67.論吐血衄血之原因及治法

《內經》厥論篇謂“陽明厥逆衄嘔血”,此陽明指胃腑而言 也。蓋胃腑以熟腐水穀,傳送飲食為職,其中氣化,原以息息下 行為順。乃有時不下行而上逆,胃中之血亦恆隨之上逆。其上逆之極,可將胃壁之膜排擠破裂,而成嘔血 之証;或循陽明之經絡上行,而成衄血之証。是以《內經》謂陽明厥逆衄嘔血也。由此知︰無論其証之或虛 或實,或涼或熱,治之者,皆當以降胃之品為主。而降胃之最有力者,莫赭石若也,故愚治吐衄之証,方中 皆重用赭石,再細審其胃氣不降之所以然,而各以相當之藥品輔之。茲爰將所用之方,詳列於下。

【平胃寒降湯】治吐衄証脈象洪滑重按甚實者,此因熱而胃氣不降也。

生赭石(一兩軋細) 栝蔞仁(一兩炒搗) 生杭芍(八錢) 嫩竹茹(三錢細末) 牛蒡子(三錢搗碎) 甘草(錢半)

此拙擬寒降湯,而略有加減也。服後血仍不止者,可加生地黃一兩,三七細末三錢(分兩次用頭煎二煎之湯送服)。吐衄之証,忌重用涼藥及藥炭強止其血。因吐衄之時,血不歸經,遽止以涼藥及藥炭,則經絡瘀塞,血止之後,轉成血痺虛勞之証。是以方中加生地黃一兩,即加三七之善止血兼善化瘀血者以輔之也。

【健胃溫降湯】治吐衄証脈象虛濡遲弱,飲食停滯胃口,不能下行,此因涼而胃氣不降也。

生赭石(八錢軋細) 生懷山藥(六錢) 白朮(四錢炒) 乾薑(三錢) 清半夏(三錢溫水淘淨礬味) 生杭芍(二錢) 濃朴(錢半)

此方原名溫降湯,茲則於其分量略有加減也。方中猶用芍藥者,防肝中所寄之相火不受乾薑之溫熱也。吐衄之証因涼者極少,愚臨証四十餘年,僅遇兩童子,一因 涼致胃氣不降吐血,一因涼致胃氣不降衄血,皆用溫降湯治愈,其詳案皆載原方之後,可參觀。

【瀉肝降胃湯】 治吐衄証左脈弦長有力,或肋下脹滿作疼, 或頻作呃逆,此肝膽之氣火上沖胃腑,致胃氣不降而吐衄也。

生赭石(八錢搗細) 生杭芍(一兩) 生石決明(六錢搗細) 栝蔞仁(四錢炒搗) 甘草(四錢) 龍膽草(二錢) 淨青黛(二錢)

此方因病之原因在膽火肝氣上沖,故重用芍藥、石決明及龍 膽、青黛諸藥,以涼之、鎮之。至甘草多用至四錢者,取其能緩肝之急,兼以防諸寒涼之藥傷脾胃也。

【鎮沖降胃湯】治吐衄証右脈弦長有力,時覺有氣起在下焦,上沖胃腑,飲食停滯不下,或頻作呃逆,此沖氣上沖,以致胃不降而吐衄也。

生赭石(一兩軋細) 生懷山藥(一兩) 生龍骨(八錢搗細) 生牡蠣(八錢搗細) 生杭芍(三錢) 甘草(二錢) 廣三七(細末二錢分兩次用頭煎二煎之湯送服) 方中龍骨、牡蠣,不但取其能斂沖,且又能鎮肝,因沖氣上沖之由,恆與肝氣有關系也。

【滋陰清降湯】治吐衄証失血過多,陰分虧損,不能潛陽而作熱,不能納氣而作喘,甚或沖氣因虛 上干,為呃逆、眩暈、咳嗽,心血因不能內榮,為怔忡、驚悸、不寐,脈象浮數重按無力者。

生赭石(八錢軋細) 生懷山藥(一兩) 生地黃(八錢) 生龍骨(六錢搗細) 生牡蠣(六錢搗細) 生杭芍(四錢) 甘草(二錢) 廣三七(細末二錢分兩次用頭煎二煎之湯送服)

