辨少陰病脈證并治全篇

少陰腎經,水火之藏,邪傷其經,隨人虛實,或從水化以為寒,或從火化以為熱。水化為陰寒之邪,是其本也;火化為陽熱之邪,是其標也。陰邪其脈沉細而微,陽邪其脈沉細而數。至其見證,亦各有別。陰邪但欲寐身無熱,陽邪雖欲寐則多心煩。陰邪背惡寒口中和,陽邪背惡寒則口中燥。陰邪咽痛不腫,陽邪咽痛則腫;陰邪腹痛下利清穀,陽邪腹痛下利清水或便膿血也。陰邪外熱面色赤,裏寒大便利,小便白;陽邪外寒手足厥,裏熱大便秘,小便赤。此少陰標本寒熱之脈證也。凡從本之治,均宜溫寒回陽;從標之治,均宜攻熱救陰。回陽救陰,其機甚微,總在臨證詳究,辨別標本寒熱,以急施其治,庶克有濟,稍緩則不及矣。


少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

【註】

少陰腎經,陰盛之藏也。少陰受邪,則陽氣微,故脈細也。衛氣行陽則寤,行陰則寐,少陰受邪,則陰盛而行陰者多,故但欲寐也。此少陰病之提綱,後凡稱少陰病者,皆指此脈證而言也。

【集註】

方有執曰:少陰腎經也,居於極下,其脈起於小趾之下。『靈樞』曰:是主所生病者,嗜臥但欲寐。蓋人肖天地,天地之氣行於陽則闢而曉,行於陰則闔而夜,故人之氣行於陽則動而寤,行於陰則靜而寐。凡病人但欲寐者,邪客於陰故也。

張璐曰:此言少陰之總脈總證也。蓋少陰屬水主靜,即使熱邪傳至其經,在先之脈雖浮大,此時亦必變為沉細;在先之證雖煩熱不寧,此時亦必變為昏沉嗜臥。但須辨出脈細沉數、口中燥為熱證;脈沉微細、口中和為寒證,以此明辨,萬無差誤矣。

程應旄曰:凡陰脈皆沉,異乎太陽之浮,不必言矣。陽明脈大,微者大之反;少陽脈弦,細者弦之反,沉兼微細,陰證定矣。


少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。

【註】

少陰病,謂但欲寐也。脈沉者,謂脈不微細而沉也。今始得之,當不發熱而反發熱者,是為少陰之裏寒,兼有太陽之表熱也。故宜麻黃附子細辛湯,溫中發汗,顧及其陽,則兩感之寒邪,均得而解之矣。

【集註】

方有執曰:發熱邪在表也,脈沉少陰位北而居裏也,以其居裏,邪在表而發熱,故曰反也,以邪在表不在裏,故用麻黃以發之;以其本陰而標寒,故用附子以溫之。細辛辛溫通於少陰,用之以佐主治者,以其專經而為向導也。

程知曰:三陰表法與三陽不同,三陰必以溫經之藥為表,而少陰尤為緊關,故用散邪溫經之劑,俾外邪之深入者可出,而內陽亦不因之外越也。

程應旄曰:一起病便發熱,兼以陰經無汗,世有計日按證者,類能用麻黃而忌在附子。不知脈沉者,由其人腎經素寒,裏陽不能協應,故沉而不能浮也。沉屬少陰,不可發汗,而始得病時即發熱,則兼太陽,又不得不發汗。須以附子溫經助陽,托住其裏,使陽不至隨汗而越,其麻黃始可合細辛用耳!

林瀾曰:傳邪與陰寒皆有沉脈,沉但可為病之在裏,而未可專以沉為寒也。夫少陰證中,微細而沉,與細數而沉,其為寒熱之殊,蓋大有別矣。

麻黃附子細辛湯方

麻黃(去節)二兩 細辛二兩 附子(炮去皮,破八片)一枚
上三味,以水一斗,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

少陰病,得之二、三日,麻黃附子甘草湯微發汗,以二、三日無裏證,故微發汗也。

【註】

此詳上條少陰病得之二、三日,仍脈沉發熱不解者,宜麻黃附子甘草湯微發其汗也。
蓋謂二、三日不見吐利裏寒之證,知邪已衰,然熱仍在外,尚當汗之,但不可過耳,故不用細辛而用甘草,蓋於溫散之中有和意也。此二證,皆末曰無汗,非仲景略之也,以陰不得有汗,不須言也。

【集註】

張璐曰:少陰無發汗之法,汗之必至亡陽。惟此一證,其外有太陽發熱無汗,其內不吐利躁煩嘔渴,乃可溫經散寒,取其微似之汗也。

程應旄曰:既云微發汗矣,仍用「以」字、「故」字推原之,足見鄭重之意。按此二條,與太陽篇發熱頭痛脈沉用四逆者同一證。彼以不差,則期過三日,可知病已入裏,雖尚冒太陽頭痛,直以少陰法律之。此少陰病在初得二、三日,雖無頭痛證,不容竟作少陰治之,故仍兼太陽之法以律之。一出一入,不啻爰書。假令前條得之二、三日,後二條過二、三日不差,則四逆之與麻黃,易地皆然矣。

汪琥曰:上條反發熱脈沉,此亦反發熱脈沉,但上言始得之為急,此言得之二、三日為緩。病勢稍緩,治法亦緩。

麻黃附子甘草湯方

麻黃(去節)二兩 附子(炮去皮,破八片)一枚 甘草(炙)二兩
上三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【集解】

柯琴曰:彼太陽病而脈反沉,便用四逆以急救其裏,是裏寒陰盛也。此少陰脈而表反熱,便於表劑中加附子以預固其陽,是表熱陽衰也。夫以發熱無汗,太陽之表脈沉,但欲寐,少陰之裏,設用麻黃開腠理,細辛散浮熱,而無附子以固元陽,則太陽之微陽外亡。惟附子與麻黃並用,則寒邪散而陽不亡,此裏病及表,脈沉而當發汗者,與病在表,脈浮而發汗者,徑庭也。若表微熱,則受寒亦輕,故以甘草易細辛而微發其汗,甘以緩之,與辛以散之者,又少間矣。


少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也。陽已虛,尺脈弱濇者,復不可下之。

【註】

少陰病,脈微,雖有發熱,亦為少陰裏寒外熱,非太陽發熱者可比,故不可發汗,發汗則亡陽。然陽已虛,津液已涸,即見少陰口燥咽乾可下之證,若尺脈弱濇者,復不可下之,又恐亡陰也。

【集註】

方有執曰:微者,陽氣不充,故曰無陽,無陽則化不行,故汗不可發也。尺以候陰,弱濇者,陰血不足也,故謂復不可下,其當亟行溫補,又可知矣。

程應旄曰:少陰多自利證,人固無肯輕下者。但拈出「尺脈弱濇」字,則少陰之有大承氣湯證,其尺脈必強而滑,已伏見於此處矣。


病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛,而復吐利。

【註】

病人脈陰陽俱緊發熱無汗者,太陽傷寒證也;發熱汗出不止者,太陽亡陽證也。今脈緊無熱而反汗出,此屬少陰。然少陰證,法當咽痛而復吐利也。上條脈微無汗,不可發汗者,是以脈為主也;此條有汗脈緊,不可發汗者,是以證為主也。從脈從證,不可不察。

【集註】

程知曰:陰陽俱緊,傷寒之脈也,法當無汗,而反汗出,太陽之陽外亡也。若以少陰亡陽之證,而認為太陽中風之證,則誤矣。少陰之寒上逼,則咽痛而吐,下逼則下利也。


少陰病,脈緊,至七、八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者為欲解也,雖煩下利,必自愈。

【註】

此承上條互發其義,以別陰陽寒熱也。少陰病,脈沉微細,寒邪脈也;脈沉數細,熱邪脈也。若脈緊汗出,是少陰寒虛證也;今脈緊無汗,乃少陰寒實證也。因循至七、八日之久,而自下利,若寒實解,則脈必緊去而暴微,其證必手足由冷而反溫,是知邪隨利去,為欲解也。故此時雖煩下利,乃陰退陽回,故知其必自愈也。

