卷一 雜症述略

爛喉發 疹，近時甚多，在稚年不治者，十有八九。何也？其根由於 種痘，近時嬰孩稟質既薄，痘師防其發點繁多，下苗甚輕，多者數十顆，少者不過數顆，而先天臟腑之毒，未經盡透。一遇時感傳染，乘機而發，治之以寒涼之劑，則必至下陷；治之以透表之劑，則又邪未達而本先撥，蘊伏咽喉，隨即潰爛而亡，其危可勝言哉﹗讀《金匱》書，有“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”之文，蓋以升麻透厲毒，鱉甲泄熱守神，當歸和血調營，甘草瀉火解毒，即《內經》所云︰熱淫於內，治以鹹寒，佐以苦甘之旨。繹其意，實與此症相類，而方內有蜀椒、雄黃，似當加於陰毒方中，或因傳寫之訛，醫者當息心揣度，用古而不泥於古，轉機則在於臨症活變也。李雲浦云：爛喉痧一症，風熱者宜清透，濕熱者宜清滲，痰火凝結者宜消降。蓋邪達則痧透，痧透則爛自止，若過用寒涼，勢必內陷，其害不淺。但其証有可治有不可治，口中作臭者，謂之回陽，其色或淡黃，或深黃，此系痰火所致，皆可治也。如爛至小舌，鼻塞合眼朦朧，是毒瓦斯深伏，元氣日虛，色白如粉皮樣者，皆不可治也。爛喉發 斑，半由於元虛不正，時邪易於感染，重者用紫背浮萍、生石膏等藥，透毒解熱；稍輕者，只宜用大力子、桑葉、杏仁、連翹、桔梗、荊芥、萆 、花粉，輕清之品，清邪化熱，不得早用大生地、麥冬等以膩之，亦斷不可用黃連、黃芩太苦大寒等品以遏。此等時証，其勢危速，須細心詳慎審脈察色，庶幾不致誤治也。南人多溫熱病，而少真正傷寒，不可概從六經論治。蓋傷寒六日傳遍，多有變証，溫熱惟留戀一經，或傳入營分，從風從濕，必潛心細究，於舌色尤為先務。葉天士前輩《溫熱論治》數條，發前人所未發，最為切要，學人宜宗法焉。邪之所湊，其氣必虛。故曰不能治其虛，焉問其餘？然亦不可執也。強壯之人，思慮應酬之間，為淫邪賊風所乘，或自恃脾強，過啖甘肥炙 ，釀成膠痰實火，亦宜發表攻裡，如河間推陳致新之法，有何不可。若因循顧忌，治不中肯，久則反傷正氣，所謂五虛死，五實亦死。又云︰毋實實，毋虛虛是也。若不論虛實，動手便用補益，執扶正化邪之說，與膠柱而鼓者何異耶？瘧病無汗，要有汗固矣，至於有汗要無汗，亦不可不斟酌也。雖有虛實之不同，其根未有不因暑邪內藏，陰邪外束所致。暑為陽邪，陽邪多汗，故瘧往往有汗，豈可因其汗多，早加固表之藥，以致病情反覆。故古人但言久瘧扶正為主，未嘗言固表也。愚謂︰汗少不妨更發汗，汗多不必再發汗，但以輕清和解，治之可也。衛屬陽，其氣 悍，故行速；營屬陰，其氣靜翕，故行遲。瘧邪之間，一日及連二日發者，邪之著於營也，如周天之數，日行過之，月行不及，亦是陰陽遲速之分耳。治疫之法，解毒為先務。吳又可專用大黃驅逐毒穢，但近時之人，體氣多薄，攻蕩難施，莫若張路玉用人中黃配蔥、豉等解毒藥，為起首方。葉天士用銀花、金汁涼解之品，最為穩當。喻氏云：上焦如霧，升而逐之，佐以解毒；中焦如漚，疏而逐之，佐以解毒；下焦如瀆，決而逐之，佐以解毒。觀其旨，病有上中下之分，而獨於解毒一言，叮嚀再四，豈非急於解毒之法哉？疫者，穢惡之氣，互相傳染。吳氏謂︰從口鼻而入，即踞膜原，但口鼻吸受，肺為出入之門戶，無有不先犯肺者。疫皆熱毒，肺金所畏，每見此症，身熱先有憎寒，肺先病也︰繼而充斥三焦，或有逕走心包絡者，所謂厲氣，無非郁熱也。至於疫邪漸解而肺蓄餘熱。每多咳嗆肌熱自汗等証，亦所謂肺先病而未愈之明征也。今人每遇房勞遺泄之後，偶感風寒發熱，即謂之陰証，病者怕虛，醫者怕表，不問現症如何，竟用參、地、附、桂溫熱峻補之劑，是則先補實其風寒於腎中矣，邪何由出耶？夫所謂陰証者，寒邪中於三陰經也。即使中於腎經，亦須先散少陰之風寒，如《傷寒論》中少陰發熱，仍用麻黃、細辛發表之法是也。若果直中三陰，身不壯熱，有惡寒倦臥，厥冷喜熱等症，亦且先宜溫散，漸進滋補之法，此理不可不細辨也。大概治膏粱者多滋養，治藜藿者多消散。然膏粱之體，易生痰積，由其多食濃味也，亦散；藜藿之人，易於清減，由其自奉淡薄也，亦宜滋養。所謂人情物理，不可執一以施。病有在下者，其見証反在上，如蓄血發狂是矣。在上者反在下，如肺氣壅，大便頻；肺氣虛，小便數是矣；在表者反在裡，如三陽合病下利是矣。在裡者反在表，如熱深厥亦深，及面反戴陽是矣。治宜細察。

