製方大法第七
凡病有名有症。有機有情。如中風。傷寒。溫暑。濕 等類。此為名也。外有頭痛。身熱。腰痛。內有喘咳。煩渴。吐利。脹滿。所謂症也。其間在表在裡。有汗無汗。脈沉脈浮。有力無力。是其機也。此時惡寒。惡熱。苦滿。喜嘔。能食。不能食。欲寐不得臥。或飲水數升。或嗽水不欲咽。皆病情也。因名立方者。粗工也。據症定方者。中工也。於症中審病機。察病情者。良工也。仲景製方不拘病之命名。惟求症之切當。知其機。得其情。凡中風傷寒雜病。宜主某方。隨手拈來。無不合法。此謂醫不執方也。今談仲景方者。皆曰桂枝湯。治中風不治傷寒。麻黃湯。治傷寒不治中風。不知仲景此方主何等症。又不察仲景何症用何等藥。只在中風傷寒二症中相較。青龍白虎命名上敷衍。將仲景活方活法。為死方死法矣。
仲景立方。精而不雜。其中以六方為主。諸方從而加減也。凡汗劑。皆本桂枝。吐劑皆本梔豉。攻劑皆本承氣。和劑皆本柴胡。寒劑皆本瀉心。溫劑皆本四逆。渾而數之。為一百十三方者。未之審也。六經各有主治之方。而他經有互相通用之妙。如桂枝麻黃二湯。為太陽營衛設。而陽明之病在營衛者亦用之。真武湯。為少陰水氣設。而太陽之汗後亡陽者亦用之。四逆湯。為太陰下利清穀設。太陽之脈反沉者亦宜之。五苓散。為太陽消渴水逆設。陽明之飲水多者亦宜之。豬苓湯。為少陰下利設。陽明病小便不利者亦宜之。抵當湯。為太陽瘀血在裡設。陽明之蓄血亦用之。瓜蒂散。為陽明胸中痞硬設。少陰之溫溫欲吐者亦用之。合是症。便用是方。方各有經。而用可不拘。是仲景法也仲景立方。只有表裡寒熱虛實之不同。並無傷寒雜病中風之分別。且風寒有兩湯迭用之妙。表裡有兩方更換之奇。或以全方取勝。或以加減奏功。前人論方不論症。故反以仲景方為難用耳。
桂枝汗劑中第一品也。麻黃之性。直達皮毛。生薑之性。橫散肌肉。故桂枝佐麻黃。則開玄府而逐衛分之邪。令無汗者有汗而解。故曰發汗。桂枝率生薑。則開腠理而驅營分之邪。令有汗者複汗而解。故曰解肌。解肌。解肌肉之邪也。正在營分。何立三綱者。反雲麻黃主營。桂枝主衛耶。麻黃湯。不言解肌。而肌未嘗不解。桂枝湯之解肌。正所以發汗。要知桂枝麻黃是發汗分淺深之法。不得以發汗獨歸麻黃。不得以解肌與發汗對講。前人論方不論藥。祗以二方為談柄。而置之不用也。
凡風寒中人。不在營衛。即在腠理。仲景製桂枝湯。調和營衛。製柴胡湯。調和腠理。觀六經症。知仲景獨出桂枝症。柴胡症之稱。見二方任重。不可拘於經也。惟太陽統諸陽之氣。六經表症咸屬於太陽。故柴胡湯得與桂枝湯對待於太陽之部。桂枝本為太陽風寒設。凡六經初感之邪。未離營衛者悉宜之。柴胡本為少陽半表。凡三陽在表之邪。還在腠理者悉宜之。仲景一書。最重二方。所以自為桂枝注釋。又為小柴胡注釋。桂枝有疑似症。柴胡亦有疑似症。桂枝有壞症。柴胡亦有壞症。桂枝症罷。桂枝不中與矣。而隨症治法。仍不離桂枝方加減。柴胡症罷。柴胡不中與矣。而設法救逆。仍不出柴胡東加減。