【集註】

方有執曰:緊,寒邪也。自下利脈暴微者,陰寒內瀉也。故謂手足為反溫,言陽回也。陽回則陰退,故謂緊反去,為欲解也。夫寒邪在陰而脈緊,得自利脈暴微,手足溫,緊去為欲解者,猶之邪在陽脈數而熱,得汗出脈和身涼數去,為欲愈之意,同陰陽勝復之機也。

程應旄曰:脈於利後頓變緊而為微,手足於利後變不溫而為溫,則微非諸微亡陽之微,乃緊去人安之微。蓋以從前之寒,已從下利而去,故陽氣得回而欲解也,雖煩下利必自愈。


少陰病,得之一、二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。

【註】

背惡寒為陰陽俱有之證,如陽明病無大熱,口燥渴,心煩背微惡寒者,乃白虎加人參湯證也。今少陰病但欲寐,得之二、三日,口中不燥而和,其背惡寒者,乃少陰陽虛之背惡寒,非陽明熱蒸之背惡寒也。故當灸之,更主以附子湯,以助陽消陰也。口燥、口和,誠二者之確徵矣。

【集註】

程知曰:言初得之證,口中和,不渴、不燥,全無裏熱也。『內經』曰:背為陽,背惡寒則陽虛陰盛,寒深可知。若風寒在表而惡寒,則一身盡寒矣。灸之以助陽消陰,與附子湯以溫經散寒。論中云:傷寒無大熱口燥渴,心煩背微惡寒者,白虎湯加人參主之。彼是陽熱乘陰虛而內陷之惡寒,與此之陰寒盛者不同。陽入陰者,則口燥心煩,陰寒盛者,則不能銷鑠津液,故口中和。

張璐曰:太陽表氣大虛,邪氣得入犯少陰,故得之一、二日,尚背惡寒不發熱,此陰陽兩虧,較之兩感,更自不同。兩感表裏皆屬熱邪,猶堪發表攻裏,此則內外皆屬虛寒,無邪熱可以攻擊。惟當溫經補陽,以溫補其不足,更灸關元以協助之。雖其證似緩於發熱脈沉,而危殆尤甚焉。

汪琥曰:此條論仲景不言當灸何穴。常器之云:當灸鬲俞、關元穴,背俞第三行。郭壅云:此有錯字,當是灸鬲俞、關元穴也。鬲俞是背俞第二行穴。按鬲俞實係背俞部第二行穴,然常器之所云第三行穴者,當是鬲關,非鬲俞也。『圖經』云:鬲關二穴在第七椎下,兩旁相去各三寸陷中,正坐取之,足太陽氣脈所發,專治背惡寒,脊強,俯仰難,可灸五壯。蓋少陰中寒,必由太陽而入,故宜灸其穴。又關元一穴在腹部中行臍下三寸,足三陰、任脈之會,可灸百壯。常器之所謂灸鬲關者,是溫其表以散外邪;灸關元者,是溫其裏以助其元氣也。


少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。

【註】

此承上條詳舉其證,互發其義,以出其治也。身體痛,表裏俱有之證也,如太陽病脈浮發熱,惡寒身痛,手足熱,骨節痛,是為表寒,當主麻黃湯,發表以散其寒。今少陰病,脈沉無熱,惡寒身痛,手足寒,骨節痛,乃是裏寒,故主附子湯,溫裏以散寒也。

【集註】

方有執曰:少陰腎也,腎主骨,寒淫則痛。

程應旄曰:身體痛,手足寒,骨節痛,太陽傷寒同有此證也。以脈沉辨之,沉屬陰寒重著所致,裏陰有餘,表陽不足,故以附子湯主之。

附子湯方

附子(去皮,生破八片)二枚 茯苓三兩 人參二兩 白朮四兩 芍藥三兩
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【方解】

少陰為寒水之藏,故寒傷之重者、多入少陰,所以少陰一經,最多死證。方中君以附子二枚者,取其力之銳,且以重其任也;生用者,一以壯少火之陽,一以散中外之寒,則身痛自止,惡寒自除,手足自溫矣。以人參為臣者,所以固生氣之原,令五藏六府有本,十二經脈有根,脈自不沉,骨節可和矣。更佐白朮以培土,芍藥以平木,茯苓以伐水,水伐火自旺,旺則陰翳消,木平土益安,安則水有制,制則生化,此誠萬全之術也。其有畏而不敢用,以致因循有誤者,不誠可惜哉!


少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。

【註】

少陰病,但欲寐,脈沉者,若無發熱、口燥之證,則寒邪已入其藏,不須遲疑,急溫之以四逆湯,消陰助陽可也。

【集註】

吳人駒曰:脈沉須別虛實,及得病新久,若得之多日及沉而實者,須從別論。

四逆湯方

甘草(炙)二兩 乾薑一兩半 附子(生用,去皮,破八片)一枚
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,乾薑三兩。

【方解】方名四逆者,主治少陰中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘溫,溫養陽氣;臣以薑附之辛溫,助陽勝寒;甘草得薑附,鼓腎陽溫中寒,有水中煖土之功;薑、附得甘草,通關節走四肢,有逐陰回陽之力,腎陽鼓,寒陰消,則陽氣外達而脈自升,手足自溫矣。

【集解】

汪琥曰:少陰病,本脈微細,但欲寐。今輕取之,微脈不見,重取之,細脈幾亡,伏匿而至於沉,此寒邪深入於裏,殆將入藏,溫之不容以不急也。稍遲則惡寒身踡,吐利煩躁,不得臥寐,手足逆冷,脈不至,諸死證立至矣,四逆湯之用可稍緩乎?


少陰病,下利,白通湯主之。

【註】

少陰病但欲寐,脈微細,已屬陽為陰困矣。更加以下利,恐陰降極、陽下脫也。故君以蔥白,大通其陽而上升;佐以薑、附,急勝其陰而緩降,則未脫之陽可復矣。

【集註】

方有執曰:少陰病而加下利者,不獨在經,而亦在藏寒甚而陰盛也。治之以乾薑、附子者,勝其陰則寒自散也。用蔥白而曰白通者,通其陽則陰自消也。

程知曰:此言下利宜通其陽也。少陰病,謂有脈微細、欲寐證也。少陰下利,陰盛之極,恐致格陽,故用薑、附以消陰,蔥白以升陽。通云者,一以溫之,而令陽氣得入;一以發之,而令陰氣易散也。

汪琥曰:腎虛無火不能主水,故下利用白通湯者,溫裏以散寒也。

白通湯方

蔥白四莖 乾薑一兩 附子(生,去皮,破八片 )一枚
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。

【集解】

汪琥曰:此方與四逆湯相類,獨去甘草,蓋驅寒欲其速,辛烈之性取其驟發,直達下焦,故不欲甘以緩之也。而猶重在蔥白,少陰之陰,天之寒氣亦為陰,兩陰相合而偏於下利,則與陽氣隔絕不通,薑、附之力,雖能益陽,不能使真陽之氣必入於陰中,惟蔥白味辛,能通陽氣,令陰得陽而利,庶可愈矣。蓋大辛、大熱之藥,不過借以益人陽氣,非有以通之,令真陽和會,而何以有濟也耶?


