67．論吐血衄血之原因及治法
《內經》厥論篇謂“陽明厥逆衄嘔血”，此陽明指胃腑而言 也。蓋胃腑以熟腐水穀，傳送飲食為職，其中氣化，原以息息下 行為順。乃有時不下行而上逆，胃中之血亦恆隨之上逆。其上逆之極，可將胃壁之膜排擠破裂，而成嘔血 之証；或循陽明之經絡上行，而成衄血之証。是以《內經》謂陽明厥逆衄嘔血也。由此知︰無論其証之或虛 或實，或涼或熱，治之者，皆當以降胃之品為主。而降胃之最有力者，莫赭石若也，故愚治吐衄之証，方中 皆重用赭石，再細審其胃氣不降之所以然，而各以相當之藥品輔之。茲爰將所用之方，詳列於下。
【平胃寒降湯】治吐衄証脈象洪滑重按甚實者，此因熱而胃氣不降也。
生赭石（一兩軋細） 栝蔞仁（一兩炒搗） 生杭芍（八錢） 嫩竹茹（三錢細末） 牛蒡子（三錢搗碎） 甘草（錢半）
此拙擬寒降湯，而略有加減也。服後血仍不止者，可加生地黃一兩，三七細末三錢（分兩次用頭煎二煎之湯送服）。吐衄之証，忌重用涼藥及藥炭強止其血。因吐衄之時，血不歸經，遽止以涼藥及藥炭，則經絡瘀塞，血止之後，轉成血痺虛勞之証。是以方中加生地黃一兩，即加三七之善止血兼善化瘀血者以輔之也。
【健胃溫降湯】治吐衄証脈象虛濡遲弱，飲食停滯胃口，不能下行，此因涼而胃氣不降也。
生赭石（八錢軋細） 生懷山藥（六錢） 白朮（四錢炒） 乾薑（三錢） 清半夏（三錢溫水淘淨礬味） 生杭芍（二錢） 濃朴（錢半）
此方原名溫降湯，茲則於其分量略有加減也。方中猶用芍藥者，防肝中所寄之相火不受乾薑之溫熱也。吐衄之証因涼者極少，愚臨証四十餘年，僅遇兩童子，一因 涼致胃氣不降吐血，一因涼致胃氣不降衄血，皆用溫降湯治愈，其詳案皆載原方之後，可參觀。
【瀉肝降胃湯】 治吐衄証左脈弦長有力，或肋下脹滿作疼， 或頻作呃逆，此肝膽之氣火上沖胃腑，致胃氣不降而吐衄也。
生赭石（八錢搗細） 生杭芍（一兩） 生石決明（六錢搗細） 栝蔞仁（四錢炒搗） 甘草（四錢） 龍膽草（二錢） 淨青黛（二錢）
此方因病之原因在膽火肝氣上沖，故重用芍藥、石決明及龍 膽、青黛諸藥，以涼之、鎮之。至甘草多用至四錢者，取其能緩肝之急，兼以防諸寒涼之藥傷脾胃也。
【鎮沖降胃湯】治吐衄証右脈弦長有力，時覺有氣起在下焦，上沖胃腑，飲食停滯不下，或頻作呃逆，此沖氣上沖，以致胃不降而吐衄也。
生赭石（一兩軋細） 生懷山藥（一兩） 生龍骨（八錢搗細） 生牡蠣（八錢搗細） 生杭芍（三錢） 甘草（二錢） 廣三七（細末二錢分兩次用頭煎二煎之湯送服） 方中龍骨、牡蠣，不但取其能斂沖，且又能鎮肝，因沖氣上沖之由，恆與肝氣有關系也。
【滋陰清降湯】治吐衄証失血過多，陰分虧損，不能潛陽而作熱，不能納氣而作喘，甚或沖氣因虛 上干，為呃逆、眩暈、咳嗽，心血因不能內榮，為怔忡、驚悸、不寐，脈象浮數重按無力者。
生赭石（八錢軋細） 生懷山藥（一兩） 生地黃（八錢） 生龍骨（六錢搗細） 生牡蠣（六錢搗細） 生杭芍（四錢） 甘草（二錢） 廣三七（細末二錢分兩次用頭煎二煎之湯送服）
此方即清降湯，加龍骨、牡蠣、地黃、三七也。原方所主之 病，原與此方無異，而加此數味治此病尤有把握。此因臨証既多，屢次用之皆驗，故於原方有所增加也。
