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卷二 時邪合論

或謂東南多濕,但有溫暑而無傷寒,或謂溫暑莫非傷寒所致,故非過於寒涼,即過於辛散。都非中道。茲將四時感証,一一合論,而知風寒溫暑燥濕,皆能著人為病。常氣異氣之不同,是邪非邪之互異,臨証了然,斯無或混。

《內經》云:今夫熱病者,皆傷寒之類也。程效倩曰︰開口便道破熱病為傷寒之類,其與傷寒自是兩病。蓋傷寒有統屬之傷寒,有分隸之傷寒,所賅者廣。又曰︰內經傳經熱病,是傷寒之類,實非傷寒而即瘟疫也。

《內經》曰︰凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑。程郊倩曰︰

《內經》全文,俱是說熱病,恐人失去了冬傷於寒,春必病溫之旨。故以凡病傷寒而成溫者八字結出之,是其言熱,都是言溫。溫病已成,在春不發,在夏亦發。溫與暑實是一病,與時令之溫病,時令之暑病,從外得之者不同。

《難經》以中風、傷暑、飲食勞倦、傷寒、中濕為五邪,其意以中風屬肝木,傷暑屬心火,飲食勞倦屬脾土,傷寒屬肺金,中濕屬腎水。肝病中風得之,心病傷暑得之,脾病飲食勞倦得之,肺病傷寒得之,腎病中濕得之,此自病者為正邪也。肝病中濕得之,心病中風得之,脾病傷暑得之,肺病飲食勞倦得之,腎病傷寒得之,此從後來者為虛邪也。肝病傷暑得之,心病飲食勞倦得之,脾病傷寒得之,肺病中濕得之,腎病中風得之,此從前來者為實邪也。肝病傷寒得之,心病中濕得之,脾病中風得之,肺病傷暑得之,腎病飲食勞倦得之,此從所不勝來者為賊邪也。肝病飲食勞倦得之,心病傷寒得之,脾病中濕得之,肺病中風得之,腎病傷暑得之,此從所勝來者為微邪也。

《難經》以中風、傷寒、濕溫、熱病、溫病為五傷寒,其意以中風傷寒應風寒二氣,濕溫應暑濕二氣,熱病應燥火二氣。溫病則為異氣,故中風、傷寒、濕溫、熱病,各指脈形,而溫病之脈,則日行在諸經。不知何經之動,各隨其經所在而取之也。

仲景云:太陽病,發熱汗出,惡風脈緩者,名為中風。方中行曰︰太陽病三字,即首條所揭脈浮頭項,強痛而惡寒者是也。後皆仿此。柯韻伯曰︰中風惡風,類相感也。風性散漫,脈應其象,故浮而緩。

仲景云:太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。

程郊倩曰︰太陽雖同,而寒屬陰邪,而發熱較遲於中風。然巳未之間,必惡寒特甚,自不同中風之僅惡風而稍兼惡寒也。其體則痛,陰寒擊於經隧而氣血凝泣,自不同中風之無內擊也。其嘔則逆,寒邪束於皮毛,氣無從越而壅上,自不同中風之乾嘔,僅鼻鳴而氣不甚逆也。脈陰陽俱緊,以寒主勁急,而且為實邪,故緊而浮沉俱有力,則大不同於陽浮陰弱之緩脈矣。証與脈非中風能混,即推之暑濕溫熱,俱不得以其似是者,混名曰傷寒也。

仲景云:太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名曰風溫。風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,息必鼾,語言難出。若被下者,小便不利,直視失溲。若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。柯韻伯曰︰太陽中暑,亦有因於傷寒者,雖渴而仍惡寒。太陽溫病,反不惡風而渴,是病根不因於寒而因於風。發熱者病在表,法當汗解。然不惡寒,則非麻桂所宜,風與溫相搏,發汗不如法,風去而熱反熾。灼熱者,兩陽相熏灼,轉成陽明之候也。程郊倩曰︰溫病初得,病在經隧之間,治法只宜求之太陽暑之裡。陽明暑之表,如所云心中懊憹,舌上苔者,梔子豉湯主之。

渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。脈微發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之之類。