少陰病,下利脈微者,與白通湯,利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死,微續者生。

【註】

此承上條詳申其脈,以明病進之義也。少陰病下利脈微者,與白通湯,下利當止。今利不止,而轉見厥逆無脈,更增乾嘔而煩者,此陰寒盛極,格陽欲脫之候也。若耑以熱藥治寒,寒既甚,必反格拒而不入,故於前方中加人尿、豬膽之陰,以引陽藥入陰。經曰:逆者從之,此之謂也。無脈者,言診之而欲絕也。服湯後,更診其脈,若暴出者,如燭燼焰高,故主死。若其脈徐徐微續而出,則是真陽漸回,故可生也。故上條所以纔見下利,即用白通以治於未形,誠善法也。

【集註】

程知曰:此言陰盛格陽,用膽汁通陰法也。以白通與之,宜乎陽可救。今乃利不止,反至厥逆無脈,則陰邪愈無忌矣。乾嘔而煩,則陽藥在膈而不入陰矣。此非藥不勝病,乃無嚮導之力也。加人尿、豬膽之陰寒,則可引薑、附之溫,入格拒之寒而調其逆。此『內經』從治之法也。

程應旄曰:脈暴出者死,無根之陽驟迸諸外也。微續者生,陽氣漸交,陰肯納也。

白通加豬膽汁湯方

蔥白四莖 乾薑一兩 附子(生,去皮,破八片)一枚 人尿五合 豬膽汁一合以上三味,以水三升,煮取一升,去滓;內膽汁、人尿,和令相得,分溫再服。若無膽,亦可用。

【方解】

是方即前白通湯加人尿豬膽汁也。加尿、膽者,從其類也。下咽之後,冷體既消,熱性便發,情且不違而致大益,則二氣之格拒可調,上下之陰陽可通矣。


少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五、六日,自利而渴者,屬少陰也。虛故引水自救,若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛,有寒,不能制水,故令色白也。

【註】

少陰病欲吐不吐,心中煩,但欲寐,五、六日自利而渴者,此屬少陰傳邪,寒熱俱有之證也。若是少陰熱而燥乾,引水之渴,小便必色赤,乃少陰燥不能生津,下焦有熱也。今為少陰虛,而引水自救之渴,故小便則色白,是少陰虛冷,不能化液,下焦有寒也。於此可知少陰病形悉具,而渴者有寒熱二端之別也。

【集註】

成無己曰:欲吐不吐,心煩者,表邪傳裏也。若腹滿痛,則屬太陰,此但欲寐,則知屬少陰。五、六日邪傳少陰之時,若自利不渴,寒在中焦,屬太陰也;此自利而渴,為寒在下焦,屬少陰也。腎虛水燥,故渴欲引水自救。下焦虛寒,故小便色白。下利而渴,小便色白,非裏熱可知矣。

方有執曰:此反覆申明,曉人勿認煩渴均為熱證,以致誤之意。

程應旄曰:煩證不盡屬少陰,故指出但欲寐來;渴證不盡屬少陰,故指出小便白來。
結以下焦虛有寒,教人上病治在下也。蓋上虛而無陰以濟,總由下虛而無陽以溫也。
二「虛」字皆由「寒」字得來。又曰:吐利而渴,與豬苓湯證同,其別在但欲寐。且豬苓證,小便必不利而色赤飲水,與白頭翁證同,彼曰:以有熱故也,小便亦必不白。

林瀾曰:欲吐不吐,心煩,陽虛格越於上。但欲寐,自利,小便白,裏之真寒已深。
要如此渴,與口燥舌乾之渴不同。若兼腹滿便閉譫語諸證,自當作陽邪傳裏治之。既裏虛自利小便白,其為虛寒明甚。特曰下焦者,足見陰既盛於下,陽必格於上,豈可以煩渴而誤攻其熱哉!

汪琥曰:以全文觀之大似熱證,惟小便色白,知為真寒之證。此但欲寐與熱邪不同,其寐必不昏濁,其呼吸必促而細。曰屬少陰者,以別其非陽邪之渴,乃內無津液引水自救之渴,試以冷水飲之,必不多也。細察其小便,若色白者,此少陰虛寒之證悉具也,非熱邪可知矣。

沈明宗曰:此少陰虛寒,似乎熱證之辨也。世但知四肢厥逆為虛寒證,詎知小便色白,乃為的驗乎?

吳人駒曰:陽明之欲吐則不得寐,在少陰則但欲寐,引此以為盛虛之別。


少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下也,當吐之,若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,當溫之,宜四逆湯。

【按】溫溫,當是「嗢嗢」。嗢嗢者,乃吐飲之狀也。

【註】

此承上條欲吐不吐詳別脈證,以明其治也。飲食入口即吐,且心中嗢嗢欲吐復不能吐,惡心不已,非少陰寒虛吐也,乃胸中寒實吐也。故始得之脈弦遲。弦者飲也,遲者寒也。而手足寒者,乃胸中陽氣,為寒飲所阻,不能通於四肢也。寒實在胸,當因而越之,故不可下也。若膈上有寒飲,但乾嘔有聲而無物出,此為少陰寒虛之飲,非胸中寒實之飲也,故不可吐,惟急溫之,宜四逆湯或理中湯加丁香、吳茱萸亦可也。

【集註】

程知曰:此言少陰飲吐,為腎邪上逆,當溫不當吐也。欲吐不吐,陰邪上逆之證也。
若始得病時,邪未深入,其手足但寒而不厥,脈但弦遲而不沉細,則為邪實胸中,寒尚在表,屬於陽分,當吐而不當下。吐者有物,嘔則無物,兩者須辨。若膈上有寒飲,但見乾嘔而不能吐出,則是陰寒上逆,當溫而不當吐也。曰急溫者,明不溫則見厥逆無脈諸變證也。

程應旄曰:寒在胸中,法不可下,而屬實邪,但從吐法一吐,而陽氣得通,吐法便是溫法。若膈上有寒飲乾嘔者,虛寒從下而上,阻留其飲於胸中,究非胸中之病也,直從四逆湯,急溫其下可矣。


少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五、六日,自利,復煩燥不得臥寐者,死。

【註】

此發明上條,互詳脈證,失於急溫致變之義也。脈微細沉但欲臥,少陰寒也。當無汗,今反汗出不煩,乃少陰亡陽也。且自欲吐,陰寒之邪上逆,正當急溫,失此不治,因循至五、六日,加之自利,復煩燥不得臥寐者,此少陰腎中真陽擾亂,外越欲絕之死證。此時即溫之,亦無及矣。

【集註】

方有執曰:脈微沉細,但欲臥,少陰本病也。汗出而不作煩熱,無陽也。欲吐,經中之邪不退也。自利,藏病進也。更復煩躁不得臥寐者,陽欲絕而擾亂不寧也。

程應旄曰:今時論治者,不至於惡寒踡臥,四肢逆冷等證疊見,則不敢溫,不知證已到此,溫之何及?況諸證有至死不一見者,則盍於本論中之要旨,一一申詳之:少陰病,脈必沉而微細,論中首揭此,蓋已示人以可溫之脈矣。少陰病但欲臥,論中又已示人以可溫之證矣。汗出在陽經不可溫,在少陰宜急溫,論中又切示人以亡陽之故矣。況復有不煩自欲吐,陰邪上逆之證乎?則真武、四逆,誠不啻三年之艾矣。乃不知預為綢繆,延緩至五、六日,前欲吐,今且利矣;前不煩,今煩且躁矣;前欲臥,今不得臥矣,陽虛擾亂,陰盛轉加,焉有不死者乎?


