辨陽明病脈證並治全篇

陽明主裏,內候胃中,外候肌肉,故有病經、病府之分。如論中身熱煩渴,目痛鼻乾不得眠,不惡寒,反惡熱者,此陽明經病也;漸熱譫語,手足腋下濈然汗出,腹滿痛,大便者,此陽明府病也。而其候各有三:經病則有邪已傳陽明而太陽之表未罷,兼見頭痛惡寒無汗之太陽證者;有太陽之邪已罷,悉傳陽明,但見壯熱有汗,心煩不眠,口渴引飲之陽明證者;有陽明之邪未已,復轉少陽,兼見胸痛,寒熱往來,口苦而嘔,目眩耳聾之少陽證者。府病則有太陽陽明,謂太陽病,或發汗,或吐,或下,或利小便,亡其津液,胃中乾燥,太陽之邪,乘胃燥而轉屬陽明,致小便反數,大便者,所為脾約是也;有正陽陽明,謂陽氣素盛,或有宿食,太陽之邪,一傳陽明,遂入胃府,致大便不通者,所為胃家實是也;有少陽陽明,謂病已到少陽,法當和解,而反發汗,利小便,亡其津液,胃中燥熱,復轉屬陽明,致大便結燥者,所為大便難者是也。其治陽明經病,則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之,或以白虎湯清之,或以柴胡白虎湯和之,隨其證而施之可也。其治陽明府病,雖均為可下,然不無輕重之分,故或以三承氣湯下之,或麻仁丸通之,或蜜煎膽汁導之,量其病而治之可也,此陽明病之大略也。茲以在經、在府二者,詳疏於篇,俾讀者易為分別,則臨證施治,自不紊矣。


陽明之為病,胃家實是也。

【註】

陽明經,內以候胃,外以候肌。言陽明之為病,由太陽之邪,傳於其經,則為陽明病外證;由太陽之邪,傳入胃府,則為胃家實也。

【集註】

方有執曰:陽明經也,胃府也。實者,大便結為滿而不得出也。雖則遲早不同,而非日數所可拘也。


傷寒三日,陽明脈大。

【註】

傷寒一日太陽,二日陽明,三日少陽,乃『內經』言傳經之次第,非必以日數拘也。
此云:三日陽明脈大者,謂不兼太陽陽明之浮大,亦不兼少陽陽明之弦大,而正見正陽陽明之大脈也。蓋由去表傳裏,邪熱入胃,而成內實之診,故其脈象有如此者。

【集註】

方有執曰:傷寒三日,該中風而大約言也。脈大者,陽明氣血俱多也。

沈明宗曰:此正陽明之正脈也。仲景謂三日陽明脈大,因陽明乃多氣多血之府,風寒傳入,邪盛於中,故脈顯大,是為陽明邪實之正脈。但病陽明務具此脈,方可下奪,或兼太陽之浮緊,少陽之弦細,或遲疾滑濇虛弱,乃屬氣血陰陽之虛,雖見大實大滿,亦當詳審顧慮,或以小承氣湯試之,或用蜜煎導法,不得直施攻下也。
本太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。

【註】

陽明之病,本自太陽初得病時,發其汗,汗先出而不透徹,乃為汗不如法,故未盡之邪,因而轉屬陽明也。邪在經則為外證,邪入府則為胃家實矣。

【集註】

方有執曰:此言由發太陽汗不如法,致病入胃之大意。


陽明病,若能食,名中風;不能食,名中寒。

【註】

太陽之邪傳陽明病,有自中風傳來者,有自傷寒傳來者,當於食之能否辨之。若能食,名中風,是自中風傳來者,以風乃陽邪,陽能化穀,故能食也。不能食,名中寒,是自傷寒傳來者,以寒乃陰邪,不能化穀,故不能食也。

【集註】

方有執曰:此以食之能否,驗風寒之辨。蓋陽明主水穀,風能食,陽能化穀也;寒不能食,陰不殺穀也。名,猶言為也。中寒,即傷寒之互詞。大意推原風寒自太陽傳來,其辨驗有如此者,非謂陽明自中而然也。

汪琥曰:仲景云:中寒與傷寒同義,非真寒證也。若係真中寒,是胃家虛冷,藥宜理中湯之類。今不能食,是胃氣實,但邪未入府,不作鬱熱耳。因名中寒,實與傷寒無異。


問曰:陽明病,外證云何?答曰:身熱汗自出,不惡寒反惡熱也 。

【註】

陽明病有外證有內證。潮熱、自汗、不大便、內證也;身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱,外證也。今汗自出,是從中風傳來,故與中風之外證同,而身熱、不惡寒反惡熱,則知為陽明外證,故不與中風外證同也。然陽明之熱,發於肌肉,必蒸蒸而熱,又不似太陽之陣陣發熱,可知矣。

【集註】

方有執曰:此以太陽中風,傳入陽明之外證言。

魏荔彤曰:病有太陽中風不解,傳入陽明者,何以辨之?故設問曰:陽明未知其裏之何時傳來?必先驗其外之何所見證?答曰:太陽病,有身熱,汗自出而惡風者,此太陽中風之本證也;若身熱,汗自出,竟不惡風寒而反惡熱,則病已去太陽而入陽明矣。此陽明病,由太陽中風而傳入者也。


問曰:病有得之一日,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。

【註】

太陽病當惡寒,陽明病當惡熱。今陽明病,有初得之一日,不發熱而惡寒者,是太陽去表之邪未盡,故仍惡寒也。然去表未盡之邪,欲傳陽明,不能久持,故惡寒必將自罷,即日當自汗出而惡熱矣。

【集註】

方有執曰:此以太陽傷寒,傳入陽明之外證言。

程應旄曰:陽明惡寒,終是帶表,至於府病則惡熱矣。表之罷否,須於此驗之。

鄭重光曰:此辨陽明傷寒之外證,不發熱而惡寒,起自傷寒也。惡寒將自罷,邪過表也。即自汗出,邪熱鬱於肌肉,腠理開,汗外泄也。

魏荔彤曰:太陽傷寒亦有傳入陽明者,又何以辨之?故設問曰:病有得之一日,起初之時,不見發熱,而但見惡寒者,何病也?答曰:得之一日惡寒,雖為太陽傷寒之證,而惡寒亦將自罷,即自汗出而惡熱,此是陽明病由太陽傷寒而傳入者也。可知太陽中風,則發熱惡風,汗自出為,正病,太陽傷寒,則惡寒無汗為正病。若傳入陽明,則必以汗出、惡熱為正病也。


問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中,主土也。萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日即止,此為陽明病也。

【註】

此釋上條陽明惡寒自罷之義。陽明屬胃居中,土也。土為萬物所歸,故邪熱歸胃則無所復傳,亦萬物歸土之義。陽明初病一日,雖仍惡寒,是太陽之表未罷也。至二日惡寒自止,則是太陽之邪已悉歸併陽明,此為陽明病也。

【集註】

方有執曰:惡寒二日自止者,熱入裏而將惡熱,此以正陽陽明言也。

程應旄曰:六經雖分陰陽,而宰之者胃,五藏六府,皆朝宗而稟令焉。一有燥熱,無論三陽傳來之邪,從而化熱,即三陰傳來之邪,亦轉屬而變熱。陰陽之邪,皆歸胃土,故曰:萬物所歸無所復傳也。


