卷四 治法合論

肺為嬌臟而朝百脈，主一身元氣，形寒飲冷則傷肺，火熱刑金亦傷肺，傷陽傷陰，是當詳辨。痺論云：淫氣喘息，痺聚在肺，肺位至高，六氣著人，肺先受之，治肺為急，用藥最貴輕清。其腑為大腸，位居於下，通腑之法，又不可不講也。

心為神明之主，經云︰損其心者調其營衛，而營衛之調，亦分陰陽，桂枝加龍骨牡蠣等以補心之陽也。養心湯補心丹，補心之神也。仲景瀉心諸湯，雖曰瀉心，實則瀉胃，瀉其子也。其腑為小腸，位居於下，通腑之法，又不可不講也。

包絡系心，亦為一臟，熱邪塞竅，牛黃丸至寶丹，最能通絡。又考趙以德論《金匱》苓桂术甘湯之治，亦本《靈樞》包絡脈動主議，則知熱痰宜涼，寒飲宜溫，又當分別。三焦亦為一臟，其實上中下三者，分管臟腑，最當詳辨。葉天士曰︰仲景傷寒，分發六經，河間溫暑，專究三焦。故柯韻伯論陽明三症，亦主三焦分治，熱在上焦，用梔子豉湯吐之，上焦得通，津液得下，胃家不實矣。熱在中焦，用白虎湯清之，胃火得清胃家不實矣。熱在下焦，用豬苓湯主之，火從下泄，胃家不實矣。若雜症之分三焦，亦有其要。王叔和曰︰假令病患聞穀氣臭者，病為在上焦。假令病患少多為欲食，不食亦可，病為在中焦。假令病患飲食如故，病為在下焦。

脾胃同處中州，亦宜分別治之。滑伯仁曰︰劉河間謂補瀉脾胃之本者，蓋以脾胃中和之氣也。燥其濕則為瀉，潤其燥則為補。喻嘉言曰︰補虛有二法，一補脾，一補胃。如瘧痢後脾氣衰弱，飲食不運，宜補其脾。如傷寒後胃中津液久耗，宜補其胃。葉天士曰︰納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。又曰︰太陰濕土，得陽始運。陽明陽土，得陰自安。仲景急下存陰，其治在胃。東垣大升陽氣，其治在脾。肝為剛臟，有瀉無補，然四時之所化始於木，究十二經之所養始於肝，肝尤不可不養。肝之治有數種，水虛而木無以生，地黃丸乙癸同源是也。土虛而木無以植，參苓白朮散緩肝培土是也。本經血虛有火，用逍遙散清火。血虛無水，用歸脾湯養陰。瀉火之治，上類乎心。補火之法，下同乎腎。其腑為膽，瀉腑之法，則柴胡溫膽為要方矣。

腎為先天之本，有補無瀉，故仲陽獨有六味丸補腎，而無瀉腎之方。然左為腎，右為命門，水火得其正，則為精為氣，水火失其和，則為熱為寒。水中不可無火，無火則陰勝而寒病生。火中不可無水，無水則陽勝而熱病起。如水虧陰虛，只宜大補真陰，切不可再伐陽氣。火弱陽虛，只宜大補元陽，切不可再傷陰氣。其腑為膀胱，外應皮毛，協營衛而主一身之表，臟氣足則腑不受邪矣。

奇經不可不究，李瀕湖曰︰陽維起於諸陽之會，由外踝上行於衛分，陰維起於諸陰之交，由內踝上行於營分，所以為一身之綱維也。陽蹺起於跟中，循外踝上行於身之左右，陰蹺起於跟中，循內踝上行於身之左右，所以使機關之蹺捷也。督脈起於會陰，循背而行於身之後，為陽脈之總督，故曰陽脈之海。任脈起於會陰，循腹而行於身之前，為陰脈之承任，故曰陰脈之海。衝脈起於會陰，挾臍而行，直沖於上，為諸脈之沖要，故曰十二經脈之海。帶脈則橫圍於腰，狀如束帶，所以總約諸脈者也，是故陽維主一身之表。陰維主一身之裡，以乾坤言也。陽蹺主一身左右之陽，陰蹺主一身左右之陰，以東西言也。督脈主身後之陽，任沖主身前之陰，以南北言也。帶脈橫束諸脈，以六合言也。喻嘉言曰︰奇經所主，雖不同正經之症，其關於營衛則一也。葉天士曰︰凡沖氣攻痛，從背而上者，系督脈主病，治在少陰。從腹而上者，系衝任主病，治在厥陰，或填補陽明。

