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咽喉虛實總辨

書云:咽喉十八症,皆屬於火,此言其大略也。然火有虛實之分,証有寒熱之別,尤有內因、外因之殊,及看舌胎蒼老嬌嫩之辨,臨証審明,複切脈之虛實,有力,無力脈與症合,然後立方施治,未可概執為風熱實症也。今時之人,本質腎陰不足居多,而喉症屬實者少。或虛中兼實,實中兼虛,或下焦陰火發為咽痛口瘡者,亦複不少。然六氣之中,感發喉患,不獨風寒與火,而暑濕燥亦然。唯暑濕成咽痛者特稀,每感燥而發者多,蓋因腎水不足故也。若臨証不辨明,一見發熱,便施表散,凡屬風者,雖得其宜,或由寒者,則非辛溫不可。其屬火者,固宜清降,亦當辨其虛實與郁,唯實火宜清降,虛火則當壯水,郁火則宜升發,至濕與燥,又豈可表散耶!在他症虛實或難辨,而喉症最最易明,可一望而虛實立判,蓋有形可據,有色可參,有舌胎可辨。且痰涎有清濁之分,必須臨証者,潛心參究,乃得其竅。至於機巧權變,雖存乎其人,亦要從方脈中理會得來,庶無貽誤耳。

各証分辨

一家傳喉科,雖有三十六証之名,而治法不外紫地湯一方,何也?緣三十六症,皆由風熱壅塞於上焦,觸感而發,驟起疼痛,形症各別,所屬則同,故以一方統治之。如果系風熱實症,依法療之,無不應手而愈。若屬虛症,及感燥而致者,必不見效。倘執呆方,定多貽誤也。

一實症起,初發熱惡寒,頭疼,喉內紅腫有形,而痛不能飲水,痰涎多稠,按脈浮數有力,舌色蒼老堅斂而黃,咽間閉塞,大小便或亦閉結,乃極重之症。可用風路針針少商、少沖、合谷及風池、囟會數處,其餘諸穴,不可妄針。原用針者,急瀉其內蘊之熱,即發汗之義,故不宜多針。其次用辛烏散,取吐痰涎,使蘊熱之邪從涎而出,吹回生丹以散其熱結之痺,服紫地湯宣通肺胃風熱之壅實。若大便閉者,加玄明粉降火祛熱,消痰涎,去臟腑宿滯,皆從大便而出。汗吐下三法合治,乃分三路以瀉之,蓋因咽喉為關要,失治則閉。又恐風熱毒邪內攻,緩則不及。凡實症必須依法而治之,如屬虛証,則斷乎不可。

一初起似瘧,怯寒發熱者,乃喉患之本象也,並非外感風寒,切勿妄用羌獨活、秦艽、蘇葉、桂枝等味,蓋喉患本發於臟腑,非太陽膀胱表症也。若謂開首必須表散,以為層次治法,此依稀影響之醫從事俗見,究無根柢之學,殊不知火被升散而愈熾熱,得辛溫更致陽盛則閉,必輕則致重,重則致危,莫可挽救。且《沈氏尊生集》亦言,喉症最忌發表。無論初起惡寒發熱與否,只須辛涼而散兼養陰以製之,不必祛熱而熱自除,喉患亦漸松減。乃閱歷已久,驗效且多,故敢語此。

一初發熱不惡寒,咽間微痛,或紅腫而色淡,或腫處皮色帶亮,或腫而色赤不潤,痰涎清薄且少,皆屬虛候,及下焦陰火,或由感燥而發,乃本於水虧,不能製火故也。經云︰驟起非火,緩起非寒而實熱虛寒務須審,確有似實而非實者,必須証之以脈。惟浮數有力者,方為實症。若細數無力,或右部大於左,更屬虛症矣。而紫地湯、辛烏散,皆不可用,即回生丹,亦不宜吹。只用青雪丹治以辛涼而散,兼采養陰法,自更獲效矣。

一辛烏散。惟實症之必需其取痰涎最速,能提拔風熱外出,即《內經》高者因而越之之義,一兼虛候,切勿用之,反傷津液而症反加重,猶如傷寒治法,須存津液為要。辛烏散乃劫奪救急之法,果系實症,立刻取痰涎,開關利喉,故應效最快,惟虛証乃屬內因焉,可耗及津液,是以不宜用。且近來遇用辛烏散之症實少,百中不過二三,大與曩昔有異,豈可執諸呆方而不知權變乎!