問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明。不更衣,內實,大便難者,此名陽明也。

【註】

問曰:何緣得陽明胃實之病?答曰:由邪在太陽時,發汗,若下,若利小便,皆為去邪而設,治之誠當,則邪解而愈矣。如其不當,徒亡津液,致令胃中乾燥,則未盡之表邪,乘其燥熱,因而轉屬陽明,為胃實之病者有三:不更衣,即太陽陽明脾約是也;內實,即正陽陽明胃家實是也;大便難,即少陽陽明大便難是也。三者雖均為可下之證,然不無輕重之別,脾約自輕於大便難,大便難自輕於胃家實。蓋病脾約大便難者,每因其人津液素虧,或因汗下利小便,施治失宜所致。若胃實者,則其人陽氣素盛,胃有宿食,即未經汗下,而亦入胃成實也。故已經汗下者,為奪血致燥之陽明,以滋燥為主;未經汗下者,為熱盛致燥之陽明,以攻熱為急。此三承氣湯、脾約丸及蜜煎、土瓜根、豬膽汁導法之所由分也。

【集註】

方有執曰:古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。

程應旄曰:轉屬層次,不止有表罷、不罷之分,而表罷入裏,復有燥實、燥不實之辨。所以有不更衣之陽明病,有內實之陽明病,有大便難之陽明病也。其中有屬表屬裏,所以下法有禁有宜。受氣有裏實裏燥,所以下法有應大應小。

汪琥曰:或問太陽病若下矣,則胃中之物已去,縱亡津液,胃中乾燥,未必復成內實。答云:方其太陽初病時,下之不當,徒亡津液,胃中之物去之不盡,邪傳陽明而成燥糞,故有內實之證。


問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也。

【註】

陽明可下之證,不止於胃家實也。其綱有三,故又設問答以明之也。太陽之邪,乘胃燥熱,傳入陽明,謂之太陽陽明,不更衣無所苦,名脾約者是也。太陽之邪,乘胃宿食與燥熱結,謂之正陽陽明,不大便,內實滿痛,名胃家實者也;太陽之邪已到少陽,法當和解,而反發汗利小便,傷其津液,少陽之邪復乘胃燥,轉屬陽明,謂之少陽陽明,大便澀而難出,名大便難者是也。

【集註】

程知曰:言三陽皆有入胃府之證也。陽明為水穀之海,中土為萬物所歸,故三陽經皆能入其府。邪自太陽傳入胃府者,謂之太陽陽明,即經所謂太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩,小便數,大便因者是也,由脾之斂約,故用小承氣微下以和之。邪自陽明經傳入胃府者,謂之正陽陽明,即經所謂發熱汗出,胃中燥語者是也,乃胃中邪實,故用大承氣以攻下之。邪自少陽轉屬胃府者,謂之少陽陽明,即經所謂少陽不可發汗,發汗則語,此屬胃者是也,係津液內竭,故用麻仁丸潤下,以和其津液也。若三陽外證未除,則陽明正治之法,又不可用矣。


陽明病,脈浮而緊者,必潮熱,發作有時,但浮者,必盜汗出。

【按】

自汗是陽明證,盜汗是少陽證,盜汗當是自汗,文義始屬。

【註】

陽明病在經,脈當浮長,入府,脈當實大。今脈浮而緊,潮熱有時者,是陽明病而見太陽傷寒脈也,則知是從傷寒傳來。太陽傷寒之邪未罷,必無汗,故雖見陽明潮熱發作有時之證,仍當從太陽陽明傷寒治之,宜麻黃加葛根湯汗之。若見潮熱發作有時之證,而脈但浮不緊,是陽明病而見太陽中風脈也,則知是從中風傳來。太陽中風之邪未罷,必自汗出,當從太陽陽明中風治之,宜桂枝加葛根湯解之。

【集註】

沈明宗曰:此陽明證而見太陽脈也。脈浮而緊,太陽表寒未罷之脈,潮熱發作有時,則陽明裏證已具,但浮者,太陽風傷衛脈,故必汗出也。


陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。

【按】

汗出多之下,當有「發熱」二字,若無此二字,脈遲,,汗出多,微惡寒,乃是表陽虛,桂枝附子湯證也,豈有用桂枝湯發汗之理乎?必是傳寫之遺。

【註】

陽明病脈當數大,今脈遲汗出多,設不發熱惡寒,是太陽表邪已解矣。今發熱微惡寒,是表猶未盡解也,故宜桂枝湯解肌以發其汗,使初入陽明之表邪,仍還表而出也。

【集註】

程知曰:此言中風傳陽明,表邪未解,仍宜用桂枝湯以解肌也。

汪琥曰:此太陽病初傳陽明經,中有風邪也。脈遲者,太陽中風緩脈之所變,傳至陽明,邪將入裏,故脈變遲。汗出多者,陽明熱而肌腠疏也。微惡寒者,在表風邪未盡也。故仍從太陽中風例治之。又曰:雖從太陽例治,但既云陽明病,仲景法還宜用桂枝加葛根湯為是。


陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

【註】

陽明病,脈應浮大,證應汗出。今脈但浮,表病脈也;無汗而喘,表實證也。是太陽之邪,未悉入陽明,猶在表也。當仍從太陽傷寒治之,發汗則愈,宜麻黃湯。

【集註】

張璐曰:陽明榮衛難辨,辨之全藉於脈證。風邪之脈,傳至陽明,自汗已多,則緩去而遲在;寒邪之脈,傳至陽明,發熱已甚,則緊去而浮在,此皆邪氣在經之徵。若入府,則遲者必數,浮者必實矣。設不數不實,非胃實也,必不勝攻下矣。

汪琥曰:無汗而喘,但浮不緊,何以定其為陽明病?必其人目痛鼻乾,身熱不得眠,故云陽明病也。

魏荔彤曰:此太陽陽明之證,入陽明未深,故令其邪仍自表出,不至歸於胃而無所復傳也。


陽脈微而汗出少者,為自和也;汗出多者,為太過;陽脈實,因發其汗,出多者,亦為太過。太過者,為陽絕於裏,亡津液,大便因也。

【註】

此承上條互詳其脈,以出其證也。脈陽微,謂脈浮無力而微也;陽脈實,謂脈浮有力而盛也。凡中風傷寒脈,陽微則熱微,微熱蒸表作汗;若汗出少者,為自和欲解,汗出多者,為太過不解也。陽脈實則熱盛,因熱盛而發其汗,出多者,亦為太過;汗出太過,則陽極於裏,亡津液,大便因而成內實之證矣。勢不得不用下法。故欲發其汗者,不可不早慮及此也。

【集註】

喻昌曰:陽微者,中風之脈,陽微緩也;陽實者,傷寒之脈,陽緊實也;陽絕,即亡津液之互辭。仲景每於亡津液者,悉名無陽。玩本文陽絕於裏,亡津液,大便因甚明。傷寒發太陽膀胱經之汗,即當顧慮陽氣,以膀胱主氣化故也。發陽明胃經之汗,即當顧慮陰津,以胃中藏津液故也。所以陽明多有熱越之證,謂胃中津液,隨熱而盡越於外,汗出不止耳。然則陽明病,不論中風,傷寒,脈微,脈實,汗出少而邪將自解,汗出多則陰津易致竭絕也。