絡脈不可不究，以初病在經，久病在絡也。喻嘉言曰︰經有十二，絡亦有十二。絡者兜絡之義，即十二經之外城也。複有胃之大絡，脾之大絡，及奇絡之大絡，則又外城之通界，皇都出入之總途也，故又曰絡有十五焉。十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡，自內而生出者，愈多則愈小，稍大者在俞穴肌肉間，營氣所主外廓，由是出諸皮毛，方為小絡。

表症汗之，此其常也，而亦有先宜於補者。許叔微治鄉人邱生病傷寒發熱，頭痛煩渴，脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。許曰︰此雖麻黃症，而尺遲弱，仲景云：尺中遲者，營氣不足，氣血微少，未可發汗，於是於建中湯內，加當歸黃耆合飲。翌日脈尚爾，其家煎迫日夜促發汗藥，幾不遜矣。許忍之，但用建中調營而已，至五日尺部方應，遂授麻黃湯，啜第二服，發狂須臾少定，略睡已中汗矣。信知此事誠難。仲景雖云，不避晨夜，即宜便治，醫者亦須顧其表裡虛實，待其時日。若不循次第暫時得安，虧損五臟，以促壽限，何足貴也。

重症緩治，用法之詳審也。而有不得不急者。喻嘉言治朱孔陽年二十五歲，形體清翩A 素向安逸，夏月因構訟，奔走日中，濕熱合內鬱之火而成痢疾，晝夜一二百次，不能起床。以粗紙鋪於褥上，頻頻易置，但進水而不能食，其痛甚厲，肛門如火烙，揚手擲足，躁擾無奈。喻診其脈，弦緊勁急，不為指撓，謂曰︰此症一團毒火，蘊結於腸胃之間，其勢如焚，救焚須在頃刻。若二三日外，腸胃朽腐矣。於是以大黃四兩，黃連、甘草各二兩，入砂鍋內煎，隨滾隨服，服下人事稍安片刻，少頃仍然躁擾，一晝夜服至二十餘碗，大黃俱已煎化，黃連甘草俱至無汁。次日病者再求前藥，喻診畢，見脈勢稍柔，知病可愈，但用急法，不用急藥，遂改用生地、麥冬各四兩，另研生汁，而以花粉、丹皮、赤芍、甘草各一兩，煎成和汁大碗咽之。以其來勢暴烈，一身津液，從之奔竭，待下痢止，然後生津養血，則枯槁難回。今脈勢既減，則火邪俱退，不治痢而痢自止，豈可泥潤滯之藥而不急用乎。服此果然下痢盡止，但遺些少氣沫耳。緩緩調至旬餘，方能進谷。治熱邪急症，豈可無此急法耶。

暑熱當令而發者易辨，而伏暑之症，至冬月而發者，尤不可不辨。吳茭山治一婦人冬月感病，洒洒惡寒，翕翕發熱，惡食乾嘔，大便欲去不去，諸醫皆以虛弱痰飲治以二陳補心等藥不效。延及半月，吳診其脈，虛而無力，類乎傷暑，眾不然也。究問病因，其婦曰︰因天寒換著綿衣取綿套一床蓋之，須臾煩渴，寒熱嘔吐，延綿至今耳。吳曰︰誠哉傷暑也。蓋綿套晒於盛暑，夾熱收入笥中，必有暑氣，尚未泄，今人體虛，得之易之，故病如是。其婦曰然。遂製黃連香薷飲二服而愈。

凡病在危急，必得出奇製勝，方能速愈。李瀕湖治外甥柳喬，素多酒色病，下極脹痛，二便不通，不能坐臥，立哭呻吟者七晝夜，用通利藥不效，遣人叩李。李曰︰此乃濕熱之邪，在精竅道，壅脹隧路，病不在大腸膀胱，而在二陰之間，故前阻小便，後阻大便。乃用楝實茴香穿山甲諸藥，入牽牛加倍煎服，一服而減，三服而平。喻嘉言治葉茂卿乃郎出痘，未大成漿，其殼甚薄，兩月後尚有著肉不脫者，一夕腹痛，大叫而絕。喻用梨汁入溫湯灌之立蘇，頃複痛絕，灌之又蘇，遂以黃芩二兩煎湯和梨汁與服，痛止，令製膏子藥頻服，不聽，其後忽肚大無倫，一夕痛叫，小腸突出臍外五寸，交鈕各二寸半，如竹節壺頂狀，莖物交摺長七八寸，明亮如燈籠，外症從來未經聞見，喻知其為肺熱而氣壅不行，仍為治之。以黃芩阿膠二味，清肺之熱，潤肺之燥，日進十餘劑，三日後始得小水，五日後水道清利，臍收腫縮而全愈。凡病至延久，藥初投之而效，繼投之而不效者，必求其本而治之。柯韻伯治孫介夫春間病咯血，旋愈旋作，初服芩連而愈。繼而寒涼不效，更進參 而愈。後用溫補不效，複用寒涼而又不效，因而就商於柯，柯曰︰斯未求其本耳，諸寒之而熱者取諸陰，所謂求其屬也。君病陰虛而陽盛，以寒藥治之，陽少衰，故病少愈耳。複進寒涼而陽亦虛，得溫補而病少愈耳。再進溫補而陰愈虛，複進寒涼而陰陽俱虛，故連綿而不解耳。豈知臟腑之源，有寒熱溫涼之主哉，必壯水之主，以製陽光，方為合法。因立加減腎氣丸，一劑而喘嗽安，再劑而神氣爽。