一是症不得以痰涎多寡論虛實。有虛候而涎多者,亦有實症而涎多者,有實症涎少者,亦有虛候涎少者。但看涎之稠濁與清薄之別,凡臨症於吹藥時,可審其虛實。如果實症,其涎流出必稠濁而長,不斷其氣穢。若屬虛症,其涎吐出清薄而短。又有吹藥後而無涎者,此津液為火所灼。更有感燥氣而致喉患者,痰涎愈少,而治法尤須養陰為要。若執定風熱閉塞,妄用升散解毒,則大謬矣。

一喉患大小便閉結,最為重候,必須審明虛實,不可妄用攻下。有因表散過劑傷及津液,以致大便艱者;有風熱壅閉於上而不大便者;有值燥金之令,傷於燥而不便者;惟是實症可下。若初起或大便閉結,亦不宜即下,須過二三日,看病患形色與夫喉間松減,而大便仍未解,可用玄明粉下之,導熱毒下行,即釜底抽薪之法也。本科只用玄明粉而不用大黃者,因其性峻烈威猛,恐傷真氣,惟玄明粉味辛微甘,能降心火,祛胃熱,消痰涎,去胸膈臟腑宿滯,且消癰腫。若兼虛症者,即不宜用,必須潤下法,或於養陰中加火麻仁及芝麻之類。經云︰陰血下潤則便通。又云︰腎主二便,腎開竅於二陰,須知重用,大熟地而便自解。

一針刀更不可妄用其所用者,原因叉喉鎖喉閉塞而施乃救急之法,並非諸喉症必需之具。至於針法,又須平日將《針灸大成》考究及參玩銅人圖,熟悉穴道,領會補瀉之法,方可以言針。可笑近來治喉諸輩,動輒用針,罔顧病患痛楚,其實可針之穴只少商、少沖、合谷、風池及囟會數處,其餘諸穴,切不可妄針。尤有火窩坑一穴與啞門相連,更不可妄針,一經失手誤針,必立變音啞,為終身之患。至於用刀之處,亦因不得已而施及焉,尤宜慎用為要。如雙單蛾、重舌、木舌、嗆食風可用刀,略破其皮,使出血以瀉其勢之腫盛者。若初起亦不宜輕用,其坐舌蓮花症卻少,間或有之,亦不必用。猶有喉瘤一症,屬七情抑郁及肝腎不足者,每患此,乃內因之症,更不可用刀。倘誤犯之,致害不淺。

一牙齦腫疼及牙癰之類,皆不宜刀破。若妄用之,反致延爛,或成牙漏骨槽之虞。雖古人謂喉痺不刺血,喉風不倒痰,喉癰不放膿,乳蛾不針烙,皆非其治也。以及《內經》血實宜決之語,皆指症實而勢腫盛者而施之也,並非教人一遇喉患,不分虛實,即動手以刀切之,是誠何心哉!