【保元清降湯】治吐衄証血脫氣亦隨脫，言語若不接續，動則作喘，脈象浮弦，重按無力者。
生赭石（一兩軋細） 野台參（五錢） 生地黃（一兩） 生懷山藥（八錢） 淨萸肉（八錢） 生 龍骨（六錢搗細） 生杭芍（四錢） 廣三七（細末三錢分兩次用頭煎二煎之湯送服） 此方曾載吐衄門，而茲則略有加減也。
【保元寒降湯】治吐衄証血脫氣亦隨脫，喘促咳逆，心中煩熱，其脈上盛下虛者。
生赭石（一兩軋細） 野台參（五錢） 生地黃（一兩） 知母（八錢） 淨萸肉（八錢） 生龍骨（六 錢搗細） 生牡蠣（六錢搗細） 生杭芍（四錢） 廣三七（細末三錢搗分兩次用頭煎二煎藥湯送服） 此方亦載於吐衄門中，而茲則略有變更也。至於醫方所載此二方之原方，非不可用，宜彼宜此之間，細 為斟酌可也。
上所列諸方，用之與病因相當，大抵皆能奏效。然病機之呈露多端，病因即隨之各異，臨証既久，所治愈吐衄之驗案，間有不用上列諸方者，如拙擬秘紅丹及補絡補管湯等方後各案，可互相參觀。吐衄証最忌黃 、升、柴、桔梗諸藥，恐其能助氣上升血亦隨之上升也。若確知病系宗氣下陷，可以放膽用之，然必佐以龍骨、牡蠣，以固血之本源，始無血隨氣升之虞也。然吐衄証之因宗氣下陷者極少，愚臨証四十餘年，僅遇趙姓一人，再四斟酌，投以升陷東加龍骨、牡蠣治愈，然此方實不可輕試也。近津沽有張姓，年過三旬，患吐血証，醫者方中有柴胡二錢，服後遂大吐不止。倉猝迎愚診視，其脈弦長有力，心中發熱，知系胃氣因熱不降也。所攜藥囊中，有生赭石細末約兩餘，俾急用水送服強半。候約十二分鐘，覺心中和平，又送服其餘，其吐頓止。繼用平胃寒降湯調之，全愈。是知同一吐血証也，有時用柴胡而愈，有時用柴胡幾至誤人性命，審証時豈可不細心哉。
至於婦女倒經之証，每至行經之期，其血不下行而上逆作吐衄者，宜治以四物湯去川芎，加懷牛膝、生赭石細末，先期連服數劑可愈。然其証亦間有因氣陷者，臨証時又宜細察。曾治一室女吐血，及一少婦衄血，皆系倒行經証，其脈皆微弱無力，氣短不足以息，少腹時有氣下墜，皆治以他止血之藥不效，後再三斟酌，皆投以升陷湯，先期連服，數日全愈。總之，吐衄之証，大抵皆因熱而氣逆，其因涼氣逆者極少，即兼沖氣肝氣沖逆，亦皆挾熱，若至因氣下陷致吐衄者，不過千中之一二耳。
天津趙××，年近三旬，病吐血，經醫治愈，而飲食之間若稍食硬物，或所食過飽，病即反複。診其六脈和平，重按似有不足，知其脾胃消化弱，其胃中出血之處，所生肌肉猶未複原，是以被食物撐擠，因傷其處而複出血也。斯當健其脾胃，補其傷處，吐血之病庶可除根。為疏方用生山藥、赤石脂各八錢，龍骨、牡蠣、淨萸肉各五錢，白朮、生明沒藥各三錢，天花粉、甘草各二錢。按此方加減，服之旬餘，病遂除根。此方中重用石脂者，因治吐衄病凡其大便不實者，可用之以代赭石降胃。蓋赭石能降胃而兼能通大便，赤石脂亦能降胃而轉能固大便，且其性善保護腸胃之膜，而有生肌之效，使胃膜因出血而傷者可速愈也。或問︰方書治吐衄之方甚多，今詳論吐衄治法，皆系自擬，豈治吐衄成方皆無可取乎？答曰︰非也。
