84．詳論咽喉証治法
咽喉之証，有內傷外感，或涼或熱，或虛或實，或有傳染或無傳染之殊。今試逐條詳論之於下。傷寒病恆兼有咽喉之証。《傷寒論》陽明篇第二十節云︰“陽明病但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛。若不咳者，咽亦不痛。”按此節但言咽痛，未言治法。乃細審其文義，是由太陽初傳陽明，胃腑之熱猶未實（是以能食），其熱兼彌漫於胸中（胸中屬太陽當為陽明病連太陽）， 上熏肺臟，所以作咳，更因咳而其熱上竄，所以咽痛。擬治以白虎湯去甘草加連翹、川貝母。
少陰篇第三節，“病患脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛。”此節亦未列治法。按少陰脈微細，此則陰陽俱緊，原為少陰之變脈。緊脈原不能出汗，因其不當出汗者而反自汗，所以知其亡陽。其咽痛者，無根之陽上竄也。擬用大劑八味地黃湯，以芍藥易丹皮，再加蘇子、牛膝，收斂元陽歸根以止汗，而咽痛自愈也。
【加減八味地黃湯】
大懷熟地（一兩） 淨萸肉（一兩） 生懷山藥（八錢） 生杭芍（三錢） 大雲苓片（二錢） 澤瀉（錢半） 烏附子（二錢） 肉桂（二錢去粗皮後入） 懷牛膝（三錢） 蘇子（二錢研炒） 煎湯盅半，分兩次溫服。
少陰篇第三十節云︰“少陰病，下利、咽痛、胸滿、心煩者，豬膚湯主之。”按此証乃少陰之熱彌漫於三焦也。是以在上與中，則為咽痛煩滿，因腎中真陰不能上升與陽分相濟，所以多生燥熱也；在下，則為下利，因臟病移熱於腑，其膀胱瘀滯，致水歸大腸而下利也。至治以豬膚湯者，以豬為水蓄，其膚可熬膠，汁液尤勝，原能助腎陰上升與心陽調劑以化燥熱。而又伍以白蜜之涼潤，小粉之沖和，熬之如粥，服後能留戀於腸胃，不致隨下利瀉出，自能徐徐敷布其氣化，以清三焦彌漫之熱也。
少陰篇第三十一節云︰“少陰病二、三日，咽痛者，可與甘草湯。不瘥者與桔梗湯。”此亦少陰病之熱者也。用甘草湯取其能潤肺利咽，而其甘緩之性又能緩心火之上炎，則下焦之燥熱可消也。用桔梗湯者，取其能升提腎中之真陰，俾陰陽之氣互相接 續，則上焦之陽自不浮越以鑠肺熏咽，且其上達之力又善散咽喉之鬱熱也。按後世治咽喉証者皆忌用桔梗，然果審其脈為少陰病之微細脈，用之固不妨也。況古所用之桔梗皆是苦桔梗，其性能升而兼能降，實具有開通之力也。
少陰篇第三十二節云︰“少陰病，咽中傷生瘡，不能言語，聲不出者，苦酒湯主之。”按少陰之脈原絡肺上循喉嚨，是以少陰篇多兼有咽喉之病。至治以苦酒湯，唐氏為苦酒與半夏同用可使咽中之瘡速破。苦酒即今之醋，醋調生半夏末外敷原可消瘡，不必皆攻之使破之。
厥陰篇第九節云︰“傷寒先厥後發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛，其喉為痺。”按此節之咽痛，以多亡陰也，與少陰篇之汗出亡陽者原互相對照。蓋其人之肝臟蘊有實熱，因汗出過多耗其陰液，其熱遂上竄鬱於咽中而作痛，故曰其咽為痺。痺者熱與氣血凝滯不散也。仲師當日未言治法，而愚思此証當用酸斂之藥以止其汗，涼潤之藥以複其液，宣通之藥以利其咽，匯集為方，庶可奏功。爰將所擬之方詳錄於下。
【斂陰瀉肝湯】
生杭芍（兩半） 天花粉（一兩） 射干（四錢） 浙貝母（四錢搗碎） 酸石榴（一個連皮搗爛） 同煎湯一盅半，分兩次溫服下。
