84.詳論咽喉証治法

咽喉之証,有內傷外感,或涼或熱,或虛或實,或有傳染或無傳染之殊。今試逐條詳論之於下。傷寒病恆兼有咽喉之証。《傷寒論》陽明篇第二十節云︰“陽明病但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人必咽痛。若不咳者,咽亦不痛。”按此節但言咽痛,未言治法。乃細審其文義,是由太陽初傳陽明,胃腑之熱猶未實(是以能食),其熱兼彌漫於胸中(胸中屬太陽當為陽明病連太陽), 上熏肺臟,所以作咳,更因咳而其熱上竄,所以咽痛。擬治以白虎湯去甘草加連翹、川貝母。

少陰篇第三節,“病患脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛。”此節亦未列治法。按少陰脈微細,此則陰陽俱緊,原為少陰之變脈。緊脈原不能出汗,因其不當出汗者而反自汗,所以知其亡陽。其咽痛者,無根之陽上竄也。擬用大劑八味地黃湯,以芍藥易丹皮,再加蘇子、牛膝,收斂元陽歸根以止汗,而咽痛自愈也。

【加減八味地黃湯】

大懷熟地(一兩) 淨萸肉(一兩) 生懷山藥(八錢) 生杭芍(三錢) 大雲苓片(二錢) 澤瀉(錢半) 烏附子(二錢) 肉桂(二錢去粗皮後入) 懷牛膝(三錢) 蘇子(二錢研炒) 煎湯盅半,分兩次溫服。

少陰篇第三十節云︰“少陰病,下利、咽痛、胸滿、心煩者,豬膚湯主之。”按此証乃少陰之熱彌漫於三焦也。是以在上與中,則為咽痛煩滿,因腎中真陰不能上升與陽分相濟,所以多生燥熱也;在下,則為下利,因臟病移熱於腑,其膀胱瘀滯,致水歸大腸而下利也。至治以豬膚湯者,以豬為水蓄,其膚可熬膠,汁液尤勝,原能助腎陰上升與心陽調劑以化燥熱。而又伍以白蜜之涼潤,小粉之沖和,熬之如粥,服後能留戀於腸胃,不致隨下利瀉出,自能徐徐敷布其氣化,以清三焦彌漫之熱也。

少陰篇第三十一節云︰“少陰病二、三日,咽痛者,可與甘草湯。不瘥者與桔梗湯。”此亦少陰病之熱者也。用甘草湯取其能潤肺利咽,而其甘緩之性又能緩心火之上炎,則下焦之燥熱可消也。用桔梗湯者,取其能升提腎中之真陰,俾陰陽之氣互相接 續,則上焦之陽自不浮越以鑠肺熏咽,且其上達之力又善散咽喉之鬱熱也。按後世治咽喉証者皆忌用桔梗,然果審其脈為少陰病之微細脈,用之固不妨也。況古所用之桔梗皆是苦桔梗,其性能升而兼能降,實具有開通之力也。

少陰篇第三十二節云︰“少陰病,咽中傷生瘡,不能言語,聲不出者,苦酒湯主之。”按少陰之脈原絡肺上循喉嚨,是以少陰篇多兼有咽喉之病。至治以苦酒湯,唐氏為苦酒與半夏同用可使咽中之瘡速破。苦酒即今之醋,醋調生半夏末外敷原可消瘡,不必皆攻之使破之。

厥陰篇第九節云︰“傷寒先厥後發熱,下利必自止,而反汗出,咽中痛,其喉為痺。”按此節之咽痛,以多亡陰也,與少陰篇之汗出亡陽者原互相對照。蓋其人之肝臟蘊有實熱,因汗出過多耗其陰液,其熱遂上竄鬱於咽中而作痛,故曰其咽為痺。痺者熱與氣血凝滯不散也。仲師當日未言治法,而愚思此証當用酸斂之藥以止其汗,涼潤之藥以複其液,宣通之藥以利其咽,匯集為方,庶可奏功。爰將所擬之方詳錄於下。