陽明病法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。

【註】

陽明病法當汗多,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,以其人胃氣久虛,邪鬱於太陽之表,陽明肌腠不能宣發作汗故也。宜葛根湯小劑微汗,和其肌表,自可愈也。

【集註】

汗琥曰:按此條論仲景無法治。常器之云:可用桂枝加黃耆湯。郭雍云:宜用桂枝麻黃各半湯。不知上二湯,皆太陽經藥,今係陽明無汗證,仍宜用葛根湯主之。

魏荔彤曰:陽明病法應多汗,今反無汗,但見身如蟲行皮中狀者,此邪熱欲出表作汗,而正氣衰弱不能達之也。


陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不勝穀氣,與汗共併,脈緊則愈。

【註】

陽明病,初欲食,知其從中風熱邪傳來也。陽明受邪,當小便數,大便,今小便反不利,大便自調,知津未傷而胃自和,不成裏實也。既不成實,則在經之邪本輕,可自愈也。若其人骨節疼,翕翕如有熱狀,是太陽之表未除也。奄,忽也。忽然發狂,濈然汗出而解者,蓋以太陽傳來之邪本輕,陽明所受之邪自淺,津未傷而胃自和,仍當還表作解也。然必待發狂而解者,此胃中水氣不勝,初欲食之穀氣,穀氣長陽化熱,水不勝熱,釀汗共併而出,所以發狂作解也。凡將汗解,脈必先浮,今言脈緊則愈者,亦邪還於表,欲解應見之脈也。


傷寒,發熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉屬陽明也。

【註】

傷寒,發熱無汗,嘔不能食,為太陽之邪欲傳也。若無汗,為太陽陽明之表尚在,汗之可也。今反汗出濈濈然者,是邪已轉屬陽明之府,可下不可汗也。

【集註】

成無己曰:傷寒發熱無汗,嘔不能食者,太陽受病也。若反汗出濈濈然者,是太陽之邪轉屬陽明也。故經曰:陽明病法多汗。

方有執曰:嘔不能食,熱入胃也。反汗出者,肌肉著熱,膚腠反開也。

程應旄曰:太陽本證現在,而反汗出濈濈然者,雖表證未罷,已是轉屬陽明也。濈濈,連綿之意,即俗云:汗一身不了又一身,是也。


傷寒脈浮,發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯;渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。

【註】

傷寒之邪,傳入陽明,脈浮,發熱無汗,其表不解者,雖有燥渴,乃大青龍湯證,不可與白虎湯。即有陽明渴欲飲水熱證,應與白虎者,亦必審其無太陽表證,始可與也。加人參者,以其脈浮不滑,非有餘也,且欲於大解熱中,速生其津液也。

【集註】

鄭重光曰:此申明用白虎湯之法。以白虎但能解熱而不解表,若稍帶外感,有無汗、惡寒、身痛、頭疼之表證,慎不可用也。

白虎加人參湯方

於白虎湯方內加人參三兩,餘依白虎湯方


傷寒脈浮滑,此以表有熱,裏有寒,白虎湯主之。

【按】

王三陽云:經文「寒」字,當邪字解,亦熱也,其說甚是。若是「寒」字,非白虎湯證矣。

【註】

此言傷寒太陽證罷,邪傳陽明,表裏俱熱,而未成胃實之病也。脈浮滑者:浮為表有熱之脈,陽明表有熱,當發熱汗出;滑為裏有熱之脈,陽明裏有熱,當煩渴引飲,故曰:表有熱裏有熱也。此為陽明表裏俱熱之證,白虎乃解陽明表裏俱熱之藥,故主之也。不加人參者,以其未經汗、吐、下,不虛故也。

【集註】

程知曰:滑則裏熱,云浮滑則表裏俱熱矣。大熱之氣,得辛涼而解,猶之暑暍之令,得金風而爽,故清涼之劑,以白虎名之。又曰:厥陰條中有傷寒,脈滑而厥者,裏有熱也,白虎湯主之,可證此條之非裏有寒矣。

魏荔彤曰:此裏尚為經絡之裏,非藏府之裏,亦如衛為表,榮為裏,非指藏府而言也。

白虎湯方

知母六兩 石膏(碎)一觔 甘草(炙)二兩 粳米六合
上四味,以水一斗,煮米熟湯成去滓,溫服一升,日三服。

【集解】

柯琴曰:陽明邪從熱化,故不惡寒而惡熱,熱蒸外越,故熱汗出,熱爍胃中,故渴欲飲水,邪盛而實,故脈滑,然猶在經,故兼浮也。蓋陽明屬胃,外主肌肉,雖內外大熱而未實,終非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌熱,寒能勝胃火,寒能沉內,辛能走外,此味兩擅內外之能,故以為君;知母苦潤,苦以瀉火,潤以滋燥,故用為臣;甘草、粳米調和於中宮,且能土中瀉火,稼穡作甘,寒劑得之緩其寒,苦劑得之平其苦,使二味為佐,庶大寒大苦之品,無傷損脾胃之慮也。煮湯入胃,輸脾歸肺,水精四布,大煩大渴可除矣。白虎為西方金神,取以名湯,秋金得令,而炎暑自解。
方中有更加人參者,亦補中益氣而生津也。用以協和甘草粳米之補,承制石膏知母之寒,瀉火而土不傷,乃操萬全之術者也。


病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;脈浮虛者,宜發汗。下之與大承氣湯,發汗宜桂枝湯。

【註】

病人,謂病太陽經中風、傷寒之人也。太陽病煩熱,汗出則應解矣。今又寒熱如瘧狀,每至日晡所即發潮熱,日晡者,乃申酉陽明王時,故曰:屬陽明也。證雖如此,當審其果盡歸陽明耶?抑或尚兼太陽也?故又當以脈辨之:若脈實者,邪已入裏,則汗出潮熱,為陽明下證,宜與大承氣湯下之;若脈浮虛者,邪尚在表,則寒熱如瘧,仍屬太陽當汗之證也,宜與桂枝湯汗之。

【集註】

程知曰:病人得汗後,煩熱解,太陽之邪,將盡未盡,其人復如瘧狀,日晡時發熱,則邪入陽明審矣。然雖已入陽明,尚恐未離太陽,故必重辨其脈,脈實者可下;若脈浮虛者,仍是陽明兼太陽,便宜汗而不宜下也。


太陽病,若吐、若下、若發汗後,微煩小便數,大便因者,與小承氣湯和之愈。

【註】

太陽病,若吐、若下、若發汗後不解,入裏微煩者,乃梔子豉湯證也。今小便數,大便因,是津液下奪也,當與小承氣湯和之,以其結熱未甚,入裏未深也。

【集註】

喻昌曰:微煩小便數,大便因,皆是邪漸入裏之機,故用小承氣湯和之。

程應旄曰:吐、下、汗後而見煩證,徵之於大便,固非虛煩者比。然煩既微而小便數,當由胃家失潤,燥氣客之使然,胃雖實非大實也。以小承氣湯取其和也,非大攻也。

小承氣湯方

大黃四兩 厚朴(去皮,炙)二兩 枳實(大者,炙)三枚已上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分溫二服。初服湯當更衣,不爾者,盡飲之。若更衣者,勿服之。


