陽明病解第二
按陽明提綱。以裡症為主。雖有表症。仲景意不在表。為有諸中而形諸外之謂也。或兼經病。仲景意不在經。為表在經而根於胃也。太陰陽明同處中州。而太陰為開。陽明為合。故陽明必以 病為主。不大便固 也。不小便亦合也。不能食。食難用飽。初欲食。反不能食。皆 也。自汗盜汗。表開而裡 也。反無汗。內外皆 也。種種 病。或然或否。故提綱獨以胃實為正。胃實不是竟指燥糞堅硬。只對下利言。下利是胃家不實矣。故汗出解後。胃中不和。而下利者。不稱陽明病。如胃中虛而不下利者。便屬陽明。即初硬後溏。水穀不別。雖死而不下利者。總為陽明病也。蓋陽明太陰同為倉廩之官。而所司各別。胃司納。故以陽明主實。脾司輸。故太陰主利。同一胃腑。而分治如此。是二經所由分也。按陽明為傳化之府。當更實更虛。食入胃實而腸虛。食下腸實而胃虛。若但實不虛。則為陽明之病根矣。胃實不是陽明病。而陽明之為病。悉從胃實上得來。故以胃家實為陽明一經總綱也。然致實之由。是宜詳審。有實於未病之先者。有實於得病之後者。有風寒外來。熱不得越而實者。有妄汗吐下。重亡津液而實者。有從本經熱盛而實者。有從他經轉屬而實者。此只舉其病根在實。而勿得以胃實即為可下之症。
身熱汗自出。不惡寒。反惡熱。是陽明表症之提綱。故胃中虛冷。亦得稱陽明病者。因其表症如此也。然此為內熱達外之表。非中風傷寒之表。此時表寒已散。故不惡寒。裡熱閉結。故反惡熱。只因有胃家實之病根。即見此身熱自汗出之外症。不惡寒反惡熱之病情。然此但言病機發現。非即可下之症也。必譫語潮熱煩躁脹痛。諸症兼見。才可下耳。太陽總綱。示人以正面。陽明總綱。反示人以底板。其正面與太陽之表同。又當看出陽明之表。與太陽不同矣。如陽明病。脈遲汗出多。微惡寒者。是陽明之桂枝症。陽明病脈浮無汗而喘者。是陽明之麻黃症。本論云：病得之一日。不發熱而惡寒者。即此是已。後人見太陽已得此脈症。便道陽明不應有此脈症。故有尚在太陽。將入陽明之說。不知仲景書。多有本條不見。而他條中發見者。若始雖惡寒。與反無汗等句是也。以陽明表症。本是汗出不惡寒。故加反無字耳。有本經未宣。而他經發現者。若太陽之頭項強痛。少陽之脈弦細者是也。然頭痛而項不強。脈大而不弦細。便是陽明之表矣。夫太陽行身之後。陽明行身之前。所受風寒。俱在營衛之表。太陽營衛有虛實。陽明營衛亦有虛實。虛垣菄KK。實則麻黃。是仲景治表邪之定局也。仲景之方。因症而設。非因經而設。見此症。便與此方。是仲景之活法。後人妄以方分經絡。非惟陽明不敢用二方。即太陽亦棄之久矣。
陽明之表有二。有外邪初傷之表。有內熱達外之表。外邪之表。只在一二日間。其症微惡寒。汗出多。或無汗而喘者是也。內熱之表在一二日後。其症身熱汗自出。不惡寒。反惡熱是也。表因風寒外來。故仲景亦用麻黃桂枝二湯汗之。表因內熱外發。故仲景更製梔子豉湯。因其熱而吐之。後人認不出陽明表症。一二日既不敢用麻黃。二三日來又不知用梔子豉湯。不識仲景治陽明之初法。所以廢棄陽明之吐法。必待熱深實極。以白虎承氣投之。是養虎遺患也。六經傷寒。惟陽明最輕者。以陽明為水穀之海。