上所錄傷寒兼咽喉病者六節，傷寒中之咽喉証大略已備。而 愚臨証多年，知傷寒兼病咽喉又有出於六節之外者，試舉治驗之案一則明之。 愚在奉時治一朱姓學生，患傷寒三四日，蜷臥昏昏似睡，間作譫語，呼之眼微開，舌上似無苔，而舌皮甚干，且有黑斑，咽喉疼痛，小便赤而熱，大便數日未行，脈微細兼沉，心中時覺發熱，而肌膚之熱度如常。此乃少陰傷寒之熱証，因先有伏氣化熱，乘腎臟虛損而竄入少陰，遏抑腎氣不能上達，是以上焦燥熱而舌斑咽痛也，其舌上有黑斑者，亦為腎虛之現象。至其病既屬熱而脈微細者，誠以脈發於心，腎氣因病不能上達與心相濟，其心之跳動即無力，此所以少陰傷寒無論或涼或熱其脈皆微細也。 遂為疏方︰生石膏細末二兩，生懷山藥一兩，大潞參六錢，知母六錢，甘草二錢，先用鮮茅根二兩煮水，以之煎藥，取清湯三盅，每溫服一盅調入生雞子黃一枚。服藥一次後，六脈即起。服至二次，脈轉洪大。服至三次，脈象又漸和平，精神亦複，舌乾咽痛亦見愈。翌日即原方略為加減，再服一劑，諸病全愈。按上所用之方，即坎離互根湯。方之細解詳於本方後，茲不贅。
至於溫病，或溫而兼疹，其兼咽喉証者尤多。方書名其証為爛喉痧，其証多系有傳染之毒菌。治之者，宜注意清其溫熱，解其疹毒，其咽喉之証亦易愈。試舉治驗之案以明之。
戌辰在津，有宋××長子××患溫疹兼喉証。醫者皆忌重用涼藥，服其藥數劑，病轉增劇。繼延愚為診視，其脈洪長有力，純乎陽明胃腑蘊有實熱；其疹似靨未靨；視其咽喉兩旁紅，微有爛處；心中自覺熱甚；小便短赤；大便三日未行。為開大劑白虎湯，加連翹四錢，薄荷葉錢半以托疹外出。方中石膏重用生者四兩，將藥煎湯三盅，分三次溫飲下，病大見愈，而脈仍有力，咽喉食物猶疼。繼又用原方，先取鮮白茅根二兩煮水以煎藥，仍分三次服下，盡劑而愈，大便亦通下。後其次子亦患溫疹喉証，較其兄尤劇。仍治以前方，初次即用茅根湯煎藥，藥方中生石膏初用三兩，漸加至五兩始愈。繼其幼女年七歲亦患溫疹喉証，較其兩兄尤重，其疹周身成一個，肉皮皆紅（俗謂此等疹皆不能治愈）。亦治以前方，為其年幼方中生石膏初用二兩，後加至六兩，其熱稍退而喉痛不減，其大便六日未行，遂單用淨芒硝俾淬水服下，大便即通，其熱大減，喉痛亦愈強半。再診其脈雖仍有力，實有浮而還表之象，遂用西藥阿斯匹林一瓦，因病機之外越而助其出汗。果服後周身得汗，霍然全愈。
溫疹之証。西人名為猩紅熱，有毒菌傳染，原不易治，而兼咽喉証者治之尤難。仲景所謂“陽毒為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”者，當即此証。近世方書中又名為爛喉痧，謂可治以《傷寒論》麻杏甘石湯。然麻杏甘石湯中石膏之分量原為麻黃之二倍。若借用其方則石膏之分量當十倍於麻黃（石膏一兩麻黃一錢）；其熱甚者，石膏之分量又當二十倍於麻黃（石膏二兩麻黃一錢），然後用之無弊。