少陰病,二、三日不已,至四、五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之。

【註】

論中心下有水氣,發熱有汗,煩渴引飲,小便不利者,屬太陽中風,五苓散證也。發熱無汗,乾嘔不渴,小便不利者,屬太陽傷寒,小青龍湯證也。今少陰病,二、三日不已,至四、五日腹痛下利,陰寒深矣,設小便利,是純寒而無水,乃附子湯證也。
今小便不利,或咳或嘔,此為陰寒兼有水氣之證:故水寒之氣,外攻於表,則四肢沉重疼痛;內盛於裏,則腹痛自利也;水氣停於上焦胸肺,則咳喘而不能臥;停於中焦胃府,則嘔而或下利;停於下焦膀胱,則小便不利,而或少腹滿。種種諸證,總不外乎陰寒之水,而不用五苓者,以非表熱之飲也;不用小青龍者,以非表寒之飲也。故惟主以真武湯,溫寒以制水也。

【集註】

喻昌曰:太陽篇中,厥逆筋惕肉而亡陽,用真武矣。茲少陰之水濕上逆,仍用真武以鎮攝之,可見太陽膀胱與少陰腎,一藏一府,同為寒水。府邪為陽邪,藉用麻桂為青龍;藏邪為陰邪,藉用附子為真武。

真武湯方

茯苓三兩 芍藥三兩 生薑(切)三兩 白朮二兩 附子(炮,去皮,破八片)一枚
上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。
若咳者,加五味子半升,細辛、乾薑各一兩。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍藥,加乾薑二兩。若嘔者,去附子加生薑,足前成半斤。

【方解】

小青龍湯,治表不解,有水氣,中外皆寒實之病也;真武湯,治表已解,有水氣,中外皆寒虛之病也。真武者,北方司水之神也,以之名湯者,賴以鎮水之義也。夫人一身制水者,脾也;主水者,腎也;腎為胃關,聚水而從其類者,倘腎中無陽,則脾之樞機雖運,而腎之關門不開,水雖欲行,孰為之主,故水無主制,泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱,壯腎之元陽,而水有所主矣;白朮之苦燥,建立中土,而水有所制矣。生薑之辛散,佐附子以補陽,溫中有散水之意,茯苓之淡滲,佐白朮以健土,制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸斂,加於制水、主水藥中,一以瀉水,使子盜母虛,得免妄行之患;一以斂陽,使歸根於陰,更無飛越之虞。孰謂寒陰之品,無益於陽乎?而昧者不知承制之理,論中誤服青龍發汗亡陽,用此湯者,亦此義也。
然下利減芍藥者,以其陽不外散也;加乾薑者,以其溫中勝寒也。水寒傷肺則咳,加細辛、乾薑者,散水寒也。加五味子者,收肺氣也。小便利者,去茯苓;去其雖寒而水不能停也。嘔者,去附子倍生薑,以其病非下焦,水停於胃也。所以不須溫腎以行水,只當溫胃以散水。佐生薑者,功能止嘔也。

【集解】

程知曰:白通、通脈、真武皆為少陰下利而設。白通四證,附子皆生用,惟真武一證熟用者,蓋附子生用則溫經散寒,炮熟則溫中去飲。白通諸湯以通陽為重,真武湯以益陽為先,故用藥有輕重之殊。乾薑能佐生附以溫經,生薑能資熟附以散飲也。

張璐曰:按真武湯方本治少陰病,水飲內結,所以首推朮、附兼茯苓、生薑之運脾滲水為務,此人所易明也。至用芍藥之微旨,非仲景不能,蓋此證雖曰少陰本病,而實緣水飲內蓄,所以腹痛自利,四肢疼重,而小便反不利也。若極虛極寒,則小便必清白無禁矣,安有反不利之理哉!此證不但真陽不足,真陰亦必素虧,或陰中伏有陽邪所致,若不用芍藥固護其陰,豈能勝附子之雄烈乎?


病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也。

【註】

身體為表,藏府為裏,此以內外分表裏也。皮膚為表,骨髓為裏;六府為表,五藏為裏,此以身體之淺深,藏府之陰陽分表裏也。病人,已病之人也:身大熱,謂通身內外皆熱,三陽證也。反欲得近衣者,乃是假熱,雖在皮膚之淺,而真寒實在骨髓之深,陰極似陽證也。身大寒,謂通身內外皆寒,三陰證也。反不欲近衣者,乃是假寒,雖在皮膚之淺,而真熱實在骨髓之深,陽極似陰證也。

【按】

此以人之苦欲,測其寒熱真假,而定陰陽之證也。當與少陰、厥陰病論中表熱裏寒、裏熱表寒、脈滑而厥、惡寒不欲近衣、口燥咽乾等條參看。

【集註】

成無己曰:皮膚言淺,骨髓言深;皮膚言外,骨髓言內,身熱欲近衣,表熱裏寒也;身寒不欲近衣,表寒裏熱也。大抵表熱裏寒,脈必沉遲;裏熱表寒,脈必滑數,須當辨之。

鄭重光曰:皮膚者,骨髓之外,浮淺之分也;骨髓者,皮膚之內,沉深之分也。欲得近衣,借外以禦內,此真寒也;體有著而成忤,不在衣之厚薄,此假寒也。不察人之苦欲,何以測其真寒、真熱而定標本乎?


少陰病,下利清穀,裏寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。

【註】

少陰腎也,腎象乎坎。一陽陷於二陰之中,二陰若盛,則一陽必衰,陰邪始得內侵,孤陽因之而外越也。下利清穀,手足厥冷,脈微欲絕,裏陰盛極也。身反不惡寒,面色反赤,其外反熱,格陽於外也。故雖有腹痛、乾嘔、咽痛等證,亦當倣白通湯之法,加蔥於四逆湯中,以消其陰,而復其陽可也。

【集註】

程應旄曰:熱因寒格,無論腹痛、乾嘔、咽痛,皆下利中格陽之證,即使利止,而脈仍前,欲絕不出,亦不得謂裏寒已退,輒妄治其外熱也。須循四逆湯例,消陰翳於下部,但加蔥白,宣陽氣於下焦,使陽氣通而脈亦出,始為真愈。

林瀾曰:格,拒格也。亦曰:隔陽,陰陽隔離也。又曰:戴陽,浮於上如戴也。夫真寒入裏,陰氣未有不盛者,然其劇,不過陽愈微陰愈盛耳!

通脈四逆湯方

甘草(炙)二兩 乾薑三兩 強人可四兩 附子(生用,去皮,破八片)大者一枚
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,其脈即出者愈。
面色赤者,加蔥九莖,腹中痛者,去蔥加芍藥二兩。嘔者,加生薑二兩。咽痛者,去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者,去桔梗加人參二兩。病皆與方相應者,乃服之。

【方解】

論中扶陽抑陰之劑,中寒陽微不能外達,主以四逆;中外俱寒,陽氣虛甚,主以附子;陰盛於下,格陽於上,主以白通;陰盛於內,格陽於外,主以通脈。是則可知四逆運行陽氣者也,附子溫補陽氣者也,白通宣通上下之陽者也,通脈通達內外之陽者也。今脈微欲絕;裏寒外熱,是腎中陰盛,格陽於外,故主之也。倍乾薑,加甘草佐附子,易名通脈四逆湯者,以其能大壯元陽,主持中外,共招外熱返之於內。蓋此時生氣已離,亡在俄頃,若以柔緩之甘草為君,何能疾呼外陽,故易以乾薑,然必加甘草與乾薑等份者,恐渙漫之餘,薑、附之猛,不能安養元氣,所謂有制之師也。若面赤者,加蔥以通格上之陽。腹痛者,加芍藥以和在裏之陰。嘔逆者,加生薑以止嘔。咽痛者,加桔梗以利咽。利止脈不出氣少者,俱倍人參。以生元氣而復脈也。