【斂陰瀉肝湯】

生杭芍(兩半) 天花粉(一兩) 射干(四錢) 浙貝母(四錢搗碎) 酸石榴(一個連皮搗爛) 同煎湯一盅半,分兩次溫服下。

上所錄傷寒兼咽喉病者六節,傷寒中之咽喉証大略已備。而 愚臨証多年,知傷寒兼病咽喉又有出於六節之外者,試舉治驗之案一則明之。 愚在奉時治一朱姓學生,患傷寒三四日,蜷臥昏昏似睡,間作譫語,呼之眼微開,舌上似無苔,而舌皮甚干,且有黑斑,咽喉疼痛,小便赤而熱,大便數日未行,脈微細兼沉,心中時覺發熱,而肌膚之熱度如常。此乃少陰傷寒之熱証,因先有伏氣化熱,乘腎臟虛損而竄入少陰,遏抑腎氣不能上達,是以上焦燥熱而舌斑咽痛也,其舌上有黑斑者,亦為腎虛之現象。至其病既屬熱而脈微細者,誠以脈發於心,腎氣因病不能上達與心相濟,其心之跳動即無力,此所以少陰傷寒無論或涼或熱其脈皆微細也。 遂為疏方︰生石膏細末二兩,生懷山藥一兩,大潞參六錢,知母六錢,甘草二錢,先用鮮茅根二兩煮水,以之煎藥,取清湯三盅,每溫服一盅調入生雞子黃一枚。服藥一次後,六脈即起。服至二次,脈轉洪大。服至三次,脈象又漸和平,精神亦複,舌乾咽痛亦見愈。翌日即原方略為加減,再服一劑,諸病全愈。按上所用之方,即坎離互根湯。方之細解詳於本方後,茲不贅。

至於溫病,或溫而兼疹,其兼咽喉証者尤多。方書名其証為爛喉痧,其証多系有傳染之毒菌。治之者,宜注意清其溫熱,解其疹毒,其咽喉之証亦易愈。試舉治驗之案以明之。

戌辰在津,有宋××長子××患溫疹兼喉証。醫者皆忌重用涼藥,服其藥數劑,病轉增劇。繼延愚為診視,其脈洪長有力,純乎陽明胃腑蘊有實熱;其疹似靨未靨;視其咽喉兩旁紅,微有爛處;心中自覺熱甚;小便短赤;大便三日未行。為開大劑白虎湯,加連翹四錢,薄荷葉錢半以托疹外出。方中石膏重用生者四兩,將藥煎湯三盅,分三次溫飲下,病大見愈,而脈仍有力,咽喉食物猶疼。繼又用原方,先取鮮白茅根二兩煮水以煎藥,仍分三次服下,盡劑而愈,大便亦通下。後其次子亦患溫疹喉証,較其兄尤劇。仍治以前方,初次即用茅根湯煎藥,藥方中生石膏初用三兩,漸加至五兩始愈。繼其幼女年七歲亦患溫疹喉証,較其兩兄尤重,其疹周身成一個,肉皮皆紅(俗謂此等疹皆不能治愈)。亦治以前方,為其年幼方中生石膏初用二兩,後加至六兩,其熱稍退而喉痛不減,其大便六日未行,遂單用淨芒硝俾淬水服下,大便即通,其熱大減,喉痛亦愈強半。再診其脈雖仍有力,實有浮而還表之象,遂用西藥阿斯匹林一瓦,因病機之外越而助其出汗。果服後周身得汗,霍然全愈。

溫疹之証。西人名為猩紅熱,有毒菌傳染,原不易治,而兼咽喉証者治之尤難。仲景所謂“陽毒為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血”者,當即此証。近世方書中又名為爛喉痧,謂可治以《傷寒論》麻杏甘石湯。然麻杏甘石湯中石膏之分量原為麻黃之二倍。若借用其方則石膏之分量當十倍於麻黃(石膏一兩麻黃一錢);其熱甚者,石膏之分量又當二十倍於麻黃(石膏二兩麻黃一錢),然後用之無弊。