穀氣足以勝邪氣。陽明為十二經脈之長。氣血足以御寒氣。陽明居兩陽合明之地。陽氣足以御陰氣也。陽明受邪。一日惡寒。與太陽同。二日便不惡寒。反惡熱。故內經曰：二日陽明受之。以陽明之症。在二日見。非謂陽明之病。在太陽交也。仲景曰。傷寒三日陽明脈大。要知陽明傷寒。祗在一日二日即寒去而熱生。三日見陽明之脈大。則全無寒氣。便是陽明之病熱。而非複前日之傷寒。始雖由於傷寒。今不再稱傷寒。以傷寒之劑治之矣。
陽明之惡寒。二日自止。固與他經不同。其惡寒微。又不若太陽之甚。陽明在肌肉中蒸蒸發熱。但熱無寒。與太陽翕翕發熱。寒束於皮毛之上者不同。陽明自汗。亦異於太陽中風之自汗。太陽雖自汗。而出之不利。有執持之意。故其狀曰。○。陽明自汗。多有波瀾搖動之狀。故名之曰 。太陽之脈浮而緊者。必潮熱。太陽之脈但浮者。必無汗。陽明脈但浮者。必盜汗出。二經表症。表脈。不同如此。
今傷寒書。以頭痛分三陽。陽明之痛在額。理固然也。然陽明主裡。頭痛非其本症。內經曰：傷寒一日。巨陽受之。以其脈連風府。故頭項痛也。七日太陽病衰。頭痛少愈也。二日陽明受之。其脈夾鼻絡於目。故身熱目疼。鼻乾不得臥。是內經以頭痛屬太陽。不屬陽明矣。仲景有陽明頭痛症二條。一日陽明病。反無汗。而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。此頭痛在二三日。而不在得病之一日。且因於嘔咳。而不因於外邪也。一日傷寒不大便。六七日頭痛不熱者。與承氣湯。此頭痛反在太陽衰時。而因於不大便。即內經所云。○脹而頭痛。非因於風寒也。其中風傷寒諸條。俱不及頭痛症。則陽明頭痛。又與太陽迥別矣。本論云：陽明病脈浮而緊。咽燥口苦。腹滿而喘。發熱汗出。不惡寒反惡熱。身重。此處當直接梔子豉湯主之句。若發汗三段。因不用此方。而妄治所致。仍當梔子豉湯主之。仲景但於結句一見。是省文法也。後人竟認梔豉湯。為汗下後救逆之劑。請問未汗下前。仲景何法以治之乎。要知咽燥。口苦。腹滿而喘。是陽明裡熱。發熱汗出。不惡寒。反惡熱。是陽明表熱。因陽明之熱。自內達表。則裡症為重。故此條敘症。以裡症列表症之前。任梔子以清裡熱。而表熱亦解。用香豉以瀉腹滿。而身重亦除。後人不能於仲景書中。尋出陽明之表。而遠引內經熱府論之目痛鼻乾。不得臥以當之。不得仲景陽明治表之法。妄引痘科中葛根升麻以主之。不知內經因論熱病。而只發陽明經病之一端。仲景立陽明一經。是該內外症治之全法。又不知目痛鼻乾。是陽盛陰虛。法當滋陰清火。而反發陽明之汗。若上而鼻衄。下而便難。是引賊破家矣。要知是風寒之表。則用麻黃而治。如是內熱之表。即荊防薄荷皆足以亡津液。而成胃實。在用者如何耳。治陽明內熱之表有三法。如熱在上焦者。用梔子豉湯吐之。上焦得通。津液得下。胃家不實矣。熱在中焦者。用白虎湯清之。胃火得清。胃家不實矣。熱陷下焦者。用豬苓湯利之。火從下泄。胃家不實矣。要知陽明之治表熱。即是預治其裡。三方皆是潤劑。所以存津液。而不令胃家實也。後人因循升麻葛根之謬竟不察仲景治陽明表症之法。
