87.論鼠疫之原因及治法

自鼠疫之証流毒甚烈,醫者對於此証未之前聞,即治療此証未有專方,致患此証者百中難愈二三,良可慨也。不知此証發生之初,原是少陰傷寒中之熱証類,至極點始醞釀成毒,互相傳染。今欲知此証之原因及治法,須先明少陰傷寒之熱証。

嘗讀《傷寒論》少陰篇,所載之証有寒有熱,論者多謂寒水之氣直中於少陰,則為寒証;自三陽傳來,則為熱証。執斯說也,何以陰病兩三日即有用黃連阿膠湯及大承氣湯者?蓋寒氣侵人之重者,若當時竄入陰為少陰傷寒之寒証。其寒氣侵人之輕者,伏於三焦脂膜之中,不能使人即病,而阻塞氣化之流通,暗生內熱,後因腎臟虛損,則伏氣所化之熱即可乘虛而入腎。或腎中因虛生熱,與伏氣所化之熱相招引,伏氣為同氣之求,亦易入腎,於斯虛熱實熱,相助為虐,互傷腎陰,致腎氣不能上潮於心,多生煩躁(此少陰病有心中煩躁之理)。再者,心主脈,而屬火,必得腎水之上濟,然後陰陽互根,跳動常旺;今既腎水不上潮,則陰陽之氣不相接續,失其互根之妙用,其脈之跳動多無力(此少陰病無論寒熱其脈皆微細之理)。人身之精神與人身之氣化原相憑依,今因陰陽之氣不相接續,則精神失其憑依,遂不能振作而昏昏欲睡(此少陰病但欲寐之理)。且腎陰之氣既不能上潮以濡潤上焦,則上焦必乾而發熱,口舌無津,肺臟因乾熱而咳嗽,咽喉因乾熱而作痛,此皆少陰之兼証,均見於少陰篇者也。《內經》謂︰“冬傷於寒,春必病溫”,此言伏氣化熱為病也。然其病未必入少陰也。《內經》又謂︰“冬不藏精,春必病溫”,此則多系伏氣化熱乘虛入少陰之病,因此病較伏氣入他臟而為病者難於辨認,且不易治療,故於冬傷於寒春必溫病之外,特為明辨而重申之也。蓋同是伏氣發動,竄入少陰為病,而有未屆春令先發於冬令者,則為少陰傷寒,即系少陰傷寒之熱証,初得之即宜用涼藥者也;其感春陽之萌動而後發,及發於夏,發於秋者,皆可為少陰溫病,即溫病之中有鬱熱,其脈象轉微細無力者也。其病雖異而治法則同也。既明乎此,試再進而論鼠疫。

鼠疫之証初起,其心莫不煩躁也;其脈不但微細,恆至數兼遲(間有初得脈洪數者乃鼠疫之最輕者);其精神頹敗異常,閉目昏昏,不但欲睡,且甚厭人呼喚;其口舌不但發乾,視其舌上,毫無舌苔,而舌皮乾亮如鏡;其人不但咳嗽咽痛,其肺燥之極,可至腐爛,嘔吐血水(奉天人言辛亥年此証垂危時多嘔吐血水)。 由斯而論,鼠疫固少陰熱証之至重者也。雖其成鼠疫之後,釀為毒菌,互相傳染,變証歧出,有為結核性者,有為敗血性者。而當其起點之初,大抵不外上之所述也,然此非愚之憑空擬議也,試舉一案以征之︰一九二一年,黑龍江哈爾濱一帶鼠疫盛行,奉天防范甚嚴,未能傳染入境。惟銀行之間互相交通,鼠疫之毒菌因之有所傳染。有銀行施××,年三十餘,發生肺炎性鼠疫,神識時明時憒,恆作譫語,四肢逆冷,心中發熱,思食涼物,小便短赤,大便數日未行。其脈沉細而遲,心雖發熱,而周身肌膚之熱度無異常人,且閉目昏昏似睡,呼之眼微開,此誠《傷寒論》少陰篇所謂但欲寐之景象也。其舌上無苔,乾亮如鏡,喉中亦乾甚,且微覺疼,時作乾咳,此乃因燥生熱,腎氣不能上達,陰陽不相接續,故証象、脈象如此,其為鼠疫無疑也。此証若燥熱至於極點,肺葉腐爛,咳吐血水,則不能治矣。猶幸未至其候,急用藥調治,尚可挽回。其治之之法,當以潤燥清熱為主,又必須助其腎氣,使之上達,與上焦之陽分相接續而成坎離相濟之實用,則脈變洪大,始為吉兆。 爰為疏方於下︰