衛為陽，風為陽邪，中風者，陽虛不能衛外，以類相從也，故多顯陽熱之症。治宜求受病之本，毋徒事於風藥，以重虛其表。

《傷寒論》云：能食者為中風，不能食者為中寒，則傷寒內中風之症，未嘗禁其食也。又云︰欲飲水者，稍稍與之。蓋實火煩渴，得水則解，未嘗禁冷水也。乃醫者，凡遇此症，恐其傷胃，禁止勿與，是亦背先賢之在旨矣。

陰虛則陽無所附，氣有升無降，法當以滋陰藥為君，斂降之藥為佐。苟徒降其氣，則濁未必降，而清且隨虛矣。陽虛則氣中斷，氣有降無升，法當以補中藥為君，升舉之藥為佐，苟徒升其氣，則清未必升，而濁且隨干矣，此治陰陽之偏虛也。外此或七情逆滯，或氣血飲食痰阻，礙於中焦，妨其升降出入之路，其人元氣未虧，不妨升之降之也。此後天有形之氣血，調治之理，至若先天元陰元陽，則陰虛陽必薄，陽虛陰必乘；但當峻補，陰陽無暇為升降，標計也。

陽虛而見陽熱之症，是真火無根而脫出也；陰虛而見陽熱之症，是陰虛陽無所附而然也；陽盛而見陰寒之症，是陽盛拒陰也；陰盛而見陽熱之症，是陰盛格陽也。四者用藥不當，生死反掌。

腎者，胃之關。從陽則開，從陰則闔；陽太勝則開而為消，陰太勝則闔而為水，明矣。

仲景治水腫，主之以腎氣丸，而治消渴亦然，寧不與陽盛有乖乎？然而此之消，是腎中陽虛不能收攝也；此之渴，是腎中陰虛，引水自救也。喻氏謂腎水下趨，故消；腎氣不上騰，故渴。均用此丸，蒸動腎氣，恐未必然。

咳嗽之症，大半由於火來克金，謂之賊邪，最難速愈。因風寒外襲，而內生實火，急宜瀉之；若失於提解，久之傳變生痰，誤服陰藥，反成癆瘵。如果系虛火，惟有壯水一法；但養陰之藥，又皆阻氣滯痰，是在治之者靈也。如生脈六君湯、金水六君煎之類，最為妥當。

腎虛水泛為痰，有腎中陽虛，腎中陰虛，陽虛津液洋洋泛溢，味淡起沫，治宜補氣以生陰，則上泛可降；陰虛咳唾痰涎，味鹹粘膩，治宜益水以潛陽，則咳唾可平，治不可雜也。鼓膈為難治之病，然鼓猶可治，膈斷不可治。鼓多實証，或痰或血，或氣或食，或水凝結於中，能先下其滯，繼以補養腸胃，漸能運化矣。《內經》雞矢醴之方，即治法也。至臂細臍凸，青筋繞腹，手心及背平滿，此臟氣已絕，死不治。若膈証始由肝火犯胃，木來侮土，謂之賊邪。所以肝陰素虧，津液不足之體，嘔逆不止，久成噎膈，以至胃汁枯槁，痰涎壅塞，食不下達，仍複吐出。此病在賁門，固與反胃之証，朝食暮吐，暮食朝吐，病在幽門者，判然兩途。經云︰穀入於胃，以傳於肺，五臟六腑，皆以受氣。今既食不能入，則臟腑之氣皆竭矣。故見此病，少可納穀，不出一年而死；全不納穀，不出半年而死。春得病死於秋，秋得病死於春，金水相克之時也。

心腎不足，小便混濁，中氣不足，溲便為之變色。要知金衰則水涸，水涸則小便短數而混濁；氣不足則易郁，郁則生熱，熱生則溺色變為黃赤矣，當求其本而治之。若徒執水液混濁，皆屬於火，概施利水清熱之品，必致反增其病。

腳氣之病，多由濕熱，因濁邪下先受之也。膏粱者，濕熱內生，藜藿者，濕熱外侵，治宜分利滲濕固也。若有陰虛之極，不能吸氣歸元；陽虛之極，不能攝血歸經，陰陽偏勝，升降失司，於是陽獨浮於上，陰獨沉於下，足至暮則腫痛矣。治又宜補陰益氣，不可概施分利滲濕，以重傷其陰陽。是在觀形察脈，以細求之。有思慮傷脾，脾虛不能統血而失出者；有思慮傷脾，脾衰不能消穀而泄瀉者。失血斷不宜用涼血，泄瀉不宜用消導，以致脾氣愈傷，皆當扶養脾土為本，勿徒治其標。