陽暑者,動而得之之症。潔古東垣所謂中熱,即仲景所謂中 也。陰暑者,靜而得之之症。

潔古東垣所謂中暑,其實非暑邪也,乃因暑而致之病,蓋亦傷寒之類。張鳳逵曰︰劉複真謂暑脈虛而微弱,按之無力,又脈來隱伏,弦細芤遲,皆暑脈也。脈虛身熱謂之傷暑,中 脈虛而微者是也。寒病脈日變,溫熱脈不變,寒病脈浮洪有力者易治,芤細無力者難治,無脈者不治。溫熱則不然。溫有一二部無脈者,暑熱有三四部無脈者,被火所逼勒而藏伏耳,非絕無也。照經用辛寒藥,火散而脈起,脈起而病愈,要在辨之詳耳。周禹載曰︰中暑一症,不過清心利小便,解暑毒,補真氣而已。即脈來虛弱,重者伏匿,喘促逆冷,卒然昏暈,不可用溫,此熱傷元氣,用溫則助陽耗陰。且冬月脈浮緊浮緩,分傷寒中風,夏月弦緊傷風,弦緩中暑,表疏自汗則脈虛,表致無汗則脈緊耳。世俗不明,曰夏月陰氣在內,大順散為必用之藥。夫陰非寒也,陽外而陰內耳。丹溪云:伏陰在內,陰字有虛之義,作陰冷則誤矣。火令之時,爍石流金,何陰冷之有?孫真人用生脈散,氣虛可知也。古人用大順散,非謂伏陰,本治冰果所傷。冷香飲子,治陽氣大虛,多欲厥逆。漿水散,治汗多亡陽,脈微欲絕。其餘不過清暑益氣湯,消暑十全散,十味香薷飲之類足矣。

濕溫者,先傷於濕,又中於暑,暑濕相搏而為病也。王宇泰曰︰昔人治濕溫,通身皆潤,足冷至膝下,腹滿不省人事,六脈皆小弱而急。問所服藥,皆陰病藥也。此非受病重,藥能重病耳。以五苓合白虎十餘劑稍蘇,更與清燥湯調理而安。凡陰病厥冷,兩臂皆冷,今脛冷臂不冷,則非下厥上行,故知非傷微寒厥,而合用溫熱藥也。喻嘉言立三氣一門,三氣者,熱、濕、暑是也。蓋春分以後,秋分以前,少陽相火,少陰君火,太陰濕土,各行其令也。天之熱氣下,地之濕氣上,人在其中,受其炎蒸,無隙可避,多有氣倦神昏,肌膚痱起,胸膺痤出,頭面癤生,甚則消渴癰疽,吐瀉瘧痢,無所不病。內經運氣主病,凡屬少陰君火,即與太陰濕土,一例同推,不分彼此。而太陰司天,濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之,治濕之法則然矣。下文即出治熱之法云:濕上甚而熱,治以苦溫,佐以甘辛,以汗為散而止。

飲食勞倦,《難經》列之五邪,李東垣獨以內傷立論。然亦必稍兼外感,故東垣補中益氣,亦用升麻柴胡以發表。王宇泰曰︰內傷外感,兼見而相合者,脈症尤宜細心求之。若顯內症多者,則是內傷重而外感輕,宜以補養為先。若顯外症多者,則是外感重而內傷輕,則以發散和解為主。此又東垣未言之意也。

飲食勞倦,又宜分而為二︰勞倦傷為不足,用東垣補中益氣;飲食傷為有餘,用潔古枳朮丸。又按王安道曰︰枳朮丸之類,雖曰消導,尚有補益之意存乎其間,此物滯氣傷,消補並行者宜之。若所傷之物,枳朮丸所不能去者,備急丸,煮黃丸,瓜蒂散等。潔古東垣,亦未嘗委之而勿用也。又按秦景明曰︰凡治夾食傷寒,不可先攻其食,且先發散寒邪,次可消導之也。

喻嘉言謂《內經》秋傷於濕,上痿而咳,發為氣厥,應是秋傷於燥,而凡諸氣 郁,諸痿喘嘔之症,皆是燥氣為病。爰立秋燥一門,可謂補千古之未備。但所製清燥救肺湯一方,都是內因之藥,必合《寓意草》中二案以觀之,始足盡秋令時邪之治。