生石膏(三兩搗細) 知母(八錢) 玄參(八錢) 生懷山藥(六錢) 野台參(五錢) 甘草(三錢)

共煎湯三茶盅,分三次溫飲下。

[按]︰此方即白虎加人參湯以山藥代粳米,而又加玄參也。方中之意︰用石膏以清外感之實熱;用山藥、知母、玄參以下滋腎陰、上潤肺燥;用人參者,誠以熱邪下陷於少陰,遏抑腎氣不能上達,而人參補而兼升之力既能助腎氣上達,更能助石膏以逐除下陷之熱邪,使之上升外散也;且凡陰虛兼有實熱者,恆但用白虎湯不能退熱,而治以白虎加人參湯始能退熱,是人參與石膏並用,原能立複真陰於邪熱熾盛之時也。將藥三次服完,身熱,脈起,舌上微潤,精神亦明了,惟大便猶未通下,內蘊之熱猶未盡清。俾即原方再服一劑,其大便遂通下,餘熱亦遂盡消矣。為此証無結核敗血之現象,而有肺燥、舌乾、喉疼之征,故可名之為肺炎性鼠疫也。

後又治一人,其病之狀況大致皆與前証同,惟其脈之沉細及咽喉之乾疼則較前尤甚,仍投以前方,俾用鮮白茅根煎湯,以之代水煎藥,及將藥煎成,又調入生雞子黃同服。服後效驗異常,因名其方為坎離互根湯。爰將其方詳細錄出,以備醫界之采用。

【坎離互根湯】

生石膏(三兩搗細) 知母(八錢) 玄參(八錢) 野台參(五錢) 生懷山藥(五錢) 甘草(二錢) 雞子黃(三枚) 鮮茅根(四兩切碎)

先將茅根煎數沸,視茅根皆沉水底,取其湯以之代水,煎方 中前六味,取湯三盅,分三次溫服下。每服一次,調入生雞子黃一枚。

此方比前方多雞子黃,而又以茅根湯煎藥者,因雞子黃生用善滋腎潤肺,而茅根稟少陽最初之氣,其性涼而上升,能發起脈象之沉細也。上方,乃取《傷寒論》少陰篇黃連阿膠湯與太陽篇白虎加人參湯之義,而合為一方也。黃連阿膠湯原黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃並用。為此時無真阿膠,故以玄參代之;為方中有石膏、知母,可以省去黃連、黃芩諸藥。西人謂雞子黃中含有副腎髓質之分泌素,故能大滋腎中真陰,實為黃連阿膠湯中之主藥,而不以名湯者,以其宜生調入而不可煎湯也。是以單用此一味,而黃連阿膠湯之功用仍在。至於白虎加人參湯中去粳米,而以生山藥代之,以山藥之性既能和胃(原方用粳米亦取其和胃),又能助玄參、雞子黃滋腎也。用白虎湯以解伏氣之熱,而更加人參者,取人參與石膏並用,最善生津止渴,以解寒溫之燥熱,而其補益之力,又能入於下焦,以助腎氣之上達,俾其陰陽之氣相接續,其脈之微細者可變為洪大,而邪可外透矣。繼又服之,脈之洪大者漸臻於和平,而病即全愈矣。

咳嗽者,加川貝母三錢。咽喉疼者,加射干三錢。嘔吐血水者,加三七細末二錢,犀角、羚羊角細末各一錢,三味和勻,分三次送服,或但用三七亦可。其大便不實者,宜斟酌緩服。若大便滑瀉者,非下焦有寒,實因小便不利,宜服拙擬滋陰清燥湯,滑瀉止後,再服前方,又宜將方中石膏減作二兩,生山藥倍作一兩,緩緩與服。其脈象間有不微細遲緩,而近於洪數者,此乃鼠疫之最輕者,治以此方,一服當即速愈。總之,此証燥熱愈甚,則脈愈遲弱,身轉不熱。若服藥後脈起身熱,則病機已向愈矣。