此方即清降湯,加龍骨、牡蠣、地黃、三七也。原方所主之 病,原與此方無異,而加此數味治此病尤有把握。此因臨証既多,屢次用之皆驗,故於原方有所增加也。

【保元清降湯】治吐衄証血脫氣亦隨脫,言語若不接續,動則作喘,脈象浮弦,重按無力者。

生赭石(一兩軋細) 野台參(五錢) 生地黃(一兩) 生懷山藥(八錢) 淨萸肉(八錢) 生 龍骨(六錢搗細) 生杭芍(四錢) 廣三七(細末三錢分兩次用頭煎二煎之湯送服) 此方曾載吐衄門,而茲則略有加減也。

【保元寒降湯】治吐衄証血脫氣亦隨脫,喘促咳逆,心中煩熱,其脈上盛下虛者。

生赭石(一兩軋細) 野台參(五錢) 生地黃(一兩) 知母(八錢) 淨萸肉(八錢) 生龍骨(六 錢搗細) 生牡蠣(六錢搗細) 生杭芍(四錢) 廣三七(細末三錢搗分兩次用頭煎二煎藥湯送服) 此方亦載於吐衄門中,而茲則略有變更也。至於醫方所載此二方之原方,非不可用,宜彼宜此之間,細 為斟酌可也。

上所列諸方,用之與病因相當,大抵皆能奏效。然病機之呈露多端,病因即隨之各異,臨証既久,所治愈吐衄之驗案,間有不用上列諸方者,如拙擬秘紅丹及補絡補管湯等方後各案,可互相參觀。吐衄証最忌黃 、升、柴、桔梗諸藥,恐其能助氣上升血亦隨之上升也。若確知病系宗氣下陷,可以放膽用之,然必佐以龍骨、牡蠣,以固血之本源,始無血隨氣升之虞也。然吐衄証之因宗氣下陷者極少,愚臨証四十餘年,僅遇趙姓一人,再四斟酌,投以升陷東加龍骨、牡蠣治愈,然此方實不可輕試也。近津沽有張姓,年過三旬,患吐血証,醫者方中有柴胡二錢,服後遂大吐不止。倉猝迎愚診視,其脈弦長有力,心中發熱,知系胃氣因熱不降也。所攜藥囊中,有生赭石細末約兩餘,俾急用水送服強半。候約十二分鐘,覺心中和平,又送服其餘,其吐頓止。繼用平胃寒降湯調之,全愈。是知同一吐血証也,有時用柴胡而愈,有時用柴胡幾至誤人性命,審証時豈可不細心哉。

至於婦女倒經之証,每至行經之期,其血不下行而上逆作吐衄者,宜治以四物湯去川芎,加懷牛膝、生赭石細末,先期連服數劑可愈。然其証亦間有因氣陷者,臨証時又宜細察。曾治一室女吐血,及一少婦衄血,皆系倒行經証,其脈皆微弱無力,氣短不足以息,少腹時有氣下墜,皆治以他止血之藥不效,後再三斟酌,皆投以升陷湯,先期連服,數日全愈。總之,吐衄之証,大抵皆因熱而氣逆,其因涼氣逆者極少,即兼沖氣肝氣沖逆,亦皆挾熱,若至因氣下陷致吐衄者,不過千中之一二耳。

天津趙××,年近三旬,病吐血,經醫治愈,而飲食之間若稍食硬物,或所食過飽,病即反複。診其六脈和平,重按似有不足,知其脾胃消化弱,其胃中出血之處,所生肌肉猶未複原,是以被食物撐擠,因傷其處而複出血也。斯當健其脾胃,補其傷處,吐血之病庶可除根。為疏方用生山藥、赤石脂各八錢,龍骨、牡蠣、淨萸肉各五錢,白朮、生明沒藥各三錢,天花粉、甘草各二錢。按此方加減,服之旬餘,病遂除根。此方中重用石脂者,因治吐衄病凡其大便不實者,可用之以代赭石降胃。蓋赭石能降胃而兼能通大便,赤石脂亦能降胃而轉能固大便,且其性善保護腸胃之膜,而有生肌之效,使胃膜因出血而傷者可速愈也。或問︰方書治吐衄之方甚多,今詳論吐衄治法,皆系自擬,豈治吐衄成方皆無可取乎?答曰︰非也。