趺陽脈浮而濇,浮則胃氣強,濇則小便數,浮濇相搏,大便則,其脾為約,麻仁丸主之。

【註】

趺陽,胃經脈也。趺陽脈浮而濇,陽浮則胃氣強,陰濇則小便數,陰陽相搏,則熱盛而液竭矣,故大便則也。其名為約者,謂脾為邪所約束,不能為胃行其津液,故名脾約也。以麻仁丸主之,養液潤燥,清熱通幽。其不敢恣行承氣者,以脈濇故也。

【集註】

程知曰:言胃脈浮濇,不可大攻,宜用麻仁丸潤法也。趺陽,胃脈也。在足跗上,動脈應手。浮則陽熱盛而胃強,濇則陰津少而小便數。脾主為胃行其津液者也,胃陽強則脾陰弱,不能為胃行其津液,故約其食物,如一、二彈丸也,此不當下而當潤之。

程應旄曰:麻仁丸潤燥通幽,傷寒不可恣行大承氣可知矣。所以然者,以其為太陽陽明,非正陽陽明胃家實者比也。推之少陽陽明,其不可以正陽陽明胃家實之法治之。
更可知矣。

汪琥曰:以胃強脾弱,為脾約作解。蓋以胃中之邪熱盛為陽強,故脈浮;脾家之津液少為陰弱,故脈濇。用麻仁丸者,以瀉胃中之陽而扶脾之陰也。

麻仁丸方

麻仁二升 芍藥半觔 枳實半觔 大黃(去皮)一觔 厚朴(去皮)一觔 杏仁(去皮、尖,熬,別作脂)一升
上六味,蜜合丸,如桐子大。飲服十丸,日三服,漸加、以和為度。

【集解】

方有執曰:麻子、杏仁能潤乾燥之堅,枳實、厚朴能導固結之滯,芍藥斂液以輔潤,大黃推陳以致新,脾雖為約,此能疏之。


傷寒吐後,腹脹滿者,與調胃承氣湯。

【註】

傷寒吐後,胸不脹滿而腹脹滿者,是表邪已盡,胃中壅熱故也。宜與調胃承氣湯,下其熱而和之。以無痛,故不用大小承氣也。

【集註】

程知曰:言吐後腹脹滿宜調胃也。熱在上焦則吐,吐後腹脹滿,則邪不在胸,其為裏實可知。然脹滿而不痛,自不宜用急下之法,但與調胃承氣,和其胃熱可耳!『內經』云:諸脹腹大,皆屬於熱也。

程應旄曰:吐傷津液,燥氣不能下達,遂成土鬱,是以腹脹滿,用調胃承氣,一奪其鬱可耳!

調胃承氣湯方

大黃(去皮,酒浸)四兩 甘草(炙)二兩 芒硝半升
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,內芒硝,更煮兩沸,少少溫服之。

【方解】

方名調胃承氣者,有調和承順胃氣之義,非若大小承氣專攻下也。經曰:熱淫於內,治以鹹寒;火淫於內,治以苦寒。君大黃之苦寒,臣芒硝之鹹寒,二味並舉,攻熱瀉火之力備矣。恐其速下,故佐甘草之緩;又恐其過下,故少少溫服之,其意在不峻而和也。


陽明病,不吐不下,心煩者,可與調胃承氣湯。

【註】

陽明病,謂已傳陽明,不吐、不下,心煩者,謂未經吐、下而心煩也,其為熱盛實煩可知。故與調胃承氣湯瀉熱,而煩自除也。

【集註】

成無己曰:吐後心煩謂之內煩,下後心煩謂之虛煩,今陽明病不吐不下心煩,則是胃有鬱熱也,與調胃承氣湯以下其鬱熱。

喻昌曰:胃氣及津液,既不由吐、下而傷,則心煩明係胃中熱熾,故可與調胃承氣湯。

 


陽明發熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。

【註】

陽明病,不大便,發熱汗多不止者,雖無內實,亦當急下之。蓋因陽氣大蒸於內,恐致陰液暴亡於外,故以全津液為急務也,宜大承氣湯下之。

【集註】

喻昌曰:汗多則津液外滲,加以發熱,則津液盡隨熱勢,蒸蒸騰達於外,更無他法以止其汗,惟有急下一法,引熱勢從大腸而出,庶津液不致盡越於外耳。

程應旄曰:此等之下,皆為救陰而設,不在奪實,奪實之下可緩,救陰之下不可緩。

沈明宗曰:陽明裏實,以潮熱微汗為正。茲見發熱汗多,乃裏熱熾盛之極,蒸騰胃中津液,盡越於外,非亟奪其邪以救津液不可,故宜大承氣湯急下也。

大承氣湯方

大黃(酒洗)四兩 厚朴(炙,去皮)半觔 枳實(炙)五枚 芒硝三合
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升去滓,內大黃更煮,取二升去滓,內芒硝,更上微火一兩沸,分溫再服,得下,餘勿服。

【方解】

諸積熱結於裏而成滿痞燥實者,均以大承氣湯下之也。滿者,腹滿急脹,故用厚朴以消氣壅;痞者,心下痞塞硬堅,故用枳實以破氣結;燥者,腸中燥屎乾結,故用芒硝潤燥軟堅;實者,腹痛大便不通,故用大黃攻積瀉熱。然必審四證之輕重,四藥之多少適其宜,始可與也。若邪重劑輕,則邪氣不服;邪輕劑重,則正氣轉傷,不可不慎也。

【集解】

柯琴曰:諸病皆因於氣,穢物之不去,由於氣之不順也,故攻積之劑,必用氣分之藥,因以承氣名湯。方分大、小,有二義焉。厚朴倍大黃,是氣藥為君,名大承氣;大黃倍厚朴,是氣藥為臣,名小承氣。味多性猛,制大其服,欲令大瀉下也,因名曰大;味寡性緩,制小其服,欲微和胃氣也,因名曰小。且煎法更有妙義,大承氣用水一斗煮朴枳,取五升去滓,內大黃,再煮取二升,內芒硝,何哉?蓋生者氣銳而先行,熟者氣純而和緩,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而後枳、朴除其痞滿。若小承氣,以三味同煎,不分次第,同一大黃而煎法不同,此可見仲景微和之意也。

程知曰:調胃承氣,大黃用酒浸;大承氣,大黃用酒洗,皆為芒硝之鹹寒而以酒制之。若小承氣,不用芒硝,則亦不事酒浸洗矣。


陽明病,下之,心中懊而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭,後必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。

【註】

陽明病,下之後,心中懊而煩者:若腹大滿,不大便,小便數,知胃中未盡之燥屎復也,乃可攻之。若腹微滿,不可攻也。誤攻必變脹滿不能食,飲水則噦等,逆矣。若果有燥屎,宜下者,以大承氣湯下之。

【集註】

方有執曰:可攻以上,以轉失氣言。懊,悔痛恨之意。蓋藥力不足以勝病,燥欲行而不能,故曰:可攻,言當更服湯以促之也。腹微滿以下,以不轉失氣言。頭後溏裏熱輕也,故曰:不可攻之,言當止湯勿服也。

