28.少陽病大柴胡湯証

柴胡湯証,有但服小柴胡不能治愈,必治以大柴胡湯始能治愈者,此病欲借少陽之樞轉,外出而阻於陽明之闔,故宜於小柴胡湯中兼用開降陽明之品也。

《傷寒論》原文︰太陽病過經十餘日,反二、三下之,後四、五日柴胡証仍在者,先與小柴胡。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。

【大柴胡湯方】 柴胡半斤,黃芩三兩,芍藥三兩,半夏半升洗,生薑五兩切,枳實四兩炙,大棗十二枚擘。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,溫服一升,日三服。一方用大黃二兩。

《傷寒論》大柴胡湯,少陽兼陽明之方也。陽明胃府有熱,少陽之邪又複挾之上升,是以嘔不止,心下急,郁郁微煩。欲用小柴胡湯提出少陽之邪,使之透膈上出,恐其補胃助熱而減去人參,更加大黃以降其熱,步伍分明,出奇致勝,此所以為百戰百勝之師也。乃後世畏大黃之猛,遂易以枳實。迨用其方不效,不得不仍加大黃,而竟忘去枳實,此大柴胡一方,或有大黃或無大黃之所由來也。此何以知之?因此方所主之病宜用大黃,不宜用枳實而知之。蓋方中以柴胡為主藥,原欲升提少陽之邪透膈上出,又恐力弱不能直達,故小柴胡湯中以人參助之。今因証兼陽明,故不敢複用人參以助熱,而更加大黃以引陽明之熱下行,此陽明與少陽並治也。然方名大柴胡,原以治少陽為主,而方中既無人參之助,若複大黃、枳實並用,既破其血,又破其氣,縱方中有柴胡,猶能治其未罷之柴胡証乎?蓋大黃雖為攻下之品,然偏於血分,仍於氣分無甚傷損,即與柴胡無甚齟齬,至枳實能損人胸中最高之氣,其不宜與柴胡並用明矣。愚想此方當日原但加大黃,後世用其方者,畏大黃之猛烈,遂易以枳實,迨用其方不效,不得不仍加大黃,而竟忘去枳實,此為大柴胡或有大黃或無大黃,以致用其方者恆莫知所從也。以後凡我同人,有用此方者,當以加大黃去枳實為定方矣。究之,古今之氣化不同,人身之強弱因之各異,大柴胡湯用於今日,不惟枳實不可用,即大黃亦不可輕用,試舉兩案以明之。

邑諸生劉××,其女適邑中某氏,家庭之間,多不適意,於季秋感冒風寒,延其近處醫者治不愈。劉××邀愚往診,病近一旬,寒熱往來,其胸中滿悶煩躁皆甚劇,時作嘔吐,脈象弦長有力,愚語劉××曰︰此大柴胡湯証也,從前醫者不知此証治法,是以不愈。劉××亦以愚言為然,遂為疏方,用柴胡四錢,黃芩、芍藥、半夏各三錢,生石膏兩半碎,竹茹四錢,生薑四片,大棗四枚,俾煎服。劉××疑而問曰︰大柴胡湯原有大黃、枳實,今 減去之,加石膏、竹茹,將勿藥力薄弱難奏效乎?答曰︰藥之所以能愈病者,在對証與否,不在其力之強弱也,宜放膽服之,若有不效,余職其咎。病患素信愚,聞知方中有石膏,亦願急服,遂如方煎服一劑,須臾覺藥有推蕩之力,胸次頓形開朗,煩躁嘔吐皆愈。劉××疑而問曰︰余疑藥力薄弱不能奏效,而不意其奏效更捷,此其理將安在耶?答曰︰凡人得少陽之病,其未病之先,肝膽恆有不舒,木病侮土,脾胃亦恆先受其擾。迨其陽明在經之邪,半入於府半傳於少陽,於斯,陽明與少陽合病,其熱之入於府中者,原有膨脹之力,複有肝膽以擾之,其膨脹之熱,益逆行上干而凌心,此所以煩躁與脹滿並劇也。小柴胡湯去人參原可舒其肝膽,肝膽既舒,自不複擾及脾胃,又重用石膏,以清入府之熱,俾其不複膨脹上干,則煩躁與滿悶自除也。況又加竹茹之開胃止嘔者以輔翼之,此所以奏效甚捷也。

又治一人,年逾弱冠,稟賦素羸弱。偶於初夏,因受感冒病於旅邸,求他醫治療,將近一旬,病猶未愈。後愚診視,其父正為病患煎藥,視其方乃系發表之劑,及為診視,則白虎湯証也。囑其所煎之藥,千萬莫服。其父求為疏方,因思病者稟賦素弱,且又在勞心之餘,若用白虎湯原宜加人參,然其父雖信愚,而其人實小心過度,若加人參,石膏必須多用,或因此不敢徑服,況病者未嘗汗下,且又不渴,想但用白虎湯不加人參亦可奏效。遂為開白虎湯原方,酌用生石膏二兩,其父猶嫌其多。愚曰︰此因君平素小心特少用耳,非多也。又因脈有數象,外加生地黃一兩以滋其陰分,囑其煎湯兩盅,分兩次溫飲下,且囑其若服後熱未盡退,其大便不滑瀉者,可即原方仍服一劑。迨愚旋裡後,其藥止服一劑,熱退十之八九,雖有餘熱未清,不敢再服。遲旬日大便燥結不下,兩腿微腫,擬再迎愚診視,適有其友人某,稍知醫學,謂其腿腫系為前次重用生石膏二兩所傷。其父信友人之言,遂改延他醫,見其大便燥結,投以降下之劑,方中重用大黃八錢,將藥服下,其人即不能語矣。其父見病勢垂危,急遣人迎愚,未及診視而亡矣。夫此証之所以便結腿腫者,因其餘熱未清,藥即停止也。乃調養既失之於前,又誤藥之於後,竟至一誤再誤,而不及挽救,使其當時不聽其友之盲論,仍迎愚為延醫,或再投以白虎湯,或投以白虎加人參湯,將石膏加重用之,其大便即可因服涼潤之藥而通下,大便既通,小便自利,腿之腫者不治自愈矣。就此案觀之,則知大柴胡湯中用大黃,誠不如用石膏也(重用白虎湯即可代承氣,曾於前節論承氣湯時詳言之)。蓋愚當成童時,醫者多篤信吳又可,用大劑承氣湯以治陽明府實之証,莫不隨手奏效。及愚業醫時,從前之篤信吳又可者,竟恆多僨事,此相隔不過十餘年耳,況漢季至今千餘年哉。蓋愚在醫界頗以善治寒溫知名,然對於白虎湯或白虎加人參湯,旬日之間必用數次,而對於承氣湯恆終歲未嘗一用也。