愚初治此証時,曾但用白虎加人參湯,以生山藥代粳米,治愈後,擬得此方,奏效尤捷。或疑寒溫之証皆不傳染,鼠疫既為少陰寒溫証之劇者所成,何以獨易傳染?不知其傳染之毒菌,皆生於病終不愈,甚至臟腑潰敗,或因陰陽之氣久不接續,血脈之流通可至閉塞,因閉塞而成腐敗,此皆足以釀毒以相傳染也,少陰寒溫之未變鼠疫者,其劇不至此,所以不傳染也。至此証之因傳染而成者,其毒愈醞釀而愈甚,即病不甚劇而亦可傳他人。所以此病偶有見端,即宜嚴為防范也。

此証之傳變,又分數種。後觀哈爾濱斯年報告之病狀,實甚複雜,今錄其原文於下,以備參考。

一九二一年春,哈爾濱報告文。斯年鼠疫之病狀︰染後三日至七日,為潛伏期。先有頭痛、眩暈、食欲不振、倦怠、嘔吐等前驅証。或有不發前驅証者。繼則惡寒、戰栗,忽發大熱,達39℃一40℃以上,或稽留,或漸次降下,淋巴管發生腫脹。在發熱前或發熱之一二日內,即發腫塊一個,有時一側同發兩個,如左股腺與左腋窩腺而並發是也。該腫塊或化膿,或消散,殊不一定。大部沉嗜眠睡(此即少陰証之但欲寐之理),夜間每發譫語。初期多泄瀉二三次。尿含蛋白(此傷腎之征)。病後一二日,肝脾常見肥大。輕証三四日體溫下降可愈。重証二日至七日多心臟麻痺(其脈象細微同於少陰病脈可知)。

此証可分腺腫性、敗血性、肺炎性百斯篤(即鼠疫)三種。腺腫百斯篤最占多數,一處或各處之淋巴管並其周遭組織俱發炎証。其鼠 腺及大腿上三角部之淋巴腺尤易罹之。腋窩腺及頭部腺次之。又間侵後頭腺、肘前後腺、耳前後腺、膝 腺等。其敗血性百斯篤,發大如小豆之斑,疼痛頗甚,且即變為膿,或更進而變壞疽性潰瘍,又有誘起淋巴腺炎者。肺炎性百斯篤之証,劇烈殊甚,一如加答兒性肺炎或格魯布肺炎,咯出之痰中含有百斯篤菌,乃最猛惡者也。

上段述鼠疫之情狀,可為詳悉盡致,而竟未言及治法,想西醫對於此証並無確實之治法也。且其謂輕証三四日體溫下降可愈;至其重証,體溫不下降,豈不可用藥使之下降?至言重証垂危,恆至心臟麻痺,推其麻痺之由,即愚所謂腎氣不上達於心,其陰陽之氣不相接續,心臟遂跳動無力,致脈象沉遲細弱也。此証若當其大熱之初,急投以坎離互根湯,既能退熱,又能升達腎氣,其心臟得腎氣之助,不至麻痺,即不難轉危為安也。又其謂大部沉嗜眠睡,與愚所經歷者之狀似昏睡,皆有少陰病但欲寐之現象,亦足征愚謂此証系伏氣化熱入腎變成者,原非無稽之談也。特是愚前用之方,因在奉天未見傳染之毒,所以治法不備。後閱《山西醫志》,載有廈門吳錫璜《鼠疫消弭及療法》一篇,其用藥注重解毒,實能匡愚所不逮,爰詳錄之於下,以備治斯証者之采取。

原文︰疫菌既染,危險萬狀。大略分為腺鼠疫、肺鼠疫二種。其為証也,先犯心臟,使心力衰弱;凡脈搏如絲,即為疫毒侵犯心臟惟一之確據。其次體溫速升,頭痛眩暈,或作嘔吐,漸漸意識朦朧,陷於昏睡譫語,狀態痴呆,行步蹣跚,眼結膜強度充血,舌帶白色,如鍛石撒上,或污紫如熟李,頸腺、腋窩、大腿上近陰處起腫脹疼痛,劇烈者三日即死。其神氣清者,可多遷延數日。尋常用方,有效有不效。茲將歷試有效者,詳細錄出,以公諸醫界。