麻黃湯症。熱全在表。桂枝之自汗。大青龍之煩躁。皆兼裡熱。仲景於表劑中。便用寒涼以清裡。自汗是煩之兆。煩是躁之征。汗出則煩得外泄。故不躁。宜用微寒酸苦之味以和之。汗不出。則煩不得泄。故躁。宜用大寒堅重之品以清之。夫芍藥石膏是裡藥。今人見入表劑中。不審表中有裡。因生疑畏。當用不用。至熱並陽明。而班黃狂亂。是不任大青龍之故也。仲景於太陽經中。用石膏以清胃火。是預保陽明之先著。加薑棗以培中氣。又慮夫轉屬太陰矣。青龍柴胡。皆是兩解表裡之劑。小青龍重在裡症。小柴胡重在表症。故小青龍加減。麻黃可去。小柴胡加減。柴胡獨存。蓋小青龍重在半裡之水。小柴胡重在半表之熱也。
小青龍。治傷寒未解之水氣。故用溫劑汗而發之。十棗湯。治中風已解之水氣。故用寒劑引而竭之。此寒水風水之異治也。小青龍之水。動而不居。五苓散之水。留而不行。十棗湯之水。縱橫不羈。大陷胸之水。痞硬堅滿。真武湯之水。四肢沉重。水氣為患不同。所以治法各異。
林億云：瀉心本名理中黃連人參湯。蓋瀉心療痞。正是理中處。當知仲景用理中有寒熱兩法。一以扶陽。一以益陰也。邪在營衛之間。惟汗是其出路。故立麻黃桂枝二方。邪在胸腹之間。惟吐是其出路。故立瓜蒂梔豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬。治在上焦梔豉湯主腹滿而喘。治兼中焦。猶麻黃湯之主皮膚。桂枝湯之主肌肉也。瓜蒂散峻劑也。猶如麻黃湯之不可輕用。梔豉湯輕劑也。猶如桂枝湯可更用而無妨。故太陽表劑。多從桂枝東加減。陽明表劑。多從梔子東加減。陽明用梔子。猶太陽用桂枝。既可用之以驅邪。即可用之以救逆。今人但知汗為解表。而不知吐亦為解表。知吐中便能發散之說。不知所以當吐之義。故於仲景大法中。取其汗下遺其吐法耳。少陽為樞。不全在裡不全在表。仲景本意重裡。而柴胡所主又在半表。故必見半表病情。乃得從柴胡加減。如悉入在裡。則柴胡非其任矣。故柴胡稱解表之方。
小柴胡雖治在半表。實以理三焦之氣。所以稱樞機之劑。如胸滿。胸中煩。心煩。心下悸。喜嘔。喝咳。是上焦無開發之機也。腹痛。脅下痞硬。不欲飲食。是中焦廢轉運之職也。小便不利。是下焦失決瀆之任也。皆因邪氣與正氣相搏而然。用人參扶三焦之正氣。壯其樞耳。
四逆為太陰主方。而諸經可以互用。在太陰本經。固本以逐邪也。用於少陰。溫土以製水也。用於厥陰。和土以生木也。用於太陽。益火以扶元陽也。惟陽明胃實。少陽相火。非所宜耳。少陰病四五日。腹痛。小便不利。下利不止。若四肢沉重疼痛者。為下焦水鬱。用真武湯。是引火歸元法。若便膿血者。為下焦火鬱。用桃花湯。是升陽散火法。此因坎中陽虛。不得以小便不利作熱治。
少陰病。二三日。心中煩。不得臥者。病本在心。法當滋離中之真水。隨其勢之潤下。故君黃連之苦寒以火泄之。四五日小便不利。下膿血者。病本在腎。法當升坎中之少火。順其性之炎上。故佐乾薑之苦溫以發之。此伏明之火與升明之火不同治。
少陰心煩欲寐。五六日欲吐不吐。自利而渴。小便色白者。是下焦虛寒。不能製火。宜真武湯。以溫下焦之腎水。下利六七日。咳而嘔渴。心煩不眠。是上焦虛熱。水精不布。宜豬苓以通上焦之津液。