滄州友人董××,年過三旬,初則感冒發頤,繼則漸腫而下延至胸膺,服藥無效。時當中秋節後,淋雨不止,因病勢危急,冒雨驅車迎愚。既至,見其頷下連頸,壅腫異常,撫之硬而且熱,色甚紅,純是一團火毒之氣,下腫已至心口;其牙關不開,咽喉腫疼,自牙縫進水半口,必以手掩口,十分用力始能下咽;且痰涎填滿胸中,上至咽喉,並無容水之處,進水少許,必換出痰涎一口;且覺有氣自下上沖,常作呃逆;其脈洪滑而長,重按有力,一分鐘約近九十至;大便數日未行。愚曰︰“此俗所稱蝦蟆瘟也。其毒熱熾盛,盤踞陽明之府,若火之燎原,必重用生石膏清之,乃可緩其毒熱之勢。”從前醫者在座,謂曾用生石膏一兩,毫無功效。愚曰︰“石膏乃微寒之藥,《神農本草經》原有明文,僅用兩許何能清此熾盛之熱毒。” 遂為疏方,用生石膏四兩,清半夏四錢,金線重樓三錢,連翹二錢,射干二錢。煎服後,覺藥停胸間不下,其熱與腫似有益增之勢。知其証兼結胸,火熱無下行之路,故益上沖也。複急取生石膏四兩,赭石三兩,又煎湯服下,仍覺停於胸間。又急取赭石三兩,蔞仁二兩,芒硝八錢,又煎湯飲下,胸中仍不開通。此時咽喉益腫,再飲水亦不能下咽,病家惶恐無措。愚曉之曰︰“余所以連次亟亟用藥者,正為此病腫勢浸長,恐稍緩則藥不能進。今其胸中既貯如許多藥,斷無不下行之理。藥下行則結開便通,毒火隨之下降,而上焦之腫熱必消矣。”時當晚十點鐘,至夜半覺藥力下行,黎明下燥糞若干,上焦腫熱覺輕,水漿可進,晨飯時牙關亦微開,服茶湯一碗。午後腫熱又漸增,撫其胸,熱又烙手,脈仍洪實。意其燥糞 必未盡下,遂投以大黃四錢,芒硝五錢,又下燥糞,兼有溏糞,病遂大愈。而腫處之硬者仍不甚消,胸間撫之猶熱,脈象亦仍有餘熱。又用生石膏四兩,金銀花、連翹各五錢,煎湯一大碗,分數次溫飲下,日服一劑,三日全愈。按此病實溫疫(疫有寒溫兩種而寒者甚少),確有傳染至猛至烈之毒菌,是以難治。又按此証當二次用藥時,若加硝、黃於藥中,早通其大便,或不至以後如此危險,而當時閱歷未深,猶不能息息與病機相赴也。

有白喉証,其髮白或至腐爛,實為傳染病之一端。其証大抵先有蘊熱,則易受傳染。為其証內傷為重,宜用涼潤滋陰清火之品,而忌用表散之劑。然用辛涼之藥以散其火鬱,若薄荷、連翹諸藥固所不忌也。《白喉忌表抉微》中之養陰清肺湯、神仙活命湯二方,原為治白喉良方。而神仙活命湯中宜加連翹三錢;熱甚者可將方中生石膏加倍,或加兩倍;若大便不通者,大黃、芒硝皆可酌加。白喉之病,又恆有與爛喉痧相並者(參觀醫案中溫疹兼喉痧治沈姓學生病案)。

又《靈樞》癰疽篇謂︰“癰發於嗌中,名曰猛疽,猛疽不治,化為膿,膿不瀉,塞咽,半日死。”按此証即後世所謂截喉癰。初起時,咽喉之間紅腫甚劇,宜用消瘡之藥散之,兼用扁針刺之使多出血。若待其膿成而後瀉之,恐不容待其成膿即有危險也。

【消腫利咽湯】

天花粉(一兩) 連翹(四錢) 金銀花(四錢) 丹參(三錢) 射干(三錢) 玄參(三錢) 乳香(二錢) 沒藥(二錢) 炙山甲(錢半) 薄荷葉(錢半)

脈象洪實者加生石膏一兩,小便不利者加滑石六錢,大便不通者加大黃三錢。 咽喉之証熱者居多,然亦間有寒者(參觀“論喉証治法”內治劉姓童子一案)。又咽 喉兩旁微高處,西人謂之扁桃腺,若紅腫西人謂之扁桃腺炎。若其處屢次紅腫,漸起疙瘩,服清火藥則微消,或略有感冒,或稍有內熱複起者,此是扁桃腺炎已有根蒂,非但服藥所能愈,必用手術割去之,再投以清火消腫之藥,始能除根。若不割去,在幼童可累其身體之發達。

《金匱》謂婦人咽中如有炙臠(吐之不出吞之不下俗謂之梅核氣病),此亦咽喉証 之一也。按︰此証注疏家謂系痰氣阻塞咽喉之中,然此証實兼有沖氣之沖也。原方半夏濃朴湯主之,是以半夏降沖,濃朴開氣,茯苓利痰,生薑、蘇葉以宣通其氣化。愚用此方時,恆加赭石數錢,兼針其合谷,奏效更速(此証不但婦人男子亦間有之)。