血以化餘熱，如生地、元參、銀花、犀角、洋參、竹茹之類，乃合病情。若葶藶、苦酒之法。決不可投。

所謂交陽者，非陰寒交熱而為陽也。乃怫熱蓄之於裡，郁極乃發，則交傳而出於表之陽分，是謂交陽而後作汗也。或郁而不能出表，是否極不泰，即正氣衰殘，陰氣先絕，陽氣後竭而死矣。

夫欲汗而脈忽沉伏者，陽氣並入於裡故也。交陽而躁亂昏冒者，裡熱郁極，故神昏而躁擾也。凡戰汗而不快，或戰而不汗，此並之不甚，故雖戰而病不去也。通宜三一承氣湯，或合黃連解毒湯下之，所以散怫熱而開郁結也。凡戰汗時，頻與熱薑湯，助其開發最佳，可免戰不快而無汗之患。

詒按︰姜性助熱，不如茅根為佳。

凡可下之症，或得下而汗即出者；或服藥而怫郁頓開，先汗出而後利者；或利性但隨汗泄，則氣和而愈竟不利者；亦有戰不快，交不通而死者；或不戰而汗出者；或但戰無汗而愈者。世俗不知，乃以惡寒戰栗為陽虛陰勝，因而誤治者多矣。

詒按︰凡此病情疑似之際，死生反掌，均須用心。

凡溫病發於三陰，脈微足冷者，多難治。

凡溫病大熱，脈反細小，手足逆冷者，死証也。

凡溫病初起，大熱神昏譫語，熱甚脈小足冷，五六日而脈反躁急，嘔吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁熱脈大，或痙搐昏亂，或脈促結代沉小者，皆死。

溫熱病，大熱不得汗者死；得汗後而反熱，其脈躁盛者，亦死也。凡溫熱誤汗之，狂言不能食，其脈躁盛者，皆不可治也。

詒按︰此節所列溫病不治之症，不外三種︰邪氣郁伏不達者，一也；正虛不能托邪者，二也；陰氣被爍涸者，三也。

夏至後，炎暑司令，相火用事。有發熱身疼，不惡寒但惡熱而大渴者，為熱病。傷寒例云：凡傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病熱。蓋久伏之邪，隨時令之暑熱而發也。以邪非外來，故但惡熱而不惡寒。熱自內發，故口燥渴而引飲多。其邪既郁為熱，不宜辛溫發汗，不得複指為寒；而仲景仍以傷寒目之者，謂其初受病時，皆寒氣郁伏所致耳。世言仲景無溫熱治法，試觀太陽、陽明篇中黃芩、白虎等湯，豈治傷寒可用之藥也。白虎為金神，非盛暑熱病，內外熱極者，不可用。氣虛人用之，往往成結胸，甚至不救。故有立夏以前、處暑以後，不可妄用白虎之戒。夫傷寒之不可用黃芩、白虎，猶溫病之不可用麻、桂、青龍也。即治溫熱，亦須無非時暴寒者方可用。

詒按︰此節申明黃芩、白虎，仲景本為溫熱而設，非傷寒方也。惟節末一轉，又設為黃芩、白虎之厲禁。

於理未嘗不是，特嫌其於熱病正治法，未免喧賓奪主耳。

若溫病七八日，或十餘日，前邪未除，重感於寒，忽然寒熱交作，交為溫瘧，方書以為壞証。按傷寒例雲︰脈陰陽俱盛，重感於寒，變為溫瘧。其証胸脅滿，煩渴而嘔，微惡寒者，治以小柴胡去參、半，如栝蔞根、石膏。無寒但熱，其脈如平，骨節煩疼，時嘔者，用白虎東加桂枝。慎不可辛溫發散，以助其虐。

詒按︰前症煩渴微惡寒，宜白虎加桂枝；後症但熱不寒，並不得加桂枝矣。

至內經所言，先熱後寒之溫瘧，乃得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中。至春陽氣大發，邪氣不能出。因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗並出。此病藏於腎，其先從內出之於外也。如是者，陰虛而陽盛，陽盛則熱矣。衰則氣複反入，反入則陽虛，陽虛則寒矣。故先熱而後寒，名曰溫瘧。治宜人參白虎湯，或有客邪，則加桂枝；更以金匱腎氣丸去附子，倍加桂枝作湯，渴則飲之。蓋從腎出而大熱，則其內先已如焚，故急以白虎退熱。迨瘧勢外衰，複返於腎，而陰精與之相持，乃為寒。設不知壯水之主，以救其陰，十數發後，陰精竭矣。此伏邪自發之溫病，與溫病後重感於寒所變之溫瘧，名同而實異，然皆不越乎少陰一經，故詳辨之，以破此異同之惑。