【王孟英治結核法】

初起用王孟英治結核方合神犀丹多服累效。方用金銀花二兩,蒲公英二兩,皂刺錢半,粉甘草一錢。嘔者,去甘草,加鮮竹茹一兩,若無鮮竹茹,可以淨青黛三錢代之。大便秘、熱重者,加大黃三錢,水煎合神犀丹服。如仍不止,用藏紅花二錢煎湯,送服真熊膽二分,即止。此方用蒲公英、金銀花、皂刺合神犀丹,不但解毒,兼能解血熱、散血滯,實為治鼠疫結核之聖藥。若白泡疔,本方去皂刺,加白菊花一兩。兼黑痘,用神犀丹、紫金錠間服。

達樵云︰“病者發頭疼,四肢倦怠,骨節禁錮,或長紅點,或發丹疹,或嘔或瀉,舌乾喉痛,間有猝然神昏、痰涌、竅閉者,此系穢毒內閉,毒瓦斯攻心,宜用芳香辟穢、解毒護心之品,辟穢驅毒飲主之。”

【辟穢驅毒飲】

西牛黃(八分研沖) 人中黃(三錢) 九節菖蒲(五分) 靛葉(錢半)忍冬蕊(五錢鮮者蒸露亦可) 野鬱金(一錢)

水煎服。如見結核,或發斑,或生疔,加藏紅花八分、桃仁三錢、熊膽四分(送服)。大渴引飲,汗多,加犀角、金汁。神昏譫語,宜用至寶丹或安宮牛黃丸,開水和服,先開內竅。此証初起,不可即下,審其口燥,神昏,熱熾,有下証者,先辟穢解毒,然後議下,每獲效。下法用大黃煮湯,泡紫雪丹五分良。忌早用大苦大寒,以致冰閉。若脈道阻滯,形容慘淡,神氣模糊,惡核痛甚者,宜用解毒活血湯。

連翹(三錢) 柴胡(二錢) 葛根(二錢) 生地(五錢) 赤芍(三錢) 紅花(五錢) 桃仁(八錢) 川朴(一錢後下) 當歸(錢半) 甘草(二錢) 蘇木(二兩)

輕証初起,每三點鐘服一次。危証初起,兩點鐘服一次,或合數劑熬膏,連連服之。或熱,或渴,或出汗,或吐血,加生石膏一兩,蘆根汁一杯,和藥膏服,並多服羚羊角及犀角所磨之汁。孕婦加桑寄生一兩、黃芩一兩,略減桃仁、紅花。

熱甚口燥無津,脈象洪數,唇焦大渴者,用清瘟敗毒飲。項腫者,俗名蝦蟆瘟,用普濟消毒飲(二方俱見《溫熱經緯》),多服必效。吐紅涎者,鮮蘆根取汁和服。便秘者,加大黃三錢。

《千金方》曰︰“惡核病者,肉中忽有核,累大如李核,小如豆粒,皮肉 痛,壯熱 索,惡寒是也。與諸瘡根瘰癧結筋相似。其瘡根瘰癧因瘡而生,似緩無毒。惡核病猝然而起,有毒,若不治,入腹煩悶殺人。皆由冬受溫風,至春夏有暴寒相搏氣結成此毒也。”觀此論所謂惡核,似即系鼠疫之惡核。觀其所謂冬受溫風,至春夏又感寒而發,又似愚所謂伏氣化熱下陷少陰,由寒溫而變鼠疫也。蓋伏氣化熱之後,恆有因薄受外感而後發者。由斯知鼠疫之証,自唐時已有,特無鼠疫之名耳。

漢皋友人冉雪峰《鼠疫問題解決》,謂水不濟火則為陽燥,火不蒸水則又為陰燥,火衰不交於水固為陰燥,水凝自不與火交亦為陰燥。鼠疫之病,陰凝成燥,燥甚化毒之為病也。又謂︰他証以脈洪數為熱進,微弱為熱退,此証則以微弱為熱進,洪數為熱退,皆與愚所論少陰証可變鼠疫,其病情脈狀莫不吻合。至冉雪峰所著之書,詳悉精微,無理不徹,無法不備,洵可為治鼠疫者之金科玉律,而拙論中未采用其方者,正以全書之方皆宜遵用,非僅可采用其一二也。欲研究鼠疫之治法者,取冉雪峰之書與拙論參觀可也。香山友人劉蔚楚,治鼠疫結核之劇者,曾重用麝香六分,作十餘次,用解毒活血清火之藥煮湯,連連送下而愈。冉雪峰治鼠疫方中,亦有用所煮湯藥送服麝香,以通絡透毒者,又可補吳錫璜方中所未備也。

