27.少陽病小柴胡湯証

《傷寒論》原文︰傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,與小柴胡湯主之。(此節載太陽篇)

【小柴胡湯方】 柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,甘草三兩炙,半夏半升洗,生薑三兩切,大棗十二枚擘。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

用小柴胡湯加減法︰若胸中煩而不嘔,去半夏、人參,加栝蔞實一枚;若渴者,去半夏,加人參,合前 成四兩半,栝蔞根四兩,若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩,若脅下痞硬,去大棗,加牡蠣四兩;若心下悸小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩;若不渴外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫複取微汗愈;若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升、乾薑二兩。

\x【附錄】後世用小柴胡湯分量\x

柴胡(八錢) 黃芩(三錢) 人參(三錢) 甘草(三錢) 清半夏(四錢) 生薑(三錢切) 大棗(四枚擘)

小柴胡証喜嘔者,不必作嘔吐也,但常常有欲嘔之意,即為喜嘔。是以愚治傷寒,遇有覺惡心而微寒熱 往來者,即投以小柴胡湯,一劑而愈。此《傷寒論》所謂︰“傷寒中風,有柴胡証,但見一証便是,不必悉具”也。

方中重用柴胡,正所以助少陽之樞轉以引邪外出也。猶恐其樞轉之力或弱,故又助以人參,以濃其上升 之力,則少陽之邪直能隨少陽之氣透膈上出矣。用半夏者,因其生當夏半,能通陰陽、和表裡,且以病本 喜嘔,而又升以柴胡、助以人參,少陽雖能上升,恐胃氣亦因之上逆,則欲嘔之証仍難愈,用半夏協同甘草、 薑、棗降胃兼以和胃也。用黃芩者,以其形原中空,故善清軀殼之熱,且亦以解人參之偏熱也。

小柴胡湯証,原忌發汗,其去滓重煎者,原所以減柴胡發表之力,欲其但上升而不外達也。乃太陽篇 一百零三節,服小柴胡湯後,竟有發熱汗出之文,讀《傷寒論》者,恆至此而生疑,注疏家亦未見有詳申其義者,今試錄其原文細研究之。

《傷寒論》原文︰凡柴胡湯証而下之,若柴胡証不罷者,複與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。 服小柴胡湯,以引少陽之邪透膈上出而無事出汗,原為小柴胡湯証治法之正規。然藥力之上升透膈頗難,必賴其人之正氣無傷,藥借正氣以營運之而後可以奏效。至誤下者,足少陽之邪多散漫於手少陽三焦脂膜之中,仍投以小柴胡湯,其散漫於手少陽者,遂可借其和解宣通之力,達于太陽而汗解矣。其留於脅下板油中者,因誤降傷氣,無力上達,亦遂借徑於手少陽而隨之汗解,故于汗出上特加一卻字,言非發其汗而卻由汗解,此乃因誤下之後而使然,以明小柴胡湯原非發汗之藥也。其汗時必發熱蒸蒸而振者,有戰而後汗意也。蓋少陽之病由汗解,原非正路,而其留於脅下之邪作汗解尤難,乃至服小柴胡湯後,本欲上透膈膜,因下後氣虛,不能由上透出,而其散漫於手少陽者,且又以同類相招,遂于蓄極之時而開旁通之路,此際幾有正氣不能勝邪氣之勢,故汗之先必發熱而振動,此小柴胡湯方中所以有人參之助也。是以愚用此方時,于氣分壯實者,恆不用人參,而于誤服降藥後及氣虛者,則必用人參也。

人身之膜原,無處不相聯絡,女子之胞室亦膜也。其質原兩膜相合,中為夾室,男女皆有,男以化精,女 以通經,故女子之胞室亦曰血室。當其經水初過之時,適有外感之傳經者乘虛襲 入,致現少陽証病狀,亦宜治以小柴胡湯,《傷寒論》中亦曾詳論之矣。

《傷寒論》原文︰婦人中風,七、八日續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室。其血必 結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。

傷寒之病既自陽明傳少陽矣,間有遵少陽之法治之,其証複轉陽明者,此雖僅見之証,亦宜詳考治法。

《傷寒論》原文︰服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之。

喻嘉言曰︰風寒之邪,從陽明而傳少陽,起先不渴,裡証未具,及服小柴胡湯已,重加口渴,則邪還陽明,而當調胃以存津液矣。然不曰攻下,而曰以法治之,意味無窮。蓋少陽之寒熱往來,間有渴証,倘 少陽未罷而恣言攻下,不自犯少陽之禁乎?故見少陽重轉陽明之証,但雲以法治之,其法維何?即發汗利小便已,胃中躁煩,實大便難之說也。若未利其小便,則有豬苓、五苓之法,若津液熱熾,又有人參白虎之法, 仲景圓機活潑,人存政舉,未易言矣。