《平脈》云：少陰脈不至，腎氣微少，精血奔，氣迫促，上入胸膈。夫少陰脈不至，是先天元陽元陰受傷。腎者，先天也；脾胃者，後天也。先天既已受傷，則不能生乎後天，故脾胃之陰陽亦傷，不能運化水穀而生濕熱；濕熱下流，則膀胱之氣化不行，濁氣因而上入。濁氣上入，肺氣便壅，脾氣愈滯，於是為痰為飲，而食滯腹脹之症形焉。其少陽生發之氣，郁而不得升，為周身刺痛，為嘔逆吞酸；心主之陽為濁陰所乘，則為心悸怔忡。是腎之一臟腑，而五臟六腑，皆為之不寧，故養身莫妙於節欲也。若不知此，而但以利氣行痰消食為治，則燥以傷其陰，利以傷其陽，不坐困乎？此專主腎虛而言也。

諸痛無補，言氣逆滯也。然壯者，氣行則愈；怯者，著而成病。真氣虛乏之人，諸邪易於留著，著則逆，逆則痛。疏刷之中，不可無補養之品。徒事攻擊，則正愈虛，邪愈著而痛無休止也。所以脾胃亡液，焦燥如割，宜用地黃養陰等以潤之；脈陽澀陰弦，腹中急痛，當用小建中湯；肝血不足，兩脅脹滿，筋急不得太息，四肢厥冷，心腹引痛，目不明了，爪甲枯面青，宜補肝湯。腎虛羸怯之人，房勞過度，胸膈間多隱隱痛，此腎虛不能約氣，氣虛不能生血之故，往往凝滯而作痛，宜用破故紙、萸肉、枸杞等溫腎，歸、芍等養血。至於頭痛，有氣虛，有血虛，有腎虛，皆不可無補也。風溫溫瘧之病，其根得之於冬令，中於風寒，遇溫而發，其氣自內而達於外，故多汗。不比風邪外束，閉其營衛，當發汗解肌也。治故以發表為逆，亦不可因汗而斂之。致變別病，務以清解得宜。

吐血一証，繆氏云：治有三訣。宜行血不宜止血。血不循經絡者，氣逆上壅也，行血則使循經絡，不止自止；若用硬止之劑，血必凝，血凝則發熱惡食，病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。肝主藏血，吐者，肝失其職也，養肝則肝氣平而血有所歸；若使伐肝，則肝愈虛，血愈不止矣。宜降氣不宜降火。氣有餘便是火，氣降則火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢出上竅之患矣；若使先降火，必用寒涼之劑，反傷胃氣，胃氣傷，則脾不能統，血愈不歸經矣。吐血入水，浮者肺血，沉者肝血，半沉半浮者心血，色赤如太陽紅者腎血。肺血宜保肺，不宜瀉肺；肝血宜養肝，不宜伐肝；心血宜補心，不宜瀉心；腎血宜滋腎，不宜涼腎。若使久吐不止，血已大虛，當用溫補以健脾胃，使脾和則能裹血也。若暴吐不止，急用大劑參、朮，以急固元陽，血脫益氣，陽生陰長之理也。如一味以生地、苓、連、知、柏、黑梔，寒涼陰膩之屬清其火，則脾傷作瀉，發熱咳嗽，勢必至於不救矣。

幼科驚証，自喻氏以食、痰、風、驚四字立名，大剖從前之訛，原為確論，然亦有未盡者。近多冬令氣暖失藏，入春寒溫間雜；小兒吸受其邪，先傷肺經，起自寒熱，氣粗久延，漸入包絡，雖有微汗，而痰多鼻煽，煩躁神昏，病家惶懼，輒雲變為驚風。動用香開，妄投金石重鎮，以致陰液消亡，熱勢愈張，正不敵邪，肝風陡動，漸見肢牽目竄，痙閉發厥，必多傾敗。若能於病未猖獗之時，先以辛涼開肺，繼以甘寒化熱，佐以潤燥降痰，兩候自能平複。此蓋溫邪陷入，陰液內耗而動肝風，實非驚恐致病也。若誤以驚藥治之，鮮有不危殆者矣。

《內經》云：臨病問所便。蓋病患之愛惡苦藥，即病情虛實寒熱之征，醫者之切脈望氣，不若問病患，使自言以推求其理為確。如身大熱而反欲飲熱，則假熱而真寒；身寒戰而反欲飲冷，則假寒而真熱，如此之類是也。所以病患之喜好，不妨從病患之便，即可以治其病。病者之性情不同，醫者之意見各異，人有能受溫熱不能受寒涼者，有受補有不受補者，必須順其性，察其情。現症有與平素相反者，有與平素不相遠者，不可執己見誤治其標本也。近時醫家，每用囫圇古方，硬引經語，以自矜淵博。殊不知古賢立方，與人以規矩不能使人巧。蓋規矩做方做圓之呆法，而作器長短大小，時時變通，所以病情古今無印板式樣，即方無一定呆藥，必須加減，寓變通於成法之中，斯神乎技矣﹗