詒按︰兩証來源稍異，而救陰撤熱，其治法大致相同。惟前証重感新寒，當隨証參用疏邪之意，方為周密。

<目錄>卷中 <篇名>辨正吳又可溫疫論各條

詒按︰吳氏所論溫疫中後治法，大概與伏溫相合。故後來張石頑、蔣問齋等治溫熱病，每每引用。惟方藥粗悍，宜於藜藿壯實之體，而不宜於膏粱虛弱之人耳。所可議者，開手即謂溫疫穢濁之邪，由口鼻吸受，藏於募原而發。將伏氣化溫之病，概行抹煞。並疑內經冬傷於寒春必病溫之語為不足憑。試思募原之邪，專在氣分，即使善於傳變，亦何至有先裡後表，但裡不表，裡而又裡，如後面所稱九傳之變証哉﹗至所敘初起証情，以及舌苔脈象，大略是暑濕濁邪蒙蔽中焦之証，與疫厲惡毒之邪，沿門闔戶，如霍亂爛喉捻頸等險惡之証，傳染不已者，亦不相同。然則又可所指之溫，既未得伏溫之真諦；所論之疫，又未得疫証之全體︰似無足取矣。然又可當明季兵荒 至之時，確有是病，以此治病，確乎有效，乃以其所閱歷者著為此論。雖不免有粗疏之弊，亦豈容一概屏棄。況篇中所論應下失下，及下後諸變証，曲折詳盡，多闡前人未發之秘，堪為臨証圭臬者，正複不少。爰采論中，與伏溫相合者各條，附列於下，並分系於各篇之後而詳論之。

溫疫之邪，從口鼻而入，不在經絡，舍於伏膂之內，去表不遠，附近於胃，乃表裡之分界，是即內經瘧論所謂橫連募原是也。凡人本氣充滿，邪不易入，適逢虧欠，因而乘之。感之淺者，待有所觸而發；感之深者，中而即病。其始陽氣郁伏，凜凜惡寒，甚則四肢厥逆；既而陽氣郁發，中外皆熱，發即昏昏不爽，壯熱自汗。

此邪伏於募原，即使汗之，熱不能解。必俟伏邪已潰，表氣漸行於內，精元自內達表，此時表裡相通，大汗淋漓，邪從外解，此名戰汗，當即脈靜身涼而愈。

詒按︰從口鼻吸受者，必系暑濕穢濁之邪。其發也，心有痞悶、嘔惡、嘈攪等募原達胃之見証。治之當用芳香開泄，如藿香正氣之類。此不在經絡，本非汗能解。若暴受風寒邪在經絡者，其邪尚淺，一汗即解而不戰也。若大寒大熱，必戰而得汗乃能解熱者，其邪必深且重。迨郁伏而發，邪正交爭則戰，正勝邪卻則汗，此即屬伏溫見証。雖病情萬變，不可執一，伏溫之病︰每有兼挾暑濕穢濁，或暴感風寒夾雜而發者︰然醫者必須逐層分別，認清來源，方可施治。吳氏於入手之初，敘述病情，不能分晰清楚，混稱之曰溫疫，致後人相沿遺誤，不容不辨。

若伏邪未盡，必複發熱。其熱之久暫，視所感之輕重，要皆先寒後熱。至伏邪發出，方顯變証。

詒按，據此病機，合之下文表裡九傳，則所云伏邪，必非輕淺之邪，如募原所伏之穢濁矣。

其証或從外解，或從內陷，更有表裡先後不同︰有先表而後裡者，有先裡而後表者，有但表而不裡者，有但裡而不表者，有表而再表，有裡而再裡，有表勝於裡者，有裡勝於表者，有表裡分傳者。此為九傳。

詒按︰所列九傳証情，變幻殊甚。然惟伏氣化溫，從少陰外達者，每每有之。邪機僅在募原者，未必如是也。

疫邪初起，脈不浮不沉而數，晝夜皆熱，日晡益甚，頭疼身痛。不可用辛熱藥汗之，又未可下，宜用達原飲以透募原之邪為當。若見少陽、陽明、太陽証，隨經加柴胡、葛根、羌活為引，以提其邪出陽分也。