程知曰:言有燥屎,即可大攻下也。下後心中懊而煩者,虛煩也,當與梔子豉湯。
若胃有燥屎,則非虛煩,故可攻。腹不甚滿,則無必攻之法,有燥屎則非先後溏者也,故可攻。又曰:便與燥屎不同。便者,大便實滿而;燥屎者,胃中宿食,因胃熱而結為燥丸之屎也。故便,猶有用小承氣者;若燥屎、則無不用芒硝之鹹寒也。

程應旄曰:末句乃申可攻句,以決治法。


得病二、三日,脈弱,無太陽柴胡證,煩躁心下,至四、五日,雖能食,以小承氣湯,少少與微和之,令小安。至六日,與承氣湯一升,若不大便六、七日,小便少者,雖不能食,但初頭,後必溏,未定成,攻之必溏,須小便利,屎定,乃可攻之,宜大承氣湯。

【註】

得病二、三日,無太陽、少陽證,煩躁心下,至四、五日,不大便。若脈大,屬正陽陽明,胃實之證也,下之無疑。今脈弱,雖胃和能食,不可輕下,只可與小承氣湯,少少與而微和之,令其小安。次日仍不大便,繼與小承氣湯促之。若六、七日竟不大便而小便少者,即不能食,亦屬胃中尚未乾燥,屎未定,如大攻之,初見復必溏也。須待小便利,知屎定,乃可攻之,宜大承氣湯。

【集註】

方有執曰:太陽不言藥,以有桂枝、麻黃之不同也;少陽言藥,以專主柴胡也。凡以此為文者,皆互發也。以無太、少二經證,故知此屬陽明,以脈弱,故宜微和,至六日以下,乃歷敘可攻、不可攻之節度也。

程應旄曰:能食以結在腸間,而胃火自盛也。先以小承氣湯少少與之,和胃中之火,令小安後,以前藥增至一升,去腸中之結。既用小承氣矣?而又減去分數,接續投之,以脈弱之胃,其稟素虛,而為日又未久也。

張璐曰:此段之能食、不能食,全與辨風寒強弱無涉。言能食者,不可以為胃強而輕下;不能食者,不可以為胃中有燥屎而輕下也。


陽明病,脈遲,雖汗出,不惡寒者,其身必重,短氣腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻裏也,手足濈然汗出者,此大便已也,大承氣湯主之。若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯,微和胃氣,勿令大泄下。

【註】

陽明病脈遲,雖汗出不惡寒,外證欲解而脈不實,尚未可攻也。若其人身重,熱困於體也;短氣而喘,熱壅於上也;腹滿潮熱,熱聚於中也,手足濈然汗出,大便已,熱結於下也,斯為外邪已解,內實已成,始可攻之,主以大承氣湯可也。若汗出,微發熱惡寒者,則外猶未解也,其熱不潮者,裏猶未實也,不可與承氣湯。即有裏急、腹大滿、不通等證,亦只宜與小承氣湯微和胃氣,勿令大泄下,蓋以脈遲故也。

【集註】

方有執曰:潮熱,陽明王於申酉戌,故熱作於此時,如潮之有信也。手足濈然而汗出者,脾主四肢而胃為之合,胃中燥實而蒸蒸騰達於四肢,故曰:大便已也。

林瀾曰:此節辨脈遲內結之,或宜大承氣攻之,或但可以小承氣微和之也。陽明病脈遲證,兼汗出不惡寒,身重短氣,腹滿而喘,似屬可攻。然必有潮熱者,為外證已解,裏證已具,手足濈然汗出者,為大便已,主以大承氣湯攻之奚疑!若汗出雖多,猶見發熱惡寒,則表尚在也,其熱不潮,汗亦非手足濈然之汗,安可與承氣以攻之乎?即腹大滿不通,亦只可與小承氣微和,勿令大泄下。此何以故?脈遲便非必下之脈,雖內結亦豈大承氣所宜哉!


陽明病,潮熱,大便微者,可與大承氣湯,不者,不可與之。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉失氣者,此有燥屎也,乃可攻之。若不轉失氣者,此但初頭,後必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦,其後發熱者,必大便復而少也,以小承氣湯和之,不轉失氣者,慎不可攻也。

【註】

陽明病,潮熱大便微者,可與大承氣湯,不者,不可與之也。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中轉失噦氣,則為有燥屎,乃可攻之。若不轉失穢氣,此但初頭後必溏,是尚未成也,不可攻之。攻之必寒氣乘虛上逆,脹滿不能食也。欲飲水者,得水則噦,亦由虛寒之氣上逆,不能化水而下輸也。
若其後所發潮熱不退,必是大便再,但已經下後,所者無多,只以小承氣湯和之可也。故凡服承氣湯不轉失氣者,慎不可攻也。此蓋仲景戒人不可輕下之意。

【集註】

方有執曰:此以潮熱、轉失氣次第而詳言之,以決當下之候也。轉失氣,反屁出也。
脹滿,藥寒之過也。噦,亦寒傷胃也。復而少者,重下故也。末句重致叮嚀之意。

喻昌曰:若腹中氣仍不轉,則不但用大承氣大差,即小承氣亦差矣。

程知曰:上條曰:外欲解,可攻裏。曰:外未解,未可與承氣。曰:可與小承氣,微和胃氣,勿令大泄下。此條曰:可與。曰:不可與。曰:乃可攻之,不可攻之。曰:少與小承氣。曰:以小承氣和之,慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出,大便燥者,始主之以大承氣,若小承氣,猶是微和胃氣之法也。

汪琥曰:轉失氣,則知其人大便已,腸胃中燥熱之甚,故其氣不外宣,時轉而下;不轉失氣,則腸胃中雖有熱,而滲孔未至於燥,此但初頭,後必溏也。


陽明病,語,發潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之。因與承氣湯一升,腹中轉失氣者,更服一升,若不轉失氣者,勿更與之。明日又不大便,脈反微濇者,裏虛也,為難治,不可更與承氣湯也。

【註】

陽明病,語,潮熱,脈滑而疾者,是可攻之證脈也。然無濈濈然之汗出,與小便數、大便燥實等證,則不可驟然攻之,宜先與小承氣湯一升試之,若腹中轉失穢氣,則知腸中燥屎已,以藥少未能遽下,所轉下者,但屎之氣耳!可更服一升促之,自可下也。若不轉失氣,則勿更與服,俟明日仍不大便,診其脈仍滑疾,則更服之。今脈反見微濇,則是裏虛無氣,不能承送,故為難治,所以不可更與承氣湯也。

【集註】

方有執曰:滑以候食,故為大便之診。疾者,屬裏熱也。微者,陽氣不充,無以運行。濇者,陰血不足,無以潤送。故曰:陽微不可下,無血不可下。此之謂也。

張璐曰:此條脈滑而疾,有語、潮熱,而無滿實證,只宜以小承氣湯下之,下之而脈反微濇,證變裏虛,故為難治。


傷寒若吐、若下後不解,不大便五、六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀。若劇者,發則不識,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,濇者死。微者但發熱語者,大承氣湯主之,若一服利,則止後服。

【按】

趙嗣真曰:『活人書』云:弦者陽也,濇者陰也。陽病見陽脈者生,在仲景脈法中,弦濇屬陰不屬陽得無疑乎?今觀本文內,脈弦者生之「弦」字,當是「滑」字。若是「弦」字,弦為陰負之脈,豈有必生之理,惟滑脈為陽,始有生理。滑者通,濇者塞,凡物理皆以通為生,塞為死。玩上條脈滑而疾者小承氣主之,脈微濇者,裏虛為難治,益見其誤。