一咽口症。近來患單者多而患雙者少,但單者重而雙者輕,且實症少而屬虛者多。是症初起,微腫於會厭之旁,一二日猶能吞飲,至三四日必腫滿不能飲水。凡患左者必腫至右,然後漸消,方能進飲。患右者必腫至左,情勢雖重,卻無大礙,七日必松減而愈,是以單咽口之重者,在此腫也。而雙咽口反輕者,因其腫分於左右而會厭之下有空縫可以入飲,不過三五日即愈。至於治法,總不宜用刀。屬實症者,照本科方療之。若兼虛者,必須養陰中加辛涼而散治之為妙,並以赤麟散和青雪丹吹之,自然獲效。若咽口腫至上 ,情勢極重者,可用刀於近上 邊,略為點破,使其血出,以瀉其勢。但不可切深,倘深切之,其腫雖平而刀痕反爛開,須用珍珠散及萬一丹始能收斂。與其用刀非宜,不若勿用為妙,且愈後無刀痕之傷,而病時亦少痛苦,豈不快哉!乃有以恃刀為能事者,毋論症之虛實,一遇喉腫,或雙單蛾、咽口喉瘤、牙癰、齦腫、舌腫等症,即以刀用力切之,血流盈地,今日未平,次日又切之,執定《內經》血實宜決之旨,自信不移,孟浪施治,及至連切五六次而不愈,有因此而成牙漏者,有因刀痕延爛經年久不瘥者,甚有因刀誤而致殞命者矣。然用刀之治,未嘗不愈數人,但是少耳。每有為刀傷而病患畏懼不複來,另往他醫求診者,並非用刀之妙而愈也,何其不知悔悟如是耶!

一唇瘡、口糜、舌瘡,為最易治之症,近來竟遭此夭柱者不少,蓋因誤治而致也。凡舌瘡諸症,必須分辨寒熱虛實,未可專執為胃熱心火。若妄任清涼,或導赤散及瀉心等法,其初白瘡必反轉為紅,漸有延蔓之勢,醫者不察,猶謂清之未透,複進寒涼而遏之,遂至水極似火,舌紫唇赤或燥裂而瘡蔓滿舌,及延爛至咽喉如白腐,以致音啞,打嗆氣喘,變為敗症而不救,是誰之過歟?凡小兒口瘡,有脾虛不能統涎,以致口涎流多,及嘴角濕爛而患者,有脾陰不足,過食甜味而致者;有由病後發熱不退而生舌瘡者;有屬上焦實熱,中焦虛寒,下焦陰火而致者;有因麻痘後服清涼解毒藥過多,致生舌瘡者,雖曰口瘡一症,而所因不同,故當審辨明,豈可以舌屬心,遂指定心火,而執治乎!且有傷燥而發口瘡者,更須審辨明確,毋論發熱與否,切忌表散,寒涼之劑一經妄投,立變音啞而不救,尤須養陰清潤為主,其熱卻不療而退,燥氣就平瘡亦自除矣。

一舌底青筋上生瘡,如半粒白飯,此症惟小兒最多,或由瘧後而生者,有久病後內熱不退而致者,有因積滯泄瀉之後而患者,有病假熱誤服清涼而生此瘡者,統是症各因諸醫不識治者甚多,每為認作心熱誤治者,亦複不少。蓋因舌底筋紋即名舌本故也,雖曰屬心,其責在脾。經云︰五臟皆系於舌,不獨心也。舌瘡則每由脾虛而致焉。有發熱,與不發熱有早晨不熱而午後熱者,有頭維潮熱及手足心熱者,總不宜疏散及清熱之藥,尤忌寒涼攻下,但治法專主理脾,切勿認作為火,若妄用芩、連、連翹、木通、燈心、犀角、山梔之類,其白瘡反轉紅色,即延爛漸大,甚至舌尖與舌傍亦發瘡,連及下唇口角皆有矣。猶複認為火盛,益進寒涼,或另遇他醫,亦複如是,不至危殆不休,深可嘆也!其尤可恨者,既不審病源,不知治法,猶悍然誹謗理脾之非,何其冥頑之極,殘忍之深,一至於此耶!是皆未究醫道之原本不學無術耳。按︰是症俗名對心瘡,以起初色白而論,即知屬虛無疑,顯然非實火也。雖經云︰諸痛瘡癢皆屬於火,是概乎言之,非指舌瘡之謂也。平日不於薛氏《口齒類要》集中,詳究原理,及參考各家方論,徒從事於時俗之所,尚恃為專科,可以惑人賺利,吁!是乃仁術也,執是業者,安可偏執而不博約乎?