吳吉長乃室新秋病洒淅惡寒,寒已發熱,漸生咳嗽,然病未甚也。服表散藥不愈,身日羸,延至初冬,飲以參朮補劑,轉覺奄奄欲絕,食飲不思,有咳無聲,瀉痢不止,危在旦夕。是病總為誤藥所致,始先皮毛間洒淅惡寒,肺金為時令之燥所傷,用表散已為非法,至用參朮補之,則肺氣閉錮,而咳嗽之聲不揚,胸腹飽脹,不思飲食,肺中之熱,無處可宣,急奔大腸,食入則不待運化而直出,食不入,則腸中之垢污,亦隨氣奔而出,是以瀉痢無休。今以潤肺之藥,兼潤其腸,則源流俱清,寒熱咳嗽泄瀉,一齊俱止。方用黃芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿膠,初進一劑,瀉即少止,四劑畢而寒熱俱除,又數劑而咳嗽俱全愈。鄉人王氏婦秋月亦病寒熱,服參朮後,亦奄奄一息,但無咳嗽,十餘日不進粒米,亦無大便,時時暈去,不省人事,喻以大黃、芒硝、甘草、石膏、四味為粗末與之,遂將二劑連服,頃之腹中弩痛,下結糞數塊,進粥二盞,前病如失。

仲景以痙濕 三者合論,則痙與濕不同。柯韻伯曰︰六氣為病,皆能發熱。然寒與熱相因,暑與濕相從,獨燥與濕相反,濕病多得之地氣,燥病多得之內因,此病因之不同也。內經病機十九條,燥症獨無。若諸痙項強,皆屬於濕,愚竊疑之。傷寒論有痙濕之分,又云太陽病發汗太多因致痙,則痙之屬燥無疑也。

瘟疫者,沿門闔境,老少強弱,觸之即病,乃天地之癘氣也。疫癘之邪,都從口鼻而入,直行中道,流布三焦,非比傷寒六經,可表可下,吳又可曰︰疫邪內不在臟腑,外不在經絡,舍於伏脊之內,去表不退,附胃亦近,乃表裡之分界,是為半表半裡,即《針經》瘧論所謂橫連膜原是也。所製達原飲一方,用檳榔(二錢)、濃朴(一錢)、草果仁(五分),三味協力攻堅,直達其巢穴,使邪氣潰敗,速離膜原。又慮發熱作渴之症,三者重傷津液,故加知母(一錢)以滋陰,白芍(一錢)以和血,黃芩以清熱,甘草(五分)以調中。後人治疫,皆遵此議。若喻嘉言所治之疫,值明季兵荒之後,乃大疫也,故以人參敗毒散為主方。與又可頗異,而其論症甚詳,爰為采入。喻曰︰世俗所稱大頭瘟者,頭面腮頤,腫如瓜果者是也。所稱蝦蟆瘟者,喉痺失音,頸筋腫大者是也。所稱瓜瓤瘟者,胸高脅起,嘔血如汁者是也。所稱疙瘩瘟者,遍身紅腫,發塊如瘤者是也。所稱絞腸瘟者,腹鳴乾嘔,水泄不通者是也。所稱軟腳瘟者,便清泄白,足重難移者是也。治法未病前,預服芳香正氣藥,則邪不易入,此為上也。邪既入,急以逐穢為第一義。上焦如霧,升而逐之,兼以解毒。中焦如漚,疏而逐之,兼以解毒。下焦如瀆,決而逐之,兼以解毒。

經謂一陰一陽結,謂之喉痺。王太仆曰︰一陰者,手少陰君火,心主之脈氣也。一陽者,手少陽相火,三焦之脈氣也。二火皆主脈,並絡於喉。氣熱則內結,結甚則腫脹,腫脹甚則痺,痺甚而不通則死矣。蓋手少陰少陽,君相二火獨甚,則熱結正絡,故病且速也。十二經中言嗌乾、咽痛、喉腫、頷腫、舌本強,皆君火為之。喉痺急速,相火所為也。君火猶人火,相火猶龍火。人火焚木其勢緩,龍火焚木其勢速。《內經》之言喉痺,則咽與舌在其間,以其病同是火,故不分也。治喉痺之火,與救火同。內經火鬱發之,謂發汗也。然咽喉中豈能發汗?故出血者,乃發汗之一端也。近世有爛喉痧之名,最易傳染。蓋亦瘟疫之類,解表清熱兩途,一失其宜,禍生反掌,不可不慎也。