欒州友人朱缽文告愚曰︰“余有善消鼠疫結核之方,用川大黃五錢,甘草五錢,生牡蠣六錢(搗碎),栝蔞仁四十粒(搗碎),連翹三錢。煎湯服之,其核必消。”\x按\x︰此方大黃五錢似近猛烈,而與甘草等分並用,其猛烈之性已化為緩和矣,所以能穩善建功也。

紹興何廉臣所編《全國名醫驗案類編》,最推重廣東羅氏芝園,謂其經驗弘富,細心揣摹,剖察病情如老吏斷獄,羅列治法如名將談兵,以活血去瘀之方,劃清鼠疫主治界限,允推卓識,爰為節述其因、証、方、藥,俾後學有所取法。

【一探原因】 城市污穢必多,郁而成,其毒先見。鄉村污穢較少,郁而成,其毒次及。故熱毒重蒸,鼠先受之,人隨感之,由毛孔氣管入達於血管,所以血壅不行也。血已不行,漸紅漸腫,微痛微熱,結核如瘰癧,多見於頸脅腌膀大腿之間,亦見於手足頭面腹背,爾時體雖不安,猶可支持,病尚淺也。由淺而深,愈腫愈大,邪氣與正氣相搏,而熱作矣。熱作而見為頭痛身痺,熱甚而見為大汗作渴,則病已重矣。

【二辨証候】 鼠疫初起,有先惡寒者,有不惡寒者,既熱之後即不惡寒,有先核而後熱者,有先熱而後核者,有熱核同見者,有見核不見熱者,有見熱不見核者,有汗有不汗者,有渴有不渴者,皆無不頭痛、身痛、四肢酸痺,其兼見者療瘡、 、疹、衄、嗽、咯、吐,甚則煩躁、懊 、昏譫、癲狂、痞滿、腹痛、便結旁流、舌焦起刺、鼻黑如煤、目瞑耳聾、骨痿足腫、舌唇裂裂、脈厥體厥,種種惡証,幾難悉數,無非熱毒迫血成瘀所致。然其間亦有輕重︰核小、色白、不發熱,為輕証。核小而紅、頭微痛、身微熱、體微酸,為稍重証。單核紅腫、大熱、大渴、頭痛、身痛、四肢酸痺,為重証。或陡見熱渴痛痺四証,或初惡寒旋見四証,未見結核,及舌黑起刺,循衣摸床,手足擺舞,脈厥體厥,與疫証盛時,忽手足抽搐,不省人事,面身紅赤,不見結核,感毒最盛,壞人至速,皆至危証。