《金匱》治吐衄有瀉心湯,其方以大黃為主,直入陽明,以降胃氣,佐以黃芩,以清肺 金之熱,俾其清肅之氣下行,以助陽明之降力,黃連以清心火之 熱,俾其亢陽默化潛伏,以保少陰之真液,是瀉之適所以補之也。凡因熱氣逆吐衄者,至極危險之時用之,皆可立止。血止以後,然後細審其病因,徐為調補未晚也。然因方中重用大黃,吐衄者皆不敢輕服,則良方竟見埋沒矣。不知大黃與黃連並用,但能降胃,不能通腸,雖吐衄至身形極虛,服後斷無泄瀉下脫之弊。乃素遇吐衄証,曾開此方兩次,病家皆不敢服,遂不得已另擬平胃寒降湯代之,此所以委曲以行其救人之術也。

《金匱》有柏葉湯方,為治因寒氣逆以致吐血者之良方也。故其方中用乾薑、艾葉以暖胃,用馬通汁以降胃,然又慮薑、艾之辛熱,宜於脾胃,不宜於肝膽,恐服藥之後,肝膽所寄之相火妄動,故又用柏葉之善於鎮肝且善於涼肝者以輔之。此所謂有節製之師,先自立於不敗之地,而後能克敵致勝也。至後世薛立齋謂,因寒吐血者,宜治以理中湯加當歸,但知暖胃,不知降胃,並不知鎮肝涼肝,其方遠遜於柏葉湯矣。然此時有喜服西藥,恆譏中藥為不潔,若雜以馬通汁,將益嫌其不潔矣,是以愚另擬健胃溫降湯以代之也。近時醫者治吐衄,喜用濟生犀角地黃湯。然其方原治傷寒胃火熱盛以致吐血、衄血之方,無外感而吐衄者用之,未免失於寒涼,其血若因寒涼而驟止,轉成血痺虛勞之病。至愚治寒溫吐衄者,亦偶用其方, 然必以其方煎湯送服三七細末二錢,始不至血瘀為恙。若其脈左右皆洪實者,又宜加羚羊角二錢,以瀉肝膽之 熱,則血始能止。

至葛可久之十灰散,經陳修園為之疏解,治吐衄者亦多用之。夫以藥炭止血,原為吐衄者所甚忌,猶幸其雜有大黃炭(方下注灰存性即是炭),其降胃開瘀之力猶存,為差強人意耳。其方遇吐 衄之輕者,或亦能奏效,而愚於其方,實未嘗一用也。至於治吐衄便方,有用其吐衄之血作炭服者,有用發(即剃下之短發)作炭服者,此二種炭皆有化瘀生新之力,而善止血,勝於諸藥之炭但能止血而不能化瘀血以生新血者遠矣。方書有謂血脫者,當先益其氣,宜治以獨參湯。然血脫須有分別,若其血自二便下脫,其脈且微弱無力者,獨參湯原可用。若血因吐衄而脫者,縱脈象微弱,亦不宜用。夫人身之陰陽原相維系,即人身之氣血相維系也。吐衄血者因陰血虧損,維系無力,原有孤陽浮越之虞,而複用獨參湯以助其浮越,不但其氣易上奔(喻嘉言謂氣虛欲脫者但服人參轉令氣高不返),血亦將隨之上奔而複吐衄矣。是拙擬治吐衄方中,凡用參者,必重用赭石輔之,使其力下達也。

尋常服食之物,亦有善止血者,鮮藕汁、鮮萊菔汁是也。曾見有吐衄不止者,用鮮藕自然汁一大盅溫飲之(勿令熟),或鮮萊菔自然汁一大盅溫飲之,或二汁並飲之,皆可奏效。有堂兄××,年五旬,得吐血証,延醫治不效,脈象滑動,按之不實。時愚年少,不敢輕於疏方,遂用鮮藕、鮮白茅根各四兩,切碎,煎湯兩大碗,徐徐當茶飲之,數日全愈。自言未飲此湯時,心若虛懸無著,既飲之後,若以手按心還其本位,何其神妙如是哉﹗隔數日,又有鄰村劉姓少年患吐血証,其脈象有力,心中發熱,遂用前方,又加鮮小薊根四兩,如前煮湯飲之,亦愈。因名前方為二鮮飲,後方為三鮮飲。至於咳血之証,上所錄醫案中間或連帶論及,實非專為咳血發也。因咳血原出於肺,其詳細治法皆載 於治肺病方中,茲不贅。