霍亂之症,仲景載之傷寒後,而不與中暑合論。熱多欲飲水者,五苓散主之。寒多不用水者,理中丸主之。治法已備具矣。道光初,遍地多朝發夕死之症,一起腹痛吐瀉,脈道歇絕,故難施治。其可治者,或用大熱而愈,或用大寒而愈,則知仲景寒多熱多之旨,為千古不易準繩也。

凡斑屬血,疹屬氣。斑疹初見,即當細看。葉天士曰︰看胸背兩脅,點大而在皮膚之上者為斑,或云頭隱隱,或瑣屑小粒者為疹。又宜見而不宜見多。按︰方書謂斑色紅者,屬胃熱,紫者熱極,黑者胃爛,亦必看外症所合,方可斷之。然而春夏之交,濕病俱發,疹為甚。且其色要辨,如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數,非虛斑,即陰斑。或胸微見數點,面赤足冷,或下利清穀,此陰盛格陽於上而見,當溫之。若斑色紫,小點者,心胞熱也。點大而紫,胃中熱也。黑斑而光亮,熱勝毒甚,雖屬不治,若其人氣血充者,或依法治之尚可救,若黑而晦者必死,若黑而隱隱,四旁赤色,火鬱內伏,大用清涼透發,間有轉紅成可救者,若夾斑帶疹,皆是邪之不一,各隨其部而泄,發出宜神情清爽,為外解裡和之意。斑疹出而昏者,正不勝邪,內陷為患,或胃津內涸之故。再有一種白 小粒,如水晶色者,此濕熱傷肺,邪雖出而氣液枯也,必得甘藥補之,或未至久延,傷及氣液,及濕鬱衛分,汗出不徹之故,當理氣分之邪。或白枯如骨者多凶,為氣液竭也。

幼科最多痧疹,聶久吾曰︰最忌誤用溫熱,早用寒涼。此二語最為扼要。

婦人病溫,與男子同,但多胎前產後,與經水適來適斷。葉天士曰︰大凡胎前病,古人皆以四物加減治之,謂護胎為要,恐來害妊。如熱極,用井底泥藍布浸冷,覆蓋腹上等,皆是保護胎元之意。但亦要看其邪之可解處,用血膩之藥不靈,又當審察,不可認板法。然須步步保護胎元,恐損正邪陷也。至於產後之法,按方書慎用苦寒藥,恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者,稍從症用之,亦無妨也。不過無犯下焦,且屬虛體,當如虛怯人病邪而治。總之無犯實實虛虛之禁。況產後當氣血沸騰之後,最多空竇,邪勢必乘虛內陷,虛處受邪,為難治也。如經水適來適斷,邪將陷血室,傷寒少陽言之詳悉,不必多贅。但溫熱與正傷寒不同。仲景立小柴胡湯,提出所陷熱邪,參棗扶胃氣,以衝脈隸屬陽明也,此與虛者為合治。若熱邪陷入,與血相結者,當宗陶氏小柴胡湯,去參棗,加生地、桃仁、楂肉、丹皮,或犀角等。若本經血結自甚,少腹必滿痛,輕者刺期門,重者小柴胡湯去甘藥,加延胡、歸尾、桃仁。挾寒加肉桂心,氣滯者,加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之症,多有譫語如狂之象,防是陽明胃實,當辨之。血結者,身體必重,非若陽明之輕旋便捷,何以故耶?陰主重濁,絡脈被阻,側旁氣痺,連胸背皆拘束不遂,故去邪通絡,正合其病。往往延久,上逆心胞,胸中痛,正陶氏所謂血結胸症也。王海藏出一桂枝紅花湯,加海蛤、桃仁,原為表裡上下一齊盡解之理。看此方大有巧手,故錄出以備學人之用。

中寒症,屬少陰經,即傷寒之重者耳。王節齋曰︰病有感有傷有中。感者在皮毛為輕,傷者兼肌肉稍重,中者屬臟腑最重。寒有感寒傷寒中寒,風有感風傷風中風,暑有感暑傷暑中暑,當分輕重表裡,治各不同。又如中風中濕中毒,中者,中也,謂邪直入於中也。