【註】

傷寒,若吐、若下後,津夜已亡,而表不解,邪因入裏,不大便五、六日,上至十餘日仍不大便,日晡所發潮熱,不惡寒者,此乃表邪悉罷,裏熱漸深也,仍宜大承氣湯,蕩盡餘邪,以存陰液,自可愈也。若因循失下,以致獨語如見鬼狀。病勢劇者,則不識人,循衣摸床,驚惕不安,微喘直視,見一切陽亢陰微,孤陽無依,神明擾亂之象。當此之際,惟診其脈滑者為實,堪下則生;濇者為虛,難下則死。若病勢微者,但見潮熱、譫語、不大便之證,而無前神昏等劇者,宜以大承氣湯下之。若一服利,即止後服,蓋恐其過也。

【按】

循衣摸床,危惡之候也。一以陰氣未竭為可治,如太陽中風,火劫變逆,捻衣摸床,小便利者生,不利者死是也。一以陽熱之極為可攻,如陽明裏熱成實,循衣摸床,脈滑者生,濇者死是也。大抵此證,多生於汗、吐、下後,陽氣大虛,精神失守。經曰:四肢者,諸陽之本也。陽虛故四肢擾亂失所倚也,以獨參湯救之;汗多者,以參耆湯;厥冷者,以參附湯治之。愈者不少,不可概謂陽極陰竭也。

【集註】

喻昌曰:此條舉譫語之勢重者為言。而勢重之中,復分二等,劇者主死,微者主生,故以大承氣湯下之。

程知曰:婁全善治循衣摸床,每以補益得愈,亦因其脈證之不足也。劉守真每以承氣治熱病,法雖祖於仲景,而其辨證未能如此詳悉,故開後人鹵莽之端。又曰:喘則氣欲上脫,微喘者邪實於內,而又不能大喘也。不識人循衣摸床,心欲絕也;動惕不安,肝欲絕也;微喘,肺欲絕也;直視,腎欲絕也。『內經』所謂三陰三陽,五藏六府皆受病,榮衛不行,藏府不通,故脈濇者死也。

汪琥曰:日晡所發潮熱者,府實燥甚,故當其經氣王時發潮熱也。獨語者,即譫語也。病人自言為譫,獨語如見鬼狀,乃陽明府實而妄見妄聞,劇者甚也。成注云:熱甚昏冒正氣,故不識人。循衣摸床者,陽熱偏勝而躁動於手也。惕而不安者,胃熱沖膈,心神為之不寧也。又胃熱甚而氣上逆則喘,直視則邪干藏矣。故其生死之機,須於脈候決之。


陽明病,本自汗出,醫更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此大便必故也。以亡津液,胃中乾燥,故令大便,當問其小便日幾行,若本小便日三、四行,今日再行,故知大便不久出。今為小便數少,以津液當還入胃中,故知不久必大便也。

【註】

陽明病,本應自汗出,醫誤以為風邪,更重發汗,病已差,尚微煩不了了者,此大便必故也。然無或滿、或痛之苦者,以重汗亡津,胃中乾燥,故大便,本無宿食也。則當問其小便日幾行,若本一日三、四行,今日祇再行,可知大便不久則出。蓋小便數少,則津液當還胃中,故知不久必大便自出,不須藥也。

【集註】

方有執曰:水穀入胃,其精者為津液,粗者成楂滓。水精滲出腸胃之外,清者為津液,濁者外而為汗,下而為小便。故汗與小便過多者,皆能奪乎津液,所以楂滓之為大便者,乾燥結而難出也。然二便者,水穀分行之道路,此通則彼塞,此塞則彼通,小便出少,則津液還停胃中,必大便潤而自出也。


陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導。

【註】

此承上條詳其義、以明其治也。陽明病,自汗出,或發汗、小便自利者,此為津液內竭,雖大便而無滿痛之苦,不可攻之,當待津液還胃,自欲大便,燥屎已至直腸,難出肛門之時,則用蜜煎潤竅滋燥,導而利之。或土瓜根宣氣通燥;或豬膽汁清熱潤燥,皆可為引導法,擇而用之可也。

【集註】

成無己曰:津液內竭,腸胃乾燥,大便因,此非結熱,故不可攻,宜以潤藥外治而導引之。

張璐曰:凡係多汗傷津,及屢經汗下不解,或尺中脈遲弱,元氣素虛之人,當攻而不可攻者,並宜導法。

程應旄曰:小便自利者,津液未還入胃中,津液內竭而,故自欲大便,但苦不能出耳。須有此光景時,方可從外導法,漬潤其腸,腸潤則水流就濕,津液自歸還於胃,故不但大便通,而小便亦從內轉矣。

蜜煎導方

蜜七合,一味納銅器中,微火煎之,稍凝似飴狀,攪之勿令焦者,欲可丸,併手捻作挺子,令頭銳大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則硬,以內穀道中,以手急抱,欲大便時乃去之。
『內臺方』用蜜五合,煎凝時,加皂角末五錢,蘸捻作挺,以豬膽汁、或油潤穀道內之。

豬膽汁方

大豬膽一枚,瀉汁和法醋少許,以灌穀道內,如一食頃,當大便,出宿食惡物甚效。
『內臺方』不用醋,以小竹管插入膽口,留一頭用油潤,內入穀道中,以手將膽捻之,其汁自入內,此方用之甚便。

土瓜根方

(缺)

【按】

土瓜,即俗名赤雹也。『肘後方』治大便不通,採根搗汁,用筒吹入肛門內。此與上豬膽汁方同義。『內臺方』用土瓜根削如挺,內入穀道中誤矣。蓋蜜挺入穀道能烊化而潤大便。土瓜根不能烊化,如削挺用之,恐失仲景製方之義。


傷寒六、七日,目中不了了,睛不和,無表裏證,大便難,身微熱者,此為實也,急下之,宜大承氣湯。

【註】

少陰病,得之二、三日,口燥咽乾,急下之,宜大承氣湯者,乃因熱勢甚速,消灼腎水,津液不能到咽,故不必待其有可下之證而急下之,是下其熱,以救將絕之水,緩則腎水乾竭,陽必無依,躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者,陰證也,睛不和者,陽證也。今傷寒六、七日,目中不了了,睛不和者,是腎水為胃陽所竭,水既不能制火,則火上熏於目,而眸子朦朧,為之不了了也,此熱結神昏之漸,危惡之候也。
雖外無陽證,惟身微熱,內無滿痛,祇大便難,亦為熱實,故曰:此為實也。急以大承氣湯下之,瀉陽救陰,以全未竭之水可也。睛不和者,謂睛不活動也。

【集註】

方有執曰:了了,猶瞭瞭也。『素問』曰:陽明主肉,其脈俠鼻絡於目。『靈樞』曰:足陽明之脈,上循咽出於口,還繫目系合於陽明也。又曰:足陽明之筋,其支者,上頸上俠口合於頄,下結於鼻,上合於太陽。太陽為目上綱,陽明為目下綱;所以目中不了了,睛不和,知胃實也。急下者,任脈循面入目,督脈上繫兩目中央,諸脈皆屬於目,而人之精神注焉,是以宜急下也。