太陽以心胸為裡。故用辛甘發散之劑。助心胸之陽。而開玄府之表。不得用苦寒之劑。以傷上焦之陽也。所以宜汗而不宜吐。陽明以心胸為表。當用酸苦湧泄之劑。引胃脘之陽。而開胸中之表。不得用溫散之劑。以傷中宮之津液也。故法當吐。而不當汗。陽明當吐。而反行汗下溫針等法。以致心中憒憒。怵惕。懊憹。煩躁。譫語。舌苔。等症。然仍不離陽明之表。太陽當汗而反吐。便見自汗出而不惡寒。飢不能食。朝食暮吐。不欲近衣。欲食冷食等症。此為太陽轉屬陽明之表。皆是梔子豉湯症。蓋陽明以胃實為裡。不特發熱惡寒汗出身重目疼鼻乾謂之表。一切虛煩。虛熱。如口苦。咽乾。舌苔。喘滿。不得臥。消渴。而小便不利。凡在胃之外者。悉屬陽明之表。但除胃口之熱。便解胃家之實。此梔子豉湯。為陽明解表和裡之聖劑也。
按傷寒脈浮。自汗出。淅淅惡寒。是陽明表症。心煩小便數。腳攣急。是陽明裡之表症。斯時用梔子豉湯吐之。則胃陽得升。惡寒自罷。心煩得止。汗不自出矣。上焦得通。津液得下。小便自利。其腳自伸矣。反用桂枝發汗。所以亡陽。其咽中乾。煩躁。吐逆。是梔子生薑豉湯症。○以亡陽而厥。急當回陽。故改用甘草乾薑湯。服之後。仍作芍藥甘草以和陰。少與調胃承氣以和裡。皆因先時失用梔豉。如此挽回費力耳。
按仲景云：病如桂枝症。則便不得鑒定為太陽中風。凡惡風。惡寒。發熱。而汗自出者。無論太陽陽明中風傷寒皆是桂枝症矣。太陽病頭項強痛。而此雲頭不痛。項不強。便非太陽症。內經曰：邪中於膚。則入陽明。此云。胸中疼硬。氣上沖。咽喉不得息。是陽明受病無疑也。雖外症象桂枝。而病在胸中。不在營衛。便不是桂枝症。故立瓜蒂散。
所謂在上者。因而越之也。此與前條本陽明病。仲景不冠以陽明者。以不關於胃實。而未見不惡寒之病情耳。上越中清下奪。是治陽明三大法。發汗利小便。是陽明經兩大禁。然風寒初入陽明之表。即用麻黃桂枝發汗者。是急於除熱而存津液。與急下之法同。若脈浮。煩渴。小便不利。用豬苓湯利小便者。亦以清火而存津液。而又曰：汗多者不可與豬苓湯。要知發汗利小便。是治陽明權巧法門。非正治法。
陽明之病在熱實。宜無溫補法矣。而食穀欲嘔者。是胃口虛寒。故不主內熱也。然胃口雖虛。胃中猶實。仍不失為陽明病。與吳茱萸湯。散胃口之寒。上焦得通。津液得下。胃氣因和。則溫補又陽明之從治法。若胃口虛熱者。用白虎加人參。是陽明又有涼補法也。此二義。又是治陽明權巧法門。
本論云：傷寒三日。三陽為盡。三陰當受邪。其人反能食。不嘔。此為三陰不受矣。蓋陽明為三陰之表。故三陰皆看陽明之轉施。三陰之不受邪。藉胃為之蔽其外也。胃氣和。則能食不嘔。故邪自解。而三陰不病。胃陽虛邪始。得入三陰。故太陽受邪。腹滿而吐。食不下。少陰受邪。欲吐不吐。厥陰受邪。飢不欲食。食即吐蛔。若胃陽亡。則水漿不入而死。要知三陰受邪。關系不在少陽太陽。而全關系陽明。
陽明以太陰為裡。是指牝臟言。太陰亦以陽明為裡。是指轉屬言也。腎者胃之關。木者土之賊。故三陰亦得以陽明為裡。三陰為三陽之裡。而三陰反得轉屬陽明為裡。故三陰皆得從陽明而下。則陽明又是三陰實邪之出路也。既為三陰之表以御邪。又為三陰之裡以逐邪。陽明之關系三陰重矣。