詒按︰若系暑濕濁邪，舌苔白膩者，用達原飲甚合。若伏溫從少陰外達者，則達原飲一派辛燥，既不能從裡透邪，而耗氣劫津，非徒無益，而又害之矣。學人當細心體認，勿誤用也。

邪之輕者，舌上白苔亦薄，脈亦不甚數，一二劑自解。如不得汗，邪氣盤錯於募原也，只以本方主之。

感之重者，舌上苔如積粉，藥後不從外解而反內陷，舌根先黃漸至中央，此邪漸入胃也。前方加大黃下之。

詒按︰以舌苔之濃薄為病之輕重，是暑濕濁邪之的據。若伏溫則盡有邪機極重，而舌苔如無病者。緣邪發於陰，未涉於胃故也。學人於此等處，細心分別，則伏溫與疫邪異同之辨，自可了然矣。

若脈長而洪數，大汗多渴，此邪氣適離募原，欲表不表，白虎湯証也。如舌上純黃色，兼見裡証，此邪已入胃，承氣湯証也。

詒按︰白虎、承氣，均是治熱邪犯胃之重劑。凡無形之邪熱，燔灼於胃者，用白虎︰有形之垢熱，結於胃腑者，用承氣；此一定不易之法。乃以欲表不表，則當以導之出表為要，不當以白虎專清裡熱矣。

疫邪為病︰有從戰汗解者；有從自汗盜汗解者；有無汗竟全歸胃腑者；有自汗淋漓，熱渴反甚，終得戰汗而解者；有胃氣壅遏，必下後始得戰汗而解者；有汗解而裡和，越三四日複發熱者；有已發黃，因下而複熱發斑者；有竟從發斑而愈者；有裡証偏重，雖有斑仍非下不愈者；此雖傳變不常，要皆意中事也。

詒按︰所列病情傳變，頗為詳悉。但如汗解後，越日複熱；發黃後，因下複熱；發斑後，仍非下不愈；此等証情，伏溫每每有之。若邪伏募原之濕溫，未必爾也。

又有意外之變，如男子適逢使內，邪熱乘虛陷於下焦，氣道不通︰以致小便淋澀，少腹脹滿，至夜發熱。用導赤、五苓輩，分毫不效；與大承氣一服，小便如注而愈者。

詒按︰此邪熱陷入肝腎之部，當從陰分，導泄其熱乃愈。導赤、五苓，固與証不合，即承氣得效，亦不過得大黃泄熱之力耳。其實方中之枳、朴、芒硝，與証情亦不相合也。

又有女子經水適來適斷，以及失血崩帶，心痛疝氣，痰火喘哮等証，隨時挾發者，此皆出於意外者也。大抵邪行如水，惟●處受之，此喻最切要。至因新病而來舊病，但治新病而舊病自已也。

詒按︰因新病牽動舊病，治當以新病為主，此定理也。但其中亦須審察輕重緩急，以定治法，未可執一論也。

然有大勞、大欲、大病、久病後發病者，此為四損。其正氣先虧，每致邪氣易陷，多不可救。

詒按︰凡決溫熱病之生死，總以正氣之強弱衡之。病邪雖重，而正氣能支，尚可不死，有病邪雖輕，而正氣不能支持，每每猝然蒙陷。不可不知。

吳又可曰︰疫邪一二日，舌上苔如積粉，早服達原飲一劑。午後舌色變黃，隨見胸膈滿痛，大渴煩擾，此伏邪已潰，毒傳於裡也。前方加大黃下之，煩熱稍減。傍晚後加躁煩發熱，通舌黑刺，鼻如煙煤，此邪毒最重。待瘀到胃，急接承氣湯，抵暮大下，夜半熱退，次早黃刺如失。一日有此三變，數日之法，一日行之。因其毒甚，故傳變亦速，投劑不得不緊；設用緩法，必無及矣。

詒按︰似此傳變迅速，疫邪穢毒極重者多有之；若尋常伏氣所發，未必若是之重且速也。

又曰︰邪入胃者，非承氣不愈。誤投白虎，既無破結之能，反抑邪毒，致脈不行，反變細小。倘誤認陽証陰脈，複不敢下，逡巡死耳。當此急投小承氣，庶可挽回。

詒按︰必有大熱大渴，脈洪多汗，舌無濃濁苔，方為白虎的証。至脈變細小，仍投承氣，亦須認清見証。

若胃無垢熱，承氣豈可妄施。

又曰︰疫邪初發，必在半表半裡。至於傳變，或表裡分傳。醫執成見，必先解其表，此大謬也。嘗見用大劑麻黃，一毫無汗，轉加煩熱。蓋裡氣結滯，陽氣不得宣達於表，即四肢未免微厥，安有津氣蒸蒸而外達乎。

必用承氣通其腑。苟裡氣一通，不待發散，多有自汗而解者。

詒按︰所論雖屬疫邪，而溫熱病熱結於胃，津液不行而無汗者，其理與此正同。