喻昌曰:少陰有急下三法以救腎水:一本經水竭,一木邪湧水,一土邪凌水。陽明亦有急下三法以救津液:一汗多津越於外,一腹滿津結於內,一目睛不慧,津枯於中。
合兩經下法以觀病情生理,如身在冰壼腹飲上池矣。

張錫駒曰:陽火亢極,陰水欲枯,故使目中不了了而睛不和,急下之,所以抑亢極之陽火,而救垂絕之陰水也。

魏荔彤曰:陽明燥屎應下,胃實應下,俱詳考其脈證矣。乃有表裏無他證,獨於陽明胃脈所發見端倪處,體認其證,如傷寒六、七日,太陽已罷,陽明已成,其目昏暗朦昧,若隔雲霧而不了了明白者,此證名為睛不和也。陽明熱盛,循經絡而發其昏朦之象,以致睛失其光,此內熱盛而為實,其機已兆,兼以大便而難,身有微熱者,則胃實已真,故曰:此為實也,急下之,宜大承氣湯。


病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯。

【註】

陽明病之人,小便自利,大便當,小便不利,大便不,是知不,不在熱不熱,而在液之竭與不竭也。今小便不利,而大便乍難乍易者,蓋熱將欲作結,而液未竭也。有時微熱者熱入裏也,喘者熱乘肺也,冒者熱乘心也,不能臥者熱併陽也,此皆一派熱結便之徵,神昏譫狂之漸,雖無滿痛,亦必有燥屎,宜大承氣湯下之自愈也。

【集註】王三陽曰:此證不宜妄動,必以手按之臍腹有塊,喘冒不能臥,方可攻之,何也?
乍難乍易故也。

林瀾曰:既微熱時作,喘冒不能臥,則有燥屎已得。自宜下逐裏實為急,安可復以小便利、屎定,始可攻之常法拘哉!

汪琥曰:此條病未經下而有燥屎,乃醫人不易識之證。成無已云:小便利則大便,此有燥屎乃理之常。今病人小便不利,大便乍難乍易,何以知其有燥屎耶?蓋大實、大滿之證,則前、後便皆不通。大便為燥屎壅塞,其未堅結者,或有時而併出,故乍易;其極堅結者,終著於大腸之中,故乍難。燥屎結積於下,濁氣攻衝於上,以故時有微熱;微熱者,熱伏於內不得發洩也。後條辨云:濁氣乘於心肺,故既冒且喘也,不得臥者,胃有燥屎所擾,即胃不和則臥不安也。凡此者,皆是有燥屎之徵,故云:宜大承氣湯。


病人不大便五、六日,繞臍痛,煩躁,發作有時者,此有燥屎,故使不大便也。

【註】

病人不大便五、六日,繞臍痛者,是腸胃中燥屎結無去路,故繞臍痛也。煩躁發作有時者,是燥屎穢熱上攻則煩躁,不攻則不煩躁,故發作有時也。不須以小承氣湯試之,直以大承氣湯下其燥屎,大便利自可愈也。

【集註】

方有執曰:病人,謂凡有病之人,而證犯如此者,則皆當如此治之。此示人辨凡百胃實之大旨也。

程應旄曰:攻法,必待有燥屎,方不為誤攻。所以驗燥屎之法,不可不備,無恃轉失氣之一端也。病人雖不大便五、六日,屎之燥與不燥未可知也。但繞臍痛,則知腸胃乾,屎無去路,滯濇在一處而作痛;煩躁發作有時者,因屎氣攻動,則煩躁發作;又有時伏而不動,亦不煩躁,而有繞臍痛者,斷其不大便當無差矣,何大承氣湯之不可攻耶!


大下後,六、七日不大便,煩不解,腹滿痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。

【註】

此承上條以明其治也。下之未盡,仍當下之。乃大下之後,六、七日後不大便,煩亦不解,腹仍滿痛者,此有燥屎下之未盡也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯復下之自愈也。

【集註】

程知曰:大下之後,宜乎病解矣,乃復六、七日不大便,煩不解而腹滿痛,此必有燥屎未盡而然。蓋宿食因熱復為之結也。


陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊,饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。

【註】

陽明經病下之,身熱未除,手足溫,不結胸者,是所陷之邪淺也。心中懊,饑不能食,但頭汗出者,是陽邪蒸鬱於胸膈間也。故宜梔子豉湯湧其熱也。

【集註】

程知曰:其外有熱者,經邪未解也;手足溫者,熱入未深也。

程應旄曰:懊擾胃,故饑不能食。熱鬱氣蒸,故但頭汗出。

魏荔彤曰:表邪未全入裏,乃即以為胃實而遽下之,則其外仍有熱,究不能隨下藥而蕩滌也。於是雖熱而不潮,手足雖溫而無濈然之汗出,則是在表者,仍在表而下之,徒傷其裏耳!即不至於全在太陽者,誤下成結胸,而心下懊,饑不能食,但頭汗出,其陽明蒸蒸之熱,為陰寒之藥所鬱,俱凝塞於胸膈之上,其證已昭然矣。但病仍帶表,既不可再下,且已入裏,又不可復發汗,惟有主以梔子豉湯,仍從太陽治也。


傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻之。

【註】

傷寒三陽多有嘔證,以其風寒之表未除,胸中陽氣為寒所鬱,故皆不可攻下也。其乾嘔而惡寒發熱者,屬太陽也。喜嘔而寒熱往來者,屬少陽也。今雖祇有惡寒、不惡寒、大便之陽明證,而嘔多亦不可攻之,其氣逆在上而未斂,為實也。

【集註】

沈明宗曰:惡寒發熱之嘔屬太陽,寒熱往來之嘔屬少陽,但惡熱不惡寒之嘔屬陽明。
然嘔多則氣已上逆,邪氣偏侵上脘,或帶少陽,故雖有陽明證,慎不可攻也。


陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊,若下之,則腹滿小便難也。

【註】

陽明,謂陽明裏證。中風,謂太陽表證也。口苦咽乾,少陽熱證也。腹滿,陽明熱證也。微喘,發熱惡寒,太陽傷寒證也。脈浮而緊,傷寒脈也。此為風寒兼傷表裏同病之證,當審表裏施治:太陽、陽明病多,則以桂枝加大黃湯兩解之。少陽、陽明病多,則以大柴胡湯和而下之。若惟從裏治,而遽以腹滿一證,為熱入陽明而下之,則表邪乘虛復陷,故腹更滿也;裏熱愈竭其液,故小便難也。

【集註】

程知曰:此言陽明兼有太陽、少陽表邪,即不可攻也。陽明中風,熱邪也,腹滿而喘,熱入裏矣。然喘而微,則未全入裏也。發熱惡寒,脈浮而緊,皆太陽未除之證,口苦咽乾,為有少陽之半表半裏,若誤下之,則表邪乘虛內陷,而腹益滿矣。兼以重亡津液,故小便難也。

程應旄曰:此條與太陽大青龍證同。太陽以風寒持其榮衛,故有煩躁證而無腹滿證;此以風寒持住陽明,故有腹滿證而無煩躁證。然口苦、咽乾,實與煩躁同其機兆也。


陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒反語。若加溫鍼,必怵惕煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊,舌上胎者,梔子豉湯主之。若渴欲飲水,口乾舌燥者,白虎加人參湯主之。若脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也。