少陰病,吐利,手足不逆冷,反發熱者,不死,脈不至者,灸少陰七壯。

【註】

少陰吐利,法當逆冷,今不逆冷反發熱者,是陽未衰,故曰不死。若脈不至,雖有外熱,恐是假熱,須防陽脫,宜急灸少陰,速通其陽,則脈可復也。

【集註】

程知曰:前條通脈四逆湯是裏寒外熱,手足逆冷,而脈不至者也。此條用灸法是裏寒外熱,手足不逆冷,而脈不至者也。少陰動脈,在足內踝。

喻昌曰:前條背惡寒之證,灸後用附子湯,陰寒內凝,非一灸所能勝也。此條手足反熱,祇是陰內陽外,故但灸本經,引之內入,不必更用溫藥也。

汪琥曰:經云,腎之原出於太谿,灸少陰七壯,當灸太谿。二穴在內踝後跟骨動脈陷中。


少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。

【註】

名曰少陰病,主厥陰藥者,以少陰、厥陰多合病,證同情異,而治別也。少陰有吐利,厥陰亦有吐利;少陰有厥逆,厥陰亦有厥逆,少陰有煩躁,厥陰亦有煩躁,此合病而證同者也。少陰之厥有微甚,厥陰之厥有寒熱;少陰之煩躁則多躁,厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病,多陰盛格陽,故主以四逆之薑、附,逐陰以回陽也;厥陰之病,多陰盛鬱陽,故主以吳茱萸之辛烈,迅散以通陽也,此情異而治別者也。今吐而不吐蚘,手足厥冷,故以少陰病名之也。蓋厥冷不過肘膝,多煩而躁欲死,故屬厥陰病主治也。所以不用四逆湯,而用吳茱萸湯也。

【集註】

程知曰:吐利,陰邪在裏,上干脾胃也;厥冷,陽不溫於四肢也;煩而躁,則陰盛之極,至於陽氣暴露擾亂不寧也,證至此,幾瀕危矣。非茱萸之辛溫,無以降陰氣之上逆;非人參薑棗之甘溫,無以培中土而制腎邪也。躁煩與煩躁亦有別,躁者陰躁,煩者陽煩。躁煩者,言自躁而煩,是陰邪已外逼也;煩躁者,言自煩而躁,是陽氣猶內爭也。其輕重淺深之別;學者宜詳審之。

程應旄曰:溫法原為陰寒而設,故真寒類多假熱,凡陰盛格陽,陰證似陽等,皆少陰蠱惑人耳目處,須從假處勘出真來,方不為之牽制。如吐利而見厥冷,是胃陽衰而腎陰併入也。誰不知為寒者,顧反見煩躁欲死之證以誑之,是皆陽被陰拒而置身無地,故有此像。吳茱萸湯挾木力以益火勢,則土得溫而水寒卻矣。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升 人參三兩 生薑一兩 大棗十二枚
上四味,以水七升,煮取二升,溫服七合,日三服。

【集解】

羅天益曰:仲景之法,於少陰則重固元陽,於厥陰則重固生氣。厥陰肝木雖為兩陰交盡,而一陽之真氣,實起其中,此之生氣一虛,則三陰濁氣直逼中上,不惟本經諸證悉具,將陽明之健運失職,以致少陰之真陽浮露,而吐利厥逆,煩躁欲死,食穀欲嘔,種種叢生矣。吳茱萸得東方震氣,辛苦大熱,能達木鬱,直入厥陰,降其陰盛之濁氣,用以為君;人參秉中和正氣,甘溫大補,能接天真,挽回性命,升其垂絕之生氣,用以為臣;佐薑、棗和胃而行四末。斯則震神合德,木土不害,一陽之妙用成,而三陰之間無非生生之氣矣。諸證有不退者乎?

方有執曰:吐則傷陽,利則損陰。厥冷者陰損而逆也,煩躁者陽傷而亂也。茱萸辛溫,散寒暖胃而止嘔;人參甘溫,益陽固本而補中;大棗助胃益脾;生薑嘔家聖藥。故四物者,為溫中降逆之所須也。


少陰病,吐利躁煩,四逆者,死。

【註】

此承上條互明其義,以別可治不可治也。此條吐利煩躁厥逆,皆與上條同,一用吳茱萸湯治之,一曰死不治者,何也?蓋以少陰煩躁,多躁少煩,躁者陰也;厥陰煩躁,多煩少躁,煩者陽也。厥陰手足厥冷,不過肘膝,微陽未絕,故可治也;少陰四肢逆冷,不能回溫,獨陰不化,故曰死也。

【集註】

程應旄曰:由吐利而躁煩,陰陽離脫而擾亂可知。加之四逆,其陽絕矣,不死何待?
使早知溫中,寧有此乎?

張璐曰:此條與上條不殊,何彼可治,而此不可治耶?必是已用溫中不愈,轉加躁煩,故主死耳。


少陰病,惡寒身踡而利,手足厥冷者,不治。

【註】

此互詳上條手足逆冷不治之義也。惡寒身踡而臥,雖係少陰證,而不至於死。若下利不止,手足逆冷不回,是有陰無陽,即不吐利躁煩,亦不可治也。

【集註】

喻昌曰:陰盛無陽,即用四逆等法,回陽氣於無何有之鄉,其不能回者多矣,故曰不治。


少陰病,四逆,惡寒而身踡,脈不至,不煩而躁者,死。

【註】

此總承上三條,以明不治之死證也。四逆,謂四肢逆冷,過肘膝而不回也。表陽虛,故惡寒也。陰主屈,故踡臥不伸也。脈不至,則生氣已絕,若有煩無躁,是尚有可回之陽,今不煩而躁,則是有陰無陽,故曰死也。

【集註】

程應旄曰:諸陰邪具見,而脈又不至,陽先絕矣。不煩而躁,孤陰無附,將自盡也。

經曰:陰氣者,靜則神藏,躁則消亡。蓋躁則陰藏之神外亡也,亡則死矣。使早知復脈以通陽,寧有此乎?


少陰病,下利,脈微濇,嘔而汗出,必數更衣,反少者,當溫其上,灸之。

【註】

脈微,陽虛也。濇,血少也。必數更衣者,下利勤也。反少者,欲下而反少也。即今之陽虛血少,裏急後重,下利病也。嘔而汗出者,陰盛於內,上逆而作嘔也。陽虛失護,故汗出也,當溫其上,宜灸之。

【集註】

程應旄曰:少陰病下利,陽微可知,乃其脈微而且澀,則不但陽微而陰且竭矣。陽微故陰邪逆上而嘔,陰竭故汗出而勤,努責一法之中,既欲助陽兼欲護陰,則四逆、附子輩,俱難用矣。惟灸頂上百會穴以溫之,既可代薑、附輩之助陽而行上,更可避薑、附輩之辛竄而燥下,故下利可止,究於陰血無傷。可見病在少陰,不可以難用溫者,遂棄夫溫也。

汪琥曰:按此條論仲景不言當灸何穴。脈經云:灸厥陰俞。常器之曰:灸太衝。皆誤。郭壅曰:灸太谿雖係少陰經穴,亦誤。仲景曰:宜溫其上。方有執曰:上,謂頂,百會穴是也。『圖經』云:一名三陽五會,在前頂後一寸五分,頂中央,原治小兒脫肛久不差,可灸七壯。此條亦灸之者,升舉其陽以調夫陰也。


少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者,死。

【註】

少陰病利止,若胃和能食,神清氣爽,是為欲愈也。今利止頭眩,時時昏冒不省,是氣脫神去,故下利雖止,仍主死也。

【集註】

方有執曰:頭眩,俗謂昏暈也。諸陽在頭,下利止而頭眩者,陽無依附,浮越於外,神氣散亂,故時時自冒也,死可知矣。

張錫駒曰:此條死證,全在頭眩、自冒上看出,若利止而頭不眩不冒,此中已和矣,安能死乎?