凡是瘡潮熱未退者,六君加歸芍麥門冬主之。若兼便泄者,七味白朮散主之。或病後脾虛者,四君加歸芍。

寒熱往來者,補中益氣主之。若瘧後兼腹膨者,異功散加歸芍主之。或咳嗽無痰間有內熱者,金水六君煎主之。若中焦虛寒,手指尖冷,面色青白者,理中湯主之。凡下焦陰火,或因寒涼過甚,而唇舌反現紫赤色渴不喜飲,以及感燥氣而致者,必須養陰清潤,非重用熟地黃不效。方法見白腐論中。吹藥用口疳散,或聖功丹,若神功丹亦可。若屬上焦實熱,舌胎焦黃,口渴,宜導赤散加麥門冬、丹皮、貝母、黑山梔之類,吹藥則用青雪丹,或聖功丹。舌瘡雖曰小疾,亦須証之以脈。若症與脈合,治得其宜,則易愈,斷無症實而脈虛之理,蓋是疾脈虛者,症亦虛,脈實者,症亦實,乃最易明曉之處,非比傷寒雜症之難辨也。

一舌瘡最忌栗蒲刺殼煎洗,其性苦寒而味澀,未用此者,猶易治。倘誤用洗過其瘡,即反延蔓,一時難斂,誠不易療,尤忌以青苔煎洗。苔本陰濕而生性大寒涼兼有小毒,若誤用致害不淺。惟桑樹汁取以塗敷口瘡甚妙,其性味甘和,塗之不見辣痛,且並治口糜等症。

一舌疳及舌傍兩邊腫疼,或舌底生爛宕瘡,中間黃白周遭一線紅者,皆不易治。而諸醫亦不識,治無不認為心火,每用瀉心導赤,如不應,便投犀角、黃連、黃柏、知母之類,愈涼而愈遏,以致舌爛彌漫,或高腫而不能消,經年累月,變為敗症者比比,良可悲夫。蓋是症由於七情憂郁,肝木不舒,思慮煩悶而致者多。經云︰肝脈系舌傍,五臟皆系於舌,非專屬心也,故從肝治,乃得其旨。凡起初未服清涼者,猶易療。一經寒涼雜進,便難施治。若論延醫之法,起初則以黑逍遙散加丹皮,其次歸芍地黃湯。其憂思郁久者,黑歸脾湯去遠志加丹皮,或因肝血不足而火旺者,滋腎生肝飲;木郁不條達者,滋腎疏肝飲,或逍遙散更妙。清涼降火,日久不愈,即成牙癰,轉為骨槽風等候。及至延爛穿腮,誠難治者,恆多也。惟是虛實之辨,升清之法,須遵薛氏。若成骨槽風者,則依《証治全生集》法為宜。

一 腮,初則宜散宜清,久則宜補,當於《外科大成》及參薛氏書與《証治準繩》詳究治之。其外宜用雷豉、紅豆研細末,以雞蛋清調敷之。

一口內與舌,或因飲食嚼起小泡,不必以針挑破,只用兩手齊縮,入衣內將褲帶打一疙瘩,任其垂下,自然立消。必須心靜下降,其效更速,誠奇事也。此乃理之所無而事之竟有者,曾經屢驗。若性躁不寧者,則少效。如眼患偷針,以針穿紅線刺於衣角,則其患速愈,與此同一理也。

一走馬牙疳須辨其寒熱虛實,未可執定為陽明實火。凡小兒麻痘後,患此者多,每因寒涼之劑誤服過分而成者亦不少。又有因牙床腫痛,妄投清涼,變為牙疳腐爛涎流更劇,以致破唇穿腮而難治者,更屬非鮮有,因嗜食辛辣炙 之味,或服溫熱峻烈丸散者,亦足致此。

小兒麻痘時,未服寒涼而後患牙疳者輕,則東垣清胃散為妙。若齦腐黑焦,氣息穢濁,確系實火者,可用蘆薈消疳飲,火盛者加石膏、川黃連照本科治法或能獲效。倘麻痘中清涼已甚,複因俗見痘後必要清涼解毒,於是愈涼而愈遏,以致水極似火,而牙疳之患作矣。醫者猶謂毒未解盡,更進寒涼,甚至破唇穿腮,變為焦黑,延爛及面,與鼻形惡不堪,慘情己極,此醫之罪也。