四氣著人,每多伏邪為患。生氣通天論曰︰春傷於風,邪氣留連,乃為洞泄。夏傷於暑,秋為瘧。秋傷於濕,上逆而咳,發為痿厥。冬傷於寒,春必病溫。陰陽應象大論曰︰春傷於風,夏生飧泄。夏傷於暑,秋必 瘧。秋傷於濕,冬生咳嗽。冬傷於寒,春必病溫。王安道曰︰據此四傷,諸家注釋,皆不得經旨,蓋由推求太過故也。夫風暑濕寒者,天地之四氣也。洞泄也, 瘧也,咳與痿厥也,溫病也。皆是因其發動之時,形証昭著,乃逆推而知其昔日致病之原,為傷風傷暑傷濕傷寒耳。非是初受傷之時,能預定其今日必為此病也。且夫傷於四氣,自當時即發者,有過時發病者,有久而後發病者,有過時之久自消散而不成病, 蓋因邪氣之傳變聚散不常,及正氣之虛實不等也。按六氣雖分主四時,每多伏氣為患,故傷寒不必定屬於冬,而溫病亦嘗適見於冬,春溫因冬不藏精,暑之為病,每盛發於秋,而瘧痢諸邪,都因伏暑而發,即嘉言所補秋燥一篇,亦謂不應於新秋而應於十月。

瘧疾一症,方舊雖有痰食寒熱瘴癘之互異,然因暑發俱多。薛立齋曰︰大凡瘧症,皆因先傷於暑,次感於風,客於營衛之間,腠理不密,複遇風寒,閉而不出,舍於腸胃之外,與營衛並行,晝行於陽,夜行於陰,並則病作,離則病止,並於陽則熱,並於陰則寒。淺則日作,深則間作。在氣則早,在血則晏。

痢疾一症,古稱滯下,蓋裡有滯濁而後下也。但滯在氣,滯在血,冷傷熱傷而滯非一。症之大法,則機要所云後重則宜下,腹痛則宜和,身重則除濕,脈弦則去風。膿血稠粘,以重劑竭之。身涼自汗,以熱藥溫之。風邪內結宜汗之, 溏而利宜溫之。可謂要言不煩。類傷寒症,不可不知。許叔微曰︰近似傷寒者有五症,發熱而惡寒者,傷寒之候也。脈浮而數,發熱惡寒,或有痛處,是欲為癰膿也。脈浮按之反澀,發熱惡寒,或膈熱而嘔吐,此傷食也。脈浮而滑,發熱而背寒,或頭眩而嘔吐,此風痰症也。脈浮而弦,發熱而惡寒,或思飲食,此欲作瘧也。李士材曰︰類傷寒有五症,一曰痰,中脘停痰,憎寒發熱,自汗胸滿,但頭不痛,項不強,與傷寒異耳。一曰食積,胃中停食,發熱頭痛,但身不痛,不惡寒,不浮緊,與傷寒異耳。一曰腳氣,足受寒濕,頭痛身熱,肢節痛,便閉嘔逆,但腳氣或腫滿,或枯細,與傷寒異耳。一曰內癰,脈浮數,當發熱惡寒,若有痛處,飲食如常,蓄積有膿也。胸中痛而咳,脈數咽乾不渴,濁吐腥鼻,肺癰也。少腹重按之痛,便數如淋,汗出惡寒,身皮甲錯,腹皮腫急,脈滑數,腸癰也。胃脘痛,手不可近,胃脈細,人迎盛者,胃脘癰也。六氣之行,本乎五運,司天在泉,亦宜參以活法。何柏齋曰︰天元紀大論等篇,以年歲之支干,分管六氣,蓋已失先聖之旨矣。年歲之支干,天下皆同,且通四時不變者也。天氣之溫暑寒涼,民病之,虛實衰旺東西南北之殊方,春夏秋冬之異候,豈有皆同之理,此其妄誕,蓋不待深論而可知。近世傷寒治法,則以得病日之干支為主,其源亦出於此,決不可用。蓋金木水火土之氣,各主一時,當時則為主氣,為司天,非其時而有其氣,則為客氣,與時正相反者,則為在泉。蓋其氣伏於黃泉之下而不見也。治療之法,用熱遠熱,用寒遠寒,所謂必先歲氣,毋伐天和也。春時木。