膏粱多虛，藜藿多實，此其常也，而亦有異焉者。富貴之人，讀書明理，不乏修心養性者，且富貴有二種，創業之富貴，多由艱難困頓而成，血脈筋骨充實，至一再傳之後，則專事豢養安佚而已。貧賤之人，飢餓勞役，最多內傷症，憂愁困苦，最多七情症，且貧賤有二種，生而貧賤者其心安，終貧賤而其始本不貧賤者其心不安。素問脫營失精二義，不可不知。南北之說，亦不可拘。王節齋曰︰李東垣北醫也，羅謙甫得其法以聞於浙。朱丹溪南醫也，劉宗濃世其學以鳴於陝西。方中行曰︰東南之人，何嘗不病其東南之風寒。西北之人，豈可不病其西北之暑濕。

設有人焉，正已奪而邪方盛者，將顧其正而補之乎，抑先其邪而攻之乎？見有不的，則死生系之，此其所以宜慎也。夫正者本也，邪者標也。若正氣既虛，則邪氣雖盛，亦不可攻。蓋恐邪未去而正先脫，呼吸變生，則措手無及。故治虛邪者，當先顧正氣，正氣存則不至於害，且補中自有攻意。蓋補陰即所以攻熱，補陽即所以攻寒。世未有正氣複而邪不退者，亦未有正氣竭而命不傾者。如必不得已，亦當酌量緩急，暫從權宜，從少從多，寓戰於守，斯可矣。此治虛之道也。若正氣無損者，邪氣雖微，自不宜補，益補之則恐正無與而邪反盛，適足以藉寇兵而資盜糧，故治實症者，當直去其邪，邪去則身安。但法貴專精，便臻速效，此治實之道也。要之能勝攻者，方是實症，實者可攻，何慮之有？不能勝攻者，便是虛症，氣去不返，可不寒心，此邪正之本末，有不可不知也。惟是假虛之症不多見，假實上最多也。假寒之症不難治，而假熱之治多誤也。然實者多熱，虛者多寒，如丹溪曰︰氣有餘便是火，故實能受寒，而余續之曰︰氣不足便是虛，故虛能受熱。世有不明真假虛實，而曰知醫者，則未敢許也。

邪氣盛則實，精氣奪則虛。二句為治病之大綱，其詞似顯，其義甚微，最當詳辨。而辨之有最難者何也？蓋實言邪氣，實宜瀉也。虛言正氣，虛宜補也。凡邪正相搏而為病，則邪實正虛，皆可言也。故主瀉者則曰邪盛則實，當瀉也。主補者則曰精奪則虛，當補也。各執一白，茫無定見，藉口文飾，孰得言非。是以至精之訓，反釀莫大之害。不知理之所在，有不可移易者，奈時醫不能察耳。余請析此為四︰曰孰緩孰急，其有其無也。所謂緩急者，察虛實之緩急也，無虛者急在邪氣，去之不速，留則生變也。多虛者急在正氣，培之不早，臨期無濟也。甚虛甚實者，亦治其實，可一掃而除也。微虛微實者，所畏在虛，但固守根本，先為已之不可勝，則邪無不退也。二虛一實者，兼其實，開其一面也。二實一虛者，兼其虛防生不測也。總之，實而誤補，固必增邪，猶可解救，其禍小。虛而誤攻，真氣忽去，莫可挽回，其禍大。虛實之緩急，不可不察也。所謂有無者，察邪氣之有無也。凡風寒暑濕燥火，皆能增邪，邪之在表在裡，在腑在臟，必有所居。求得其本，則直取之。此所謂有，有則邪之實也，若無六氣之邪而病出三陰，則皆情欲以內傷，勞倦以傷外，非邪似邪，非實似實，此所謂無，無則病在元氣也。不明緩急有無四義，必至以逆為從，以標作本，絕人長命，損德多矣，可不懼且慎哉？