張璐曰:人身陰陽相為依附著也。陰亡於下,則諸陽之上聚於頭者,紛然而動,所以頭眩時時自冒,陽脫於上而主死也。可見陽回利止則生,陰盡利止則死矣。

汪琥曰:下利止,則病當愈,今者反為死候,非陽回而利止,乃陽脫而利盡也。


少陰病,六、七日,息高者,死。

【註】

少陰病但欲寐,息平氣和順也。今息高氣促,逆也。凡病臥而息高氣促者,多死。

【集註】

喻昌曰:「六、七日」字,辨證最細。蓋經傳少陰而息高,與二、三日太陽作喘之表證迥殊也。

程知曰:腎為生氣之源,息高則氣散走於胸中,不能復歸於氣海,故主死也。

程應旄曰:夫肺主氣,而腎為生氣之源,蓋呼吸之門也,關係人之死生者最巨。息高者生氣已絕於下,而不復納,故游息僅呼於上,而無所吸也。死難成於六、七日之後,而機自兆於六、七日之前。既值少陰受病,何不豫為固護,預為隄防,致令真陽渙散而無可復返乎?凡條中首既諄諄禁汗,繼即急急重溫,無非見及此耳!

魏荔彤曰:七日之久,息高氣逆者,與時時自冒,同一上脫也。一眩冒而陽升不返,一息高而氣根已剷,同一理而分見其證者也,故仲景俱以死期之。


少陰病,脈細沉數,病為在裏,不可發汗。

【註】

少陰病但欲寐,若脈細沉微,是邪從寒化也。今脈細沉數,乃邪從熱化也,即有發熱,亦是將轉屬陽明,非若前所言少陰病,始得之,反發熱脈沉不數,宜麻黃附子細辛湯發汗者可比也。故曰:病為在裏,不可發汗 。

【集註】

程知曰:言熱邪在裏,有發汗之禁也。少陰之脈微細,其常也。乃沉而加之以數,正為熱邪在裏之徵。發汗則動經而增燥熱,有奪血之變矣。

鄭重光曰:脈細沉而數,裏有伏陽矣,故曰病為在裏。乃熱邪傳裏之證,斷不可發汗,發汗則動經氣,而有亡血之變。少陰發熱脈沉,是病為在表,以無裏證,故可發汗。若脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀,是遲為無陽,病為在裏,又不得以浮為在表而發汗也。要知陰中有陽沉亦可汗,陽中有陰浮亦當溫。此條脈細沉數,數則為熱,沉為在裏,此陽邪入裏,故以發汗而示戒也。


少陰病,但厥無汗,而強發之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出者,是名下厥上竭,為難治。

【註】

此條申明強發少陰熱邪之汗,則有動血之變也。少陰病脈細沉數,加之以厥,亦為熱厥。陰本無汗,即使無汗,亦不宜發汗。若發其汗,是為強發少陰熱邪之汗也。不當發而強發之,益助少陰之熱,炎炎沸騰,必動其本經之血,或從口鼻,或從目出,是名下厥上竭。下厥者,少陰熱厥於下也;上竭者,少陰血竭於上也,故為難治。

【集註】

張璐曰:強責少陰汗,而動其血,勢必逆行而上出陽竅,以發汗皆陽藥故也。

程應旄曰:五液皆主於腎,強發少陰之汗,周身之氣皆逆,血隨奔氣之促逼而見,故不知從何道而出也。

沈明宗曰:少陰病但厥無汗,其病在裏,當以四逆散,和陰散邪,其病自退,而厥自愈矣。豈可強發其汗耶!

魏荔彤曰:厥而有汗,乃內寒迫陽外亡之像,故為寒化。陰邪無汗而厥,則熱邪伏於裏而不外越,邪熱內耗也,斯可議為熱化陽邪無疑矣。


少陰病,咳而下利,譫語者,被火氣劫故也,小便必難,以強責少陰汗也。

【註】

少陰屬腎,主水者也。少陰受邪,不能主水,上攻則咳,下攻則利。邪從寒化,真武湯證也;邪從熱化,豬苓湯證也。今被火氣劫汗,則從熱化而轉屬於胃,故發譫語;津液內竭,故小便難,是皆由強發少陰之汗故也。欲救其陰,白虎、豬苓二湯,擇而用之可耳!

【集註】

方有執曰:強責,謂過求也。小便與汗,皆血液也。少陰少血,劫汗奪血,則小便為之涸竭,故難也。


少陰病,下利六、七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。

【註】

凡少陰下利清穀,咳嘔不渴,屬寒飲也。今少陰病六、七日,下利黏穢,咳而嘔,渴煩不得眠,是少陰熱飲為病也。飲熱相摶,上攻則咳,中攻則嘔,下攻則利;熱耗津液,故渴;熱擾於心,故煩不得眠。宜豬苓湯利水滋燥,飲熱之證,皆可愈矣。

【集註】

趙嗣真曰:少陰咳而下利,嘔渴心煩不眠,及厥陰下利欲飲水者,是皆傳邪之熱,脈必沉細數,故以黃連滑石等清利之。其少陰自利而渴,欲吐不吐,心中煩但欲寐,小便色白者,是本經陰邪之寒也,脈必沉微,故以附子、乾薑溫之。

汪琥曰:下利咳而嘔渴,心煩不得眠,焉知非少陽、陽明之病?然少陽、陽明若見此證,為裏實,脈必弦大而長,此病脈必微細,故知其為少陰之病無疑也。

林瀾曰:下利則邪并於下矣,其嘔而且咳何也?蓋至六、七日渴而心煩不眠,則傳邪之上客者又盛,渴則必恣飲,多飲必停水,是邪熱既不能解,而水蓄之證復作也。熱邪傳陷之下利,非陰寒吐利并作之可比。嘔而渴者,蓋先嘔後渴,為邪欲解,先渴後嘔,多為水停,況又有水寒射肺為咳之可兼察乎?以是知必有挾飲於內耳。

沈明宗曰:黃連阿膠湯之心煩不得眠,較此條頗同而治異,何也?蓋此條乃少陰風熱,轉入陽明而致下利,故以豬苓湯驅導水邪,還從膀胱而去,急救胃中津液為主;彼條之心煩不得眠而無下利,乃腎水枯少,故用黃連阿膠湯滋陰清火,急救腎陰為主也。

魏荔彤曰:咳而咽不痛,渴而口不渴,則知邪雖為傳經而入之熱,惟其有水飲相混,故熱勢不能甚肆。其猛烈雖上衝為咳嘔,而不致咽痛,隔阻正律為口渴,而不致乾燥,兼以心煩不得眠,於少陰但欲寐,陰證中見陽證,豈非傳經之熱兼水濕者乎?其所以不發黃者,以少陰病原有下利,濕不能留,熱不能蓄故也。由此觀之,熱邪兼水飲昭然矣。


少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

【註】

凡少陰四逆,雖屬陰盛不能外溫,然亦有陽為陰鬱,不得宣達而令四肢逆冷者,故有或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛、泄利下重諸證也。今但四逆而無諸寒熱證,是既無可溫之寒,又無可下之熱,惟宜疏暢其陽,故用四逆散主之。

【集註】

李中梓曰:按少陰用藥,有陰陽之分,如陰寒而四逆者,非薑附不能療此證,雖云四逆必不甚冷,或指頭微溫,或脈不沉微,乃陰中涵陽之證。惟氣不宣通是以逆冷,故以柴胡涼表,芍藥清中,此本肝膽之劑,而少陰用之者,為水木同源也。以枳實利七衝之門,以甘草和三焦之氣,氣機宣通,而四逆可痊矣。

程知曰:蓋傷寒以陽為主,四逆有陰進之象,下之則陽益虧陷而不出。故經謂諸熱邪傳經至於手足逆冷最難辨認,謂為寒深於裏,則無脈微欲絕之象;謂為熱深於裏,則無煩渴之證。蓋只是熱邪入結於裏,而陽氣不得順行於四肢也。此證當用和解,不當用寒下,故經中用劑之輕少者,無如此方,則其輕緩解散之義可見矣。

程應旄曰:初得之四逆,固非熱證,亦非深寒,咳悸而或小便不利,既似乎水蓄,腹痛泄利,又似乎寒凝,其中更兼下重一證,得毌氣滯在趺陽,而經絡失宣通也耶!