厥陰下利。用白頭翁湯。升陽散火。是火鬱達之也。製烏梅丸以救火。是曲直作酸之義。佐苦寒以和陰。主溫補以存陽。是肝家調氣之法也。烏梅丸。治傷寒之厥利與久利。故半兼溫補。白頭翁湯。主中風之熱利與下重。故專於涼散。小柴胡為少陽主方。烏梅丸為厥陰主方。二方雖不同。而寒溫互用。攻補兼施之法相合者。以臟腑相連。經絡相貫。風木合氣。同司相火故也。其中皆用人參。補中氣以固本逐邪。而他味俱不相襲者。因陰陽異位。陽宜升散。故主以柴胡。陰宜收降。故主以烏梅。陽主熱。故重在寒涼。陰主寒。故重用辛熱。陽以動為用。故湯以蕩之。其症變幻不常。故柴胡有加法。陰以靜為體。故丸以緩之。其症有定局。故烏梅無加減法也。手足厥逆之症。有寒有熱。有表有裡。四逆散。解少陰之裡熱。當歸四逆散。散厥陰之表寒。通脈四逆。挽少陰真陽之將亡。茯苓四逆。留太陽真陰之欲脫。四方更有輕重淺深之別也。
按發表攻裡。乃御邪之長技。蓋表症皆因風寒。如表藥用寒涼。則表熱未退。而中寒又起。所以表藥必用桂枝。發表不遠熱也。然此為太陽表熱言耳。如陽明少陽之發熱。則當用柴芩梔豉之類主之。裡熱皆因鬱熱。下藥不用苦寒。則瘀熱不除。而邪無出路。所以攻劑必用大黃。攻裡不遠寒也。然此為陽明胃熱言耳。如惡寒痞硬。陽虛陰結者。又當以薑附巴豆之類兼之矣。
麻黃桂枝。太陽陽明表之表藥。瓜蒂梔豉。陽明裡之表藥。小柴胡。少陽半表之全藥。太陰表藥。桂枝湯。少陰表藥。麻黃附子細辛湯。厥陰表藥。當歸四逆湯。六經之用表藥。為六經風寒之出路也。膀胱主水。為太陽之裡。十棗五苓。為太陽水道之下藥。胃腑主谷。為陽明之裡。三承氣。為陽明穀道之下藥。膽腑主氣。為少陽之裡。大柴胡。為少陽氣分之下藥。此三陽之下藥三陽實邪之出路也。大腸小腸。俱屬於胃。胃家實。則二腸俱實矣。若三分之。則調胃承氣。胃家之下藥。小承氣。小腸之下藥。大承氣。大腸之下藥。戊為燥土。庚為燥金。故加芒硝以潤之也。
桂枝加大黃。太陽轉屬陽明之下藥。桂枝加芍藥。太陽轉屬太陰之下藥。凡下劑兼表藥者。以未離於表也。柴胡加芒硝湯。少陽轉屬陽明之下藥。大柴胡下少陽無形之邪。柴胡加芒硝。下少陽有形之邪。桂枝加芍藥。下太陰無形之邪。三物白散。下太陰有形之邪。四逆散。下少陰厥陰無形之邪。承氣。下諸經有形之邪也。下劑之輕者。只用氣分藥。下劑之重者。兼用血分藥。酸苦湧泄。下劑之輕者。故芍藥枳實為輕劑。咸苦湧泄。下劑之重者。故大黃芒硝為重劑。仲景用攻下二字。不專指大便。凡與桂枝湯。欲攻其表。此指發汗言。表解者乃可攻之。指利水言。有熱屬臟者攻之。指清火言。寒濕在裡不可下。指利水言。以有熱故也。當以法下之。指清火言也。
仲景下劑。只重在湯。故曰醫以丸藥下之。非其治也。觀陷胸抵當二丸。仍用水煮是丸。複為湯化。而連滓服。則勢力更猛於湯散矣。當知仲景方以銖兩分數者。非外感方。丸藥如梧桐子大。每服數十丸者。不是治外感法。仲景製方療病。隨立方禁於後。使人受其功。不蹈其弊也。如用發表藥。一服汗者。停後服。若脈浮緊。發熱汗出者。不可與桂枝。若脈微弱。汗出惡風者。不可服大青龍。脈浮發熱無汗。表不解者。不可與白虎。諸亡血虛者。不可用瓜蒂。病患舊微溏者。不可與梔子豉湯。陽明病汗多者。不可與豬苓湯。外未解。其熱不潮者。未可與承氣。嘔家不可與建中。觀種種方禁。當知仲景立方。慎重之心也。