《金匱》治吐衄有瀉心湯，其方以大黃為主，直入陽明，以降胃氣，佐以黃芩，以清肺 金之熱，俾其清肅之氣下行，以助陽明之降力，黃連以清心火之 熱，俾其亢陽默化潛伏，以保少陰之真液，是瀉之適所以補之也。凡因熱氣逆吐衄者，至極危險之時用之，皆可立止。血止以後，然後細審其病因，徐為調補未晚也。然因方中重用大黃，吐衄者皆不敢輕服，則良方竟見埋沒矣。不知大黃與黃連並用，但能降胃，不能通腸，雖吐衄至身形極虛，服後斷無泄瀉下脫之弊。乃素遇吐衄証，曾開此方兩次，病家皆不敢服，遂不得已另擬平胃寒降湯代之，此所以委曲以行其救人之術也。
《金匱》有柏葉湯方，為治因寒氣逆以致吐血者之良方也。故其方中用乾薑、艾葉以暖胃，用馬通汁以降胃，然又慮薑、艾之辛熱，宜於脾胃，不宜於肝膽，恐服藥之後，肝膽所寄之相火妄動，故又用柏葉之善於鎮肝且善於涼肝者以輔之。此所謂有節製之師，先自立於不敗之地，而後能克敵致勝也。至後世薛立齋謂，因寒吐血者，宜治以理中湯加當歸，但知暖胃，不知降胃，並不知鎮肝涼肝，其方遠遜於柏葉湯矣。然此時有喜服西藥，恆譏中藥為不潔，若雜以馬通汁，將益嫌其不潔矣，是以愚另擬健胃溫降湯以代之也。近時醫者治吐衄，喜用濟生犀角地黃湯。然其方原治傷寒胃火熱盛以致吐血、衄血之方，無外感而吐衄者用之，未免失於寒涼，其血若因寒涼而驟止，轉成血痺虛勞之病。至愚治寒溫吐衄者，亦偶用其方， 然必以其方煎湯送服三七細末二錢，始不至血瘀為恙。若其脈左右皆洪實者，又宜加羚羊角二錢，以瀉肝膽之 熱，則血始能止。
至葛可久之十灰散，經陳修園為之疏解，治吐衄者亦多用之。夫以藥炭止血，原為吐衄者所甚忌，猶幸其雜有大黃炭（方下注灰存性即是炭），其降胃開瘀之力猶存，為差強人意耳。其方遇吐 衄之輕者，或亦能奏效，而愚於其方，實未嘗一用也。至於治吐衄便方，有用其吐衄之血作炭服者，有用發（即剃下之短發）作炭服者，此二種炭皆有化瘀生新之力，而善止血，勝於諸藥之炭但能止血而不能化瘀血以生新血者遠矣。方書有謂血脫者，當先益其氣，宜治以獨參湯。然血脫須有分別，若其血自二便下脫，其脈且微弱無力者，獨參湯原可用。若血因吐衄而脫者，縱脈象微弱，亦不宜用。夫人身之陰陽原相維系，即人身之氣血相維系也。吐衄血者因陰血虧損，維系無力，原有孤陽浮越之虞，而複用獨參湯以助其浮越，不但其氣易上奔（喻嘉言謂氣虛欲脫者但服人參轉令氣高不返），血亦將隨之上奔而複吐衄矣。是拙擬治吐衄方中，凡用參者，必重用赭石輔之，使其力下達也。
尋常服食之物，亦有善止血者，鮮藕汁、鮮萊菔汁是也。曾見有吐衄不止者，用鮮藕自然汁一大盅溫飲之（勿令熟），或鮮萊菔自然汁一大盅溫飲之，或二汁並飲之，皆可奏效。有堂兄××，年五旬，得吐血証，延醫治不效，脈象滑動，按之不實。時愚年少，不敢輕於疏方，遂用鮮藕、鮮白茅根各四兩，切碎，煎湯兩大碗，徐徐當茶飲之，數日全愈。自言未飲此湯時，心若虛懸無著，既飲之後，若以手按心還其本位，何其神妙如是哉﹗隔數日，又有鄰村劉姓少年患吐血証，其脈象有力，心中發熱，遂用前方，又加鮮小薊根四兩，如前煮湯飲之，亦愈。因名前方為二鮮飲，後方為三鮮飲。至於咳血之証，上所錄醫案中間或連帶論及，實非專為咳血發也。因咳血原出於肺，其詳細治法皆載 於治肺病方中，茲不贅。