少陽証,不必皆傳自陽明也。其人若膽中素有積熱,偶受外感,即可口苦、心煩、寒熱往來,于柴胡湯中加生石膏、滑石、生杭芍各六錢,從小便中分消其熱,服後即愈。若其左關甚有力者,生石膏可用至一 兩(小柴胡湯証宜加石膏者甚多,不但此証也),自無轉陽明之虞也。

小柴胡湯本為平和之劑,而當時醫界恆畏用之,忌柴胡之升 提也。即名醫若葉天士,亦恆于當用柴胡之處避而不用,或以青 蒿代之。誠以古今之人,稟賦實有不同,古人稟質醇濃,不忌藥之升提,今人體質多上盛下虛,上焦因多有 浮熱,見有服柴胡而頭疼目眩者,見有服柴胡而齒齦出血者,其人若素患吐血及腦充血証者,尤所忌服。至 愚用小柴胡湯時,恆將原方為之變通,今試舉治驗之數案以明之。

同莊張××,少愚八歲,一方之良醫也。其初習醫時,曾病少陽傷寒,寒熱往來,頭疼發熱,心中煩而 喜嘔,脈象弦細,重按有力。愚為疏方調治,用柴胡四錢,黃芩、人參、甘草、半夏各三錢,大棗四枚,生薑三大片,生石膏一兩,俾煎湯一大盅服之。張××疑而問曰︰此方乃小柴胡湯外加生石膏也,按原方中分量,柴胡半斤以一兩折為今之三錢計之,當為二兩四錢,複三分之,當為今之八錢,今方中他藥皆用其原分量,獨柴胡減半,且又煎成一盅服之,不複去滓重煎,其故何也?弟初習醫,未明醫理,願兄明以教我也﹗答曰︰用古人之方,原宜因証、因時,為之變通,非可膠柱鼓瑟也。此因古今氣化,略有不同,即人之稟賦遂略有差池,是以愚用小柴胡湯時,其分量與藥味,恆有所加減。夫柴胡之性,不但升提,實原兼有發表之力,古法去滓重煎者,所以減其發表之力也。今于方中加生石膏一兩以化其發表之力,即不去滓重煎,自無發表之虞,且因未經重煎,其升提之力亦分毫無損,是以止用一半,其力即能透膈上出也。放心服之,自無差謬。張××果信用愚言,煎服一劑,諸病皆愈。

鄰村劉姓婦人,得傷寒少陽証,寒熱往來無定時,心中發熱,嘔吐痰涎,連連不竭,脈象沉弦。為開小 柴胡湯原方,亦柴胡減半用四錢,加生石膏一兩,雲苓片四錢。有知醫者在座,疑而問曰︰少陽經之証,未見有連連吐粘涎不竭者,今先生用小柴胡湯,又加石膏、茯苓,將勿不但為少陽經病,或又兼他經之病乎?答曰︰君之問誠然也,此乃少陽病而連太陰也。少陽之去路原為太陰之經,太陰在腹為濕土之氣,若與少陽相並,則濕熱化合,即可多生粘涎,故于小柴胡湯中加石膏、茯苓,以清少陽之熱,即以利太陰之濕也。知醫者聞之,甚為嘆服。遂將此方煎服,兩劑全愈。

在遼寧曾治一婦人,寒熱往來,熱重寒輕,夜間恆作 語,其脈沉弦有力。因憶《傷寒論》謂婦人熱入 血室証,“晝日明了,暮則 語”,遂細詢之,因知其初受外感三四日,月信忽來,至月信斷後遂變斯証。據 所云云,知確為熱入血室,是以其脈沉弦有力也。遂為開小柴胡原方,將柴胡減半,外加生黃 二錢、 川芎錢半,以升舉其邪之下陷,更為加生石膏兩半,以清其下陷之熱,將小柴胡如此變通用之,外感之 邪雖深陷,實不難逐之使去矣。將藥煎服一劑,病愈強半,又服一劑全愈。

[按]︰熱入血室之証,其熱之甚者,又宜重用石膏二三兩以清其熱,血室之中,不使此外感之熱稍有存留始無他虞。愚曾治有血室潰爛膿血者數人,而究其由來,大抵皆得諸外感之余,其為熱入血室之遺恙可知矣。蓋當其得病之初,醫者縱知治以小柴胡湯,其遇熱之劇者,不知重用石膏以清血室之熱,遂致釀成危險之証,此誠醫者之咎也。醫者有治熱入血室之証者,尚其深思愚言哉。