仲景加減中有深意。如腹中痛者。少陽加芍藥。少陰加附子。太陰加人參。如心下悸者。少陰加桂枝。少陽加茯苓。若渴者。太陽加栝蔞根。人參。太陰加白朮。仲景於加減中。分陰陽表裡如此。故細審仲景方。知隨症立方之妙。理會仲景加減法。知其用藥取藥之精。小青龍設或然五症。加減法內。即備五方。小柴胡設或然七症。即加減七方。要知仲景有主治之方。如桂枝麻黃等方是也。有方外之方。如桂枝湯。加附子。加大黃是也。有方內之方。如青龍真武輩之有加減是也。仲景書。法外有法。方外有方。何得以三百九十七法。一百一十三方拘之也耶。昔岐伯創七方以製病。仲景更窮其病之變幻。而盡其精微。如發表攻裡乃逐邪大法。而發表攻裡之方。各有大小。如小青龍柴胡陷胸承氣是也。夫發表既有麻黃桂枝方矣。然有裡邪夾表而見者。治表不及裡。非法也。而裡邪又有夾寒夾熱之不同。故製小青龍。以治表熱裡寒。製大青龍以治表寒裡熱。是表中更兼解裡。必如壞病之先裡後表。先表後裡之再計也。然大小青龍。即麻桂二湯之變。足以解營衛之表。不足以驅腠理之邪。且邪留腠理之間。半表之往來寒熱雖同。而半表又有夾虛夾實之懸殊。因製小柴胡以防半裡之虛。大柴胡以除半裡之實。是表中便見和裡。豈若後人先攻後補。先補後攻之斟酌也。攻裡既有調胃承氣矣。然裡邪在上焦者。有夾水夾痰之異。在中焦者。有初硬後溏。燥屎定硬之分。非調胃一劑所能平也。因製小陷胸以清胸膈之痰。大陷胸以下胸膈之水。小承氣以試胃家之失氣。大承氣以攻腸胃之燥屎。方有分寸。邪去而元氣無傷。不致有顧此遺彼。太過不及之患也。按發表攻裡之方。各有緩急之法。如麻黃湯。大承氣。汗下之急劑也。桂枝。即發表之緩劑。其用桂枝諸法。是緩汗中更有輕重矣。小承氣。下藥之緩劑也。曰少與之。令小安。曰微和胃氣。曰不轉失氣者令更與之。其調胃承氣。則下劑之尤緩者也。曰少少溫服之。且不用氣分藥。更加甘草。是緩下中亦有差別矣。若夫奇偶之法。諸方既已備見。
桂枝二方。各半之偶。桂枝二麻黃一之奇。是奇偶中各有淺深也。服桂枝湯已。須更吃稀粥為複方矣而更有取小柴胡服一升加芒硝之複。是複方中又分汗下二法矣。若白散之用複方更異。不利。進熱粥一杯。利不止。進冷粥一杯。是一粥又寓熱瀉冷補之二法也。
病有虛實相關。寒熱夾雜。有時藥力所不能到者。仲景或針或灸以治。自後世針藥分為兩途。豈知古人刺藥相須之理。按岐伯風厥表裡。刺之飲之以湯。故仲景治太陽中風。服桂枝湯。反煩不解者。刺風池。風府。複與桂枝湯而愈。陽明中風刺之瘥。如外不解。脈弦浮者。與小柴胡。脈但浮無餘症者。與麻黃湯。吾故曰仲景治法。悉本內經。先聖後聖。其揆一也。
仲景方：備十劑之法。輕可散實。麻黃葛根諸湯是已。宣可決壅。梔豉瓜蒂二方是已。通可引滯。五苓十棗之屬是已。澀可固脫。赤石脂桃花湯是已。補可扶弱。附子理中丸是已。重可鎮怯。禹余糧代赭石是已。濕可潤燥。黃連阿膠湯是已。燥可去濕。麻黃連翹赤小豆湯是已。寒能勝熱。白虎黃連湯是已。熱能製寒。白通四逆諸湯是已。