【註】

此承前條互發其義,以明其治也。前條表證居多,戒不可誤下;此條表裏混淆,脈證錯雜,不但不可誤下,亦不可誤汗也。若以脈浮而緊,誤發其汗,則奪液傷陰。或加燒鍼,必益助陽邪,故語煩躁,怵惕憒亂不眠也。或以證之腹滿,惡熱,而誤下之,則胃中空虛,客氣邪熱,擾動胸膈,心中懊,舌上生胎,是皆誤下之過,宜以梔子豉湯一湧而可安也。若脈浮不緊,證無懊,惟發熱,渴欲飲水,口乾舌燥者,為太陽表邪已衰,陽明燥熱正甚,宜白虎加人參湯,滋液以生津。若發熱渴欲飲水,小便不利者,是陽明飲熱並盛,宜豬苓湯利水以滋乾。然陽明病,法當多汗,因汗出多,致小便少而渴者,不可與豬苓湯。蓋以汗多胃燥,無水不能下行,乃水涸之小便少,非水蓄之小便不利也,恐豬苓湯更利其小便,則益竭津液而助燥矣。

【按】

太陽病,煩熱無汗而渴,小便利者,大青龍湯證也;小便不利者,小青龍湯去半夏加花粉、茯苓證也。太陽病,煩熱有汗而渴,小便利者,桂枝合白虎湯證也;小便不利者,五芩散證。陽明病,煩熱無汗而渴,小便利者,宜葛根湯加石膏主之;小便不利者,以五芩散加石膏、寒水石、滑石主之。陽明病,煩熱有汗而渴,小便利者,宜白虎湯;小便不利者,以豬苓湯。少陽病寒熱無汗而渴,小便利者,當以小柴胡湯去半夏加花粉;小便不利者,當以小柴胡湯加茯苓。太陰無渴。少陰陽邪,煩嘔小便赤而渴者,以豬苓湯;少陰陰邪下利,小便白而渴者,以真武湯。厥陰陽邪消渴者,白虎加人參湯;厥陰陰邪,轉屬陽明,渴欲飲水者,少少與之則愈。證既不同,法亦各異,當詳審而明辨之。

【集註】

喻昌曰:發熱以上與前條同,而汗出,不惡寒,反惡熱,身重,四者皆陽明之見證,所以汗、下、燒鍼俱不可用。舌上胎,則膈熱甚,故湧以梔子鼓而微去其膈熱,斯治太陽而無礙陽明矣。若前證更加口乾舌燥,則宜用白虎湯以解熱生津;更加小便不利,則宜以豬苓湯,以導熱滋乾也。其汗多而渴,不可與豬苓湯者,以熱邪傳入陽明,必先耗其津液;加以汗多復奪之於外,又利小便更奪之於下,則津液有立亡之患,故示戒也。

程應旄曰:熱在上焦,故用梔子豉湯;熱在中焦,故用白虎加人參湯;熱在下焦,故用豬苓湯。

豬苓湯方

豬苓(去皮) 茯苓 阿膠 澤瀉 滑石(碎)各一兩
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內阿膠烊消,溫服七合,日三服。

【集解】

趙羽皇曰:仲景製豬苓一湯,以行陽明、少陰二經水熱。然其旨全在益陰,不專利水。蓋傷寒表虛,最忌亡陽,而裏虛又患亡陰。亡陰者,亡腎中之陰,與胃家之津液也。故陰虛之人,不但大便不可輕動,即小水亦忌下通,倘陰虛過於滲利,則津液反致耗竭。方中阿膠質膏,養陰而滋燥;滑石性滑,去熱而利水;佐以二苓之滲瀉,既疏濁熱而不留其壅瘀,亦潤真陰而不苦其枯燥,是利水而不傷陰之善劑也。故利水之法,於太陽用五芩者,以太陽職司寒水,故加桂以溫之,是暖腎以行水也;於陽明、少陰用豬苓者,以二經兩關津液,特用阿膠、滑石以潤之,是滋養無形以行有形也。利水雖同,寒溫迥別,惟明者知之。


脈浮而大,心下反,有熱,屬藏者攻之,不令發汗;屬府者不令溲數。溲數則大便,汗多則熱愈,汗少則便難,脈遲尚未可攻。

【註】

屬藏,謂屬裏也;屬府,謂屬表也。溲,謂小便也。脈浮而大,太陽、陽明脈也。浮屬表,大屬裏,今太陽脈浮之表未解,而心下反,陽明之裏又急,權乎汗、下可也。設裏有熱實,攻之無疑,不須先汗以解外也。如無熱實,而有脈浮之表,不但不令攻之,即小便不利,亦不令利小便,仍當解外也。蓋恐溲數汗多,亡其津液,致大便,則熱愈實也。若汗少脈遲,即有便,裏尚未實,亦未可攻也。

【集註】

王肯堂曰:論言脈浮大,反發汗反下之為逆。此以心下有熱,知傳邪入裏,故舍脈而從證也。大便則許攻之,小便則不許利何也?曰:攻大便則內熱除,利小便則津液傷也。

林瀾曰:心下與腹滿不同。腹邪已結聚成實,此但在心下,自與非下不可者異矣。腑與臟對舉而言,見一為入裏,一猶屬表之義也。


陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作穀疸。雖下之,腹滿如故,所以然者,脈遲故也。

【註】

陽明病不更衣,已食如饑,食輒腹滿脈數者,則為胃熱,可下證也。今脈遲,遲為中寒,中寒不能化穀,所以雖饑欲食,食難用飽,飽則煩悶,是健運失度也。清者阻於上升,故頭眩;濁者阻於下降,故小便難。食鬱濕瘀,此欲作穀疸之徵,非陽明熱濕,腹滿發黃者比。雖下之腹滿暫減,頃復如故,所以然者,脈遲中寒故也。

【集註】

方有執曰:遲為寒不化穀,故食難用飽。濕鬱而蒸,氣逆而不下行,故微煩頭眩。小便難也,疸黃病也。穀疸,水穀之濕蒸發而身黃也。

張璐曰:下之腹滿如故,蓋腹滿已是邪陷,脈遲則胃不實,徒下其糟粕,病既不除,而反害之耳!夫陽明證本當下,陽明而至腹痛,尤當急下。獨此一證下之,腹滿必如故者,緣脈遲則胃氣空虛,津液不充,其滿不過虛熱內壅,非結熱當下之比也。可見脈遲胃虛,不但下之無益,即發汗利小便之法,亦不可用,惟當用和法,如甘草乾薑湯,先溫其中,然後少與調胃微和胃氣可也。

程應旄曰:熱畜成黃之腹滿,下之可去。此則穀氣不得宣洩,屬胃氣虛寒使然,下之益虛其虛矣。故腹滿如故。


陽明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初後溏,所以然者,以胃中冷,水穀不別故也。

【註】

陽明病內熱,則不大便,能食,小便利,手足濈然汗出,是可下之證也。今中寒不能食,小便不利,雖手足濈然汗出,不可下也,此為中寒欲作固瘕。何以知之?以大便必初而後溏也。所以然者,胃中虛冷,水穀不分,故小便不利而大便必溏也。

【按】

不能食與上條食難用飽,同一不能腐熟水穀也。小便不利與上條