【三論治法方藥】 古方如普濟消毒飲、銀翹敗毒散,近方如銀翹散、代賑普濟散等,雖皆能清熱解毒,而無活血去瘀之藥,用之多不效。惟王清任活血解毒湯︰桃仁八錢去皮尖打,紅花五錢,當歸錢半,川朴一錢,柴胡一錢,連翹三錢,赤芍三錢,生地五錢,葛根一錢,生甘草一錢。方以桃仁為君,而輔以當歸,去瘀而通壅;連、芍為臣,而兼以地,清熱而解毒,朴、甘為佐使,疏氣而和藥,氣行則血通;柴、葛以解肌退熱而拒邪,邪除則病愈。惟其對証用藥,故能投無不效。蓋此証熱毒本也,瘀血標也,而標實與本同重。故標本未甚者,原方可愈。標本已甚者,傳表宜加白虎;傳裡宜加承氣;毒甚宜加羚、犀。如連進後,汗出熱清,可減除柴、葛;毒下瘀少,可減輕桃、紅;其他當隨証加減。輕証照原方一服。稍重証,日夜二服,加金銀花、竹葉各二錢;如口渴微汗,加石膏五錢,知母三錢。重証、危証、至危証,於初起惡寒,照原方服,柴胡、葛根各加一錢;若見大熱,初加金銀花、竹葉各三錢,西藏紅花一錢,危証錢半,或加紫草三錢,蘇木三錢。疔瘡,加紫花地丁三錢,洋菊葉汁一杯沖。小便不利,加車前子三錢。痰多加川貝母三錢,生萊菔汁兩杯沖。若痰壅神昏,又非前藥可治,當加鮮石菖蒲汁一瓢沖,鮮竹瀝兩瓢沖,或礞石滾痰丸三錢包煎。若見癲狂,雙劑合服,加重白虎,並竹葉心、羚角、犀角、西藏紅花各三錢。血從上逆,見衄咯等証,加犀角、丹皮各三錢,鮮茅根、鮮蘆根各四兩。見 加石膏一兩,知母五錢,元參二錢,犀角二錢。見疹加金銀花、牛蒡子各三錢,竹葉、大青葉、丹皮各二錢。老弱幼小,急進只用單劑,日夜惟二服,加石膏,大黃減半。所加各藥,小兒皆宜減半。五、六歲,一劑同煎,分二次服。重危之証,一劑作一服。幼小不能服藥,用針刺結核三四刺,以如意油調經驗塗核散(山慈菇三錢,真青黛一錢,生黃柏錢半,浙貝錢半,赤小豆二錢,共研細末)日夜頻塗十餘次可愈。婦女同治。惟孕婦加黃芩、桑寄生各三錢以安胎。初起即宜急服,熱甚尤宜急進,熱久胎必墜。若疑桃仁、紅花墜胎,可改用紫草、紫背天葵各三錢。惟宜下者除芒硝。以上諸法,俱從屢次試驗得來。証以強壯者為多,故於人屬強壯,毒盛熱旺,每於重危之証,必加羚角、犀角、西藏紅花,取其見效較捷耳。無如人情多儉,富者聞而退縮,貧者更可知矣。

茲為推展,分別熱盛毒盛兩途,隨証加藥,亦足以治病。如初系熱盛之証,加石膏、知母、淡竹葉或螺靨菜(或名雷公根)、龍膽草、白茅根之類,便可清熱。如兼有毒盛之証,加金銀花、牛蒡子、人中黃之類,便可以解毒。若熱毒入心包,羚角、犀角、藏紅花雖屬緊要,然加生竹葉心、生燈心、黃芩、梔子、麥冬心、蓮子心、元參心之類,便可除心包之熱毒。若熱毒入裡,加大黃、朴硝、枳殼以瀉之,便可去腸胃之熱毒。平潭友人李健頤,著有《鼠疫新篇》一書,蒙贈一冊。論鼠疫之病,謂系有一種黑蟻傳染於鼠,再傳於人。其中所載之醫案治法,莫不精良,而遇此証之熱甚者,恆放膽重用生石膏,有一劑而用至八兩者,有治愈一証而用至二斤強者,可為有膽有識。爰錄其治愈之案一則,以為治斯病者之標準。

平潭蔡××,年五十八歲,初起惡寒,旋即發熱,熱甚口渴,手足痺疼,胯下贅生一核,熱痛非常,胸脹嘔血,目赤神昏,脈數苔黃。因其先觸睹死鼠,毛竅大開,毒瓦斯傳入血管,潛伏體內;複因外感春陽之氣而為引線,是以胃熱則嘔逆,肺傷則噴血,熱深內竄肺絡,肺與心近,影響阻礙,心不守舍,故昏迷譫語。此証涉危篤,急宜清胃、瀉肺、攻毒、解熱重劑急進,庶能挽救。方擬用加減解毒活血東加石膏、蘆根。

荊芥穗(三錢) 連翹(三錢) 金銀花(五錢) 浙貝母(三錢) 生地黃(五錢) 赤芍藥(三錢) 桃仁(五錢) 川紅花(三錢) 紫草(三錢) 生石膏(二兩搗細) 鮮蘆根(一兩)雄黃精(一錢) 冰片(五分)

將前十一味煎湯兩盅,分兩次溫服。後二味共研細末,分兩次用湯藥送服。 將藥連服二劑,嘔平血止,熱退胸舒。將原方減雄黃,加錦紋大黃五錢,以瀉胃中餘毒,服兩劑,諸恙悉解。