汪琥曰:四逆散,乃陽邪傳變而入陰經,是解傳經之邪,非治陰寒也。凡陽熱之極,六脈細弱,語言輕微,神色懶靜,手足清溫,有似陰證,而大便結小便數,齒燥舌苔,其熱已伏於內,必發熱也。若用熱藥,則內熱愈熾;用涼藥,則熱被寒束而不得散。法惟宜和表解肌,疏通氣血,而裏熱自除,此仲景四逆散所由設也。

四逆散方

甘草(炙) 枳實(破,水漬,炙乾) 柴胡 芍藥
上四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。
咳者,加五味子、乾薑各五分,併主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令折。
瀉利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,納湯中,煮取一升半,分溫再服。

【方解】

方名四逆散,與四逆湯均治手足逆冷,但四逆湯治陰邪寒厥,此則治陽邪熱厥。熱厥者,三陽傳厥陰合病也。太陽厥陰,麻黃升麻湯、甘草乾薑湯證也;陽明厥陰,白虎湯、大承氣湯證也。此則少陽厥陰,故君柴胡以疏肝之陽,臣芍藥以瀉肝之陰,佐甘草以緩肝之氣,使枳實以破肝之逆,三物得柴胡,能外走少陽之陽,內走厥陰之陰,則肝膽疏泄之性遂,而厥可通也。或咳或下利者,邪飲上下為病,加五味子、乾薑,溫中以散飲也。或悸者,飲停侮心,加桂枝通陽以益心也。或小便不利者,飲蓄膀胱,加茯苓利水以導飲也。或腹中痛者,寒凝於裏,加附子溫中以定痛也。或瀉利下重者,寒熱鬱結,加薤白開結以疏寒熱也。

【集解】

方有執曰:人之四肢,溫和為順,故以不溫和為逆,但不溫和而未至於厥冷,則熱猶未深入也,故用柴胡以解之,枳實以瀉之,芍藥以收之,甘草以和之也。


少陰病,下利,若利自止,惡寒而踡臥,手足溫者,可治。

【註】

少陰病,惡寒厥冷下利不止者,陰寒盛也。今下利能自止,手足能自溫,雖見惡寒踡臥,乃陰退陽回之兆,故曰可治。

【集註】

程應旄曰:少陰病,下利而利自止,則陰寒亦得下袪,而又不致於脫,雖有惡寒踡臥不善之證,但使手足溫者,陽氣有挽回之機,故可溫而救之也。

沈明宗曰:手足溫者,乃真陽未離,急用白通四逆之類,溫經散寒,則邪退而真陽復矣,故曰可治。


少陰病,惡寒而踡,時自煩,欲去衣被者,可治。

【註】

少陰病,惡寒而踡,陰寒證也。若時自煩欲去衣被者,此陽回陰退之徵,故曰可治。


少陰病,得之二、三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。

【註】

此承上條以出其治也。少陰病,得之二、三日以上,謂或四、五日也。言以二、三日少陰之但欲寐,至四、五日反變為心中煩不得臥,且無下利清穀咳而嘔之證,知非寒也,是以不用白通湯;非飲也,亦不用豬苓湯;乃熱也,故主以黃連阿膠湯,使少陰不受燔灼,自可愈也。

【集註】

程知曰:二、三日邪在少陰,四、五日已轉屬陽明,故無嘔利厥逆諸證。而心煩不得臥者,是陽明之熱,內擾少陰,故不欲寐也,當以解熱滋陰為主治也。

黃連阿膠湯方

黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩
上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,內膠烊盡,小冷,納雞子黃,攪令相得,溫服七合,日三服。

【集解】

柯琴曰:此少陰之瀉心湯也,凡瀉心必藉連、芩,而導引有陰陽之別。病在三陽,胃中不和,而心下痞者,虛則加參、甘補之,實則加大黃下之。病在少陰,而心中煩不得臥者,既不得用參甘以助陽,亦不得用大黃以傷胃也。故用芩、連以直折心火,用阿膠以補腎陰;雞子黃佐芩、連,於瀉心中補心血;芍藥佐阿膠,於補陰中斂陰氣。斯則心腎交合,水升火降,是以扶陰瀉陽之方,而變為滋陰和陽之劑也。是則少陰之火,各歸其部,心中之煩不得眠可除矣。經曰:陰平陽祕,精神乃治。斯方之謂歟!


少陰病,下利咽痛,胸滿心煩,豬膚湯主之。

【註】

身溫腹滿下利,太陰證也;身寒欲寐下利,少陰證也。身熱不眠咽痛,熱邪也;身寒欲寐咽痛,寒邪也。今身寒欲寐,下利咽痛,與胸滿心煩之證並見,是少陰熱邪也。
少陰之脈,循喉嚨,其支者,從肺出絡心注胸中,是以少陰之熱邪上逆,則所過之處無不病也。以豬膚湯主之,解少陰上焦之熱,兼止下焦之利也。

【集註】

喻昌曰:下利咽痛,胸滿心煩,此少陰熱邪充斥上下中間,無所不到,寒下之藥,不可用矣,故立豬膚湯一法也。蓋陽微者,用附子溫經;陰竭者,用豬膚潤燥,溫經潤燥中,同具散邪之義也。

豬膚湯方

豬膚一斤
上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,溫分六服。

【方解】

豬膚者,乃革外之膚皮也。其體輕,其味鹹,輕則能散,鹹則入腎,故治少陰咽痛,是於解熱中寓散之意也。

【集解】

成無己曰:豬,水畜也。其氣先入腎,解少陰之客熱。加蜜以潤燥除煩,白粉以益氣斷利也。


少陰病二、三日,咽痛者,可與甘草湯,不差,與桔梗湯。

【註】

少陰病二、三日,咽痛無他證者,乃少陰經客熱之微邪,可與甘草湯緩瀉其少陰之熱也。若不愈者,與桔梗湯,即甘草湯加桔梗以開鬱熱,不用苦寒者,恐其熱鬱於陰經也。

【集註】

喻昌曰:用甘草者,和緩其勢;用桔梗者,開提其邪也。此在二、三日,他證未具,故可用之。若五、六日,則少陰之下利、嘔逆諸證皆起,此法又未可用矣。

甘草湯方

甘草二兩
上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,溫服七合,日二服。

桔梗湯方

桔梗一兩 甘草二兩
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,溫分再服。


少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之。

【註】

少陰病,咽痛者,謂或左、或右,一處痛也。咽中痛者,謂咽中皆痛也,較之咽痛而有甚焉。甚則涎纏於咽中,故主以半夏散,散風邪以逐涎也。

【集註】

方有執曰:此以風邪熱甚,痰上壅而痹痛者言也。故主之以桂枝怯風也,佐之以半夏消痰也,和之以甘草除熱也,三物者,是又為咽痛之一治法也。

半夏散及湯方

半夏(洗) 桂枝 甘草(炙)各等分
上三味,各別搗篩已,合治之,白飲和服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,內散兩方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少嚥之。半夏有毒,似不當散服。


少陰病,咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之。

【註】

少陰病,咽痛不愈,若劇者,咽中為痛所傷,漸乃生瘡,不能言語,聲音不出,所必然也。以苦酒湯主之,用半夏滌涎,蛋清斂瘡,苦酒消腫。則咽清而聲出也。

【集註】

程知曰:咽痛忌汗、忌寒下、故甘草、桔梗、苦酒三方,皆用和解之法。惟半夏散及湯,在前條為辛散溫解之法也。

苦酒湯方

半夏(洗,破如棗核大)十四枚 雞子(去黃,內上苦酒,著雞子穀中)一枚
上二味,內半夏,著苦酒中,以雞子殼置刀環中,安火上,令三沸,去滓,少少含嚥之,不差,更作三劑。