滄州友人董××，年過三旬，初則感冒發頤，繼則漸腫而下延至胸膺，服藥無效。時當中秋節後，淋雨不止，因病勢危急，冒雨驅車迎愚。既至，見其頷下連頸，壅腫異常，撫之硬而且熱，色甚紅，純是一團火毒之氣，下腫已至心口；其牙關不開，咽喉腫疼，自牙縫進水半口，必以手掩口，十分用力始能下咽；且痰涎填滿胸中，上至咽喉，並無容水之處，進水少許，必換出痰涎一口；且覺有氣自下上沖，常作呃逆；其脈洪滑而長，重按有力，一分鐘約近九十至；大便數日未行。愚曰︰“此俗所稱蝦蟆瘟也。其毒熱熾盛，盤踞陽明之府，若火之燎原，必重用生石膏清之，乃可緩其毒熱之勢。”從前醫者在座，謂曾用生石膏一兩，毫無功效。愚曰︰“石膏乃微寒之藥，《神農本草經》原有明文，僅用兩許何能清此熾盛之熱毒。” 遂為疏方，用生石膏四兩，清半夏四錢，金線重樓三錢，連翹二錢，射干二錢。煎服後，覺藥停胸間不下，其熱與腫似有益增之勢。知其証兼結胸，火熱無下行之路，故益上沖也。複急取生石膏四兩，赭石三兩，又煎湯服下，仍覺停於胸間。又急取赭石三兩，蔞仁二兩，芒硝八錢，又煎湯飲下，胸中仍不開通。此時咽喉益腫，再飲水亦不能下咽，病家惶恐無措。愚曉之曰︰“余所以連次亟亟用藥者，正為此病腫勢浸長，恐稍緩則藥不能進。今其胸中既貯如許多藥，斷無不下行之理。藥下行則結開便通，毒火隨之下降，而上焦之腫熱必消矣。”時當晚十點鐘，至夜半覺藥力下行，黎明下燥糞若干，上焦腫熱覺輕，水漿可進，晨飯時牙關亦微開，服茶湯一碗。午後腫熱又漸增，撫其胸，熱又烙手，脈仍洪實。意其燥糞 必未盡下，遂投以大黃四錢，芒硝五錢，又下燥糞，兼有溏糞，病遂大愈。而腫處之硬者仍不甚消，胸間撫之猶熱，脈象亦仍有餘熱。又用生石膏四兩，金銀花、連翹各五錢，煎湯一大碗，分數次溫飲下，日服一劑，三日全愈。按此病實溫疫（疫有寒溫兩種而寒者甚少），確有傳染至猛至烈之毒菌，是以難治。又按此証當二次用藥時，若加硝、黃於藥中，早通其大便，或不至以後如此危險，而當時閱歷未深，猶不能息息與病機相赴也。
有白喉証，其髮白或至腐爛，實為傳染病之一端。其証大抵先有蘊熱，則易受傳染。為其証內傷為重，宜用涼潤滋陰清火之品，而忌用表散之劑。然用辛涼之藥以散其火鬱，若薄荷、連翹諸藥固所不忌也。《白喉忌表抉微》中之養陰清肺湯、神仙活命湯二方，原為治白喉良方。而神仙活命湯中宜加連翹三錢；熱甚者可將方中生石膏加倍，或加兩倍；若大便不通者，大黃、芒硝皆可酌加。白喉之病，又恆有與爛喉痧相並者（參觀醫案中溫疹兼喉痧治沈姓學生病案）。
又《靈樞》癰疽篇謂︰“癰發於嗌中，名曰猛疽，猛疽不治，化為膿，膿不瀉，塞咽，半日死。”按此証即後世所謂截喉癰。初起時，咽喉之間紅腫甚劇，宜用消瘡之藥散之，兼用扁針刺之使多出血。若待其膿成而後瀉之，恐不容待其成膿即有危險也。
【消腫利咽湯】
天花粉（一兩） 連翹（四錢） 金銀花（四錢） 丹參（三錢） 射干（三錢） 玄參（三錢） 乳香（二錢） 沒藥（二錢） 炙山甲（錢半） 薄荷葉（錢半）
脈象洪實者加生石膏一兩，小便不利者加滑石六錢，大便不通者加大黃三錢。 咽喉之証熱者居多，然亦間有寒者（參觀“論喉証治法”內治劉姓童子一案）。又咽 喉兩旁微高處，西人謂之扁桃腺，若紅腫西人謂之扁桃腺炎。若其處屢次紅腫，漸起疙瘩，服清火藥則微消，或略有感冒，或稍有內熱複起者，此是扁桃腺炎已有根蒂，非但服藥所能愈，必用手術割去之，再投以清火消腫之藥，始能除根。若不割去，在幼童可累其身體之發達。
《金匱》謂婦人咽中如有炙臠（吐之不出吞之不下俗謂之梅核氣病），此亦咽喉証 之一也。按︰此証注疏家謂系痰氣阻塞咽喉之中，然此証實兼有沖氣之沖也。原方半夏濃朴湯主之，是以半夏降沖，濃朴開氣，茯苓利痰，生薑、蘇葉以宣通其氣化。愚用此方時，恆加赭石數錢，兼針其合谷，奏效更速（此証不但婦人男子亦間有之）。