凡牙疳為寒涼過度而齒落,未經穿腮者,須用馮氏全真一氣主之。譬如陰濕霾晦之處。須得太陽照臨,始能乾燥,此一定之理也。奈今時醫家誰能得此三味,亦斷不能作此治法,是故流毒日深,何異投井下石,牢不可破!因此夭枉者,不可勝數已。若牙疳初起,血出色淡,牙床不紅紫而腐,不發熱者,此虛候也。苦寒之品,毫不可犯,即用玉女煎治之,但石膏不可用重。如下焦陰火發為牙疳者,六味加麥冬、知母,或玉女煎去石膏加丹皮、石斛。吹藥用口疳散、神功丹或聖功丹皆可,惟穿唇破腮者,只用赤霜散妙。又有病後牙疳,當理脾者,四君加歸芍主之。

一近來人之氣稟體質與曩昔迥乎相殊,即牙疳一症,有明屬實火,而依古法用消疳飲及芩連羚羊角之類,每多不效。若不知權變,定致誤事,然亦須証之以脈,如兩脈遲滯,無數大之象則寒涼便不宜投,惟玉女煎甚妙。

一喉瘤與雙蛾相似,蛾形圓生於咽門之左右,而喉瘤形稍長如肉豆蔻樣,生於關內之兩傍,其色淡而有紅絲相裹,初起疼痛不發熱者,多由肺腎陰虛,熱郁於肺,因多語損氣,或怒中高喊,或誦讀太急,或多飲燒醇及恣食炙 之味,或七情抑郁,或酒後當風喊叫,患因各別,而証偏屬虛,切不可妄施表散,更勿用刀傷破。治法初發熱者,可微疏解之,繼用益氣清金湯除黃芩、山梔、竹葉加生地;若質虛無熱者,照前方減法加大熟地三錢。其因憂郁而致者,或用歸脾加山梔、丹皮或用六味加麥冬、貝母吹藥,則用消瘤碧玉散或青雪丹。是症最難除根,微感六氣便發,發不易平,卻無礙於事,近來質虛者,每患是焉。或有年久腫硬難消,惟以真番 和碧玉散每日頻點腫處可消其半。倘治之不善,恐延爛難斂也。方載《醫宗金鑒》第六十六卷外科心法口舌部。

一青腿牙疳症,患者甚少,惟邊瘴之。地有之治法亦載於《金鑒》第七十卷外科心法。

一舌底兩傍腫如豆大,色黃,初軟,漸次轉硬,或一邊長如條形,微痛,且有妨飲食言語,論証非舌癰、舌疳、舌瘤,亦非痰包諸候第,是症知治者更少,每執心火,率主清降,或投寒涼,用瀉心導赤以及牛黃、犀角、紫雪丹之類,愈遏而腫愈甚,倍難轉動,淹纏日久,因清涼之劑頻多,徒使血氣虧,損脾胃頹敗,而終不獲驗,尤忌用刀。若謂血實宜決之,希圖僥幸必反成延爛,連及舌本,誠難療救矣。此皆由不識本源,罔察虛實,拘泥於心火為患之誤也。經云︰厥陰脈絡於舌本,手足少陰之脈,皆系於舌,舌病殊不盡屬於心,於此經文可見,亟宜詳審,於平時以免臨症之茫然無措也。按︰是症責在肝腎,或由七情抑郁,或嗜炙 之味,或由過飲醇酒,雖似火之有餘,實因水之不足故也。有初起舌底暴腫,而外邊結喉之旁亦腫如痰核,漸次轉硬亦痛,或腫大如覆杯,而色不紅,開首未服寒涼者,猶易治。若經妄投而腫處反成堅硬,便難療矣。然治法只須重用六味地黃湯,大劑煎服,初起不過五六劑即除,何難之有哉?