【集解】

李杲曰:大抵少陰多咽傷、咽痛之證,古方用醋煮雞子,主咽喉失音,取其酸收,固所宜也。半夏辛燥,何為用之?蓋少陰多寒證,取其辛能發散,一發一斂,遂有理咽之功也。

程知曰:按卵白象天,卵黃象地。前黃連阿膠湯用雞子黃,義取入腎滋陰;此苦酒湯用雞子白,義取入肺潤痰也。


少陰病八、九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。

【註】

邪傳少陰,不從陰化而見寒證,亦不從陽化而見熱證,是其人腎氣素充,所以藏雖受邪,留連八、九日,仍復傳府外散也。太陽主表,故一身手足盡熱,若熱還衛分,非汗不解;熱還榮分,非衄不解。熱甚於上,則頭痛、目瞑、衄血;熱甚於下,則腹痛,尿難、便血,理必然也。凡熱少血多,瘀成血蓄;熱多血少,熱迫其血,血不得蓄。今為少陰邪熱。復轉膀胱而傷榮分,迫走下竅,故便血也。

【集註】

程知曰:前少陰病,手足不逆冷,反發熱者不死,陽未全虧也。此八九日,一身及手足盡熱,陰盛於裏也。

張璐曰:少陰病難於得熱,熱則陰盡陽復;故少陰篇中謂手足不逆冷,反發熱者不死。然病至八九日,陰邪內解之時,反一身手足盡熱,少陰必無此證,當是藏邪轉府,腎移熱於膀胱,以膀胱主表,故一身及手足盡熱也;膀胱之血為少陰之熱所逼,其趨必出陰竅,以陰主降故也。


少陰病二三日,至四五日腹痛小便不利,下利不止便膿血者,桃花湯主之。

【註】

少陰病,二三日無陰邪之證,至四五日始腹痛小便不利,乃少陰陽邪攻裏也。若腹痛口燥咽乾而從燥化,則為可下之證矣;今腹痛小便不利是熱瘀於裏,水無出路,勢必下迫大腸而作利也。倘利久熱傷其榮,榮為火化,血腐為膿,則為可清之證也;今下利晝夜不止,而便膿血,則其熱已隨利減,而下焦滑脫可知矣,故以桃花湯主之,益中以固脫也。

【集註】

成無己曰:要略云,陽證內熱,則溢出鮮血;陰證內寒,則下紫黑如豚肝也。

喻昌曰:治下必先固中,中氣不下墜,則滑脫無源,而自止。註家見用乾薑,謂是寒邪傷胃,不知熱邪挾少陰之氣填塞胃中,故少佐乾薑之辛以散之也。

程知曰:此下利膿血之治法也。腹痛小便不利,少陰熱邪也;而下利不止,便膿血,則證為傷血,且有中氣下脫之虞矣,故用桃花湯固腸止利也。

魏荔彤曰:此證乃熱在下焦,而熏蒸中焦,使氣化因熱鬱而不行,大便因熱盛而自利也。久而下利不止,將腸胃穢濁之物,如膿帶血,盡隨大便而下;熱一日不消,利一日不止也。

沈明宗曰:此邪挾內濕凝滯血分,則便膿血也。

桃花湯方

赤石脂(一半全用,一半篩末)一斤 乾薑一兩 糯米一升
上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,內赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,餘勿服。

【方解】

少陰寒邪,多利清穀;少陰熱邪,多便膿血;日久不止,關門不固,下焦滑脫矣。此方君以體膏性濇之石脂,養腸以固脫;佐以味甘多液之糯米,益氣以滋中,則雖下利日久,中虛液枯,未有不愈者也。其妙尤在用乾薑少許,其意不在溫而在散火鬱,借此以開膿血無由而化也。若一服愈,餘勿服,以其粘濇之性甚也。


少陰病下利,便膿血者,桃花湯主之。

【註】

少陰病諸下利,用溫者,以其證屬虛寒也。此少陰下利便膿血者,是熱傷榮也,而不徑用苦寒者,蓋以日久熱隨血去,腎受其邪,關門不固也,故以桃花湯主之。


少陰病下利,便膿血者,可刺。

【註】

少陰病下利,便膿血用桃花湯不止者,熱瘀於陰分也,則可刺本經之穴,以洩其熱,熱去則膿血自止矣。

【集註】

張璐曰:先下利日久,而後便膿血,則用桃花湯。若不先下利,而下利,便膿血,則可刺經穴。若刺經穴不愈,則當從事白頭翁湯;設更咽乾心煩不得眠,則又須黃連阿膠湯為合法也。

林瀾曰:刺者瀉其經氣而宣通之也。下利便膿血,既主桃花湯矣,此復云可刺者,如痞證利不止,復利其小便,與五苓散,以救石脂禹餘糧之窮;故此一刺,亦以輔桃花湯之所不逮也。


少陰病得之二三日,口燥咽乾者,急下之,宜大承氣湯。

【註】

邪至少陰二三日,即口燥咽乾者,必其人胃火素盛,腎水素虧,當以大承氣湯,急瀉胃火以救腎水。若復遷延時日,腎水告竭,其陰必亡,雖下無及矣。

【集註】

成無己曰:與大承氣湯急下之,以全腎何也?經云:三陰經受病已入於府者,可下而已。則是上條少陰病乃入府證也,少陰邪熱已轉屬府胃,府實熱消灼腎水,故口燥咽乾,用大承氣以瀉府,而實熱自除。且少陰之藏本腎屬水,胃府屬土,瀉土所以救水也。

方有執曰:口燥咽乾者,少陰之脈循喉嚨挾舌本,邪熱客於其經,而腎水為之枯竭也。然水乾則土燥,土燥則水愈乾,所以急於下也。

張璐曰:按少陰急下三證,一屬傳經熱邪亢極,一屬熱邪轉入胃府,一屬溫熱發自少陰,皆刻不容緩之證。故當急救欲絕之腎水,與陽明急下三法,同源異派。

汪琥曰:少陰病得之二三日者,非纔得病二三日,即口燥咽乾;謂少陰口燥咽乾之病,已得之二三日也。


少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,急下之,宜大承氣湯。

【註】

少陰病自利清水,謂下利無糟粕也。色純青,謂所下者皆污水也。下無糟粕,純是污水,此屬少陰實熱;所以心下必痛,口燥咽乾,其為少陰急下之證無疑矣,故當急下之,宜大承氣湯。

【集註】

程知曰:陽邪熱結,口必乾燥;設繫陰邪,口中和而不燥矣。故宜急下之以救陰也。

沈明宗曰:邪傳陽明,必俟大便堅而攻下者,迺未傷胃中津液之謂。此利清水,因少陰邪熱熾盛,乘逼胃中津液,頃刻勢已瀕危,不得不以通;因通用急奪,而救胃腎將絕之陰也。


少陰病六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。

【註】

少陰病六七日,腹脹不大便者,蓋因其人陽氣素盛,胃有宿食故也。所以傳邪已入少陰,復轉屬陽明,而成胃實,故宜大承氣湯急下之也。

【集註】

張璐曰:少陰之證自利者最多,虛寒則下利清穀,虛熱則下利膿血,故多用溫補傳經。陽邪內結,則自利純青水;溫熱病,則自利煩渴;並宜下奪清熱。此以六七日不大便而腹脹,可見邪熱轉歸陽明,而為胃實之證,所以宜急下也。


少陰中風脈,陽微陰浮者,為欲愈。

【註】

少陰中風脈,若見陽浮陰弱,乃風邪傳入少陰,則是其勢方盛,未易言愈。今陽脈反微,陰脈反浮,陽微則外邪散而表氣和,陰浮則裏氣勝而邪外出,故為欲愈也。


少陰病欲解時,從子至寅上。

【註】

子丑寅陽生漸長之候也,病在少陰而解於陽生之際,所謂陽進則陰退,陰得陽而邪自解也。少陰所重在真陽,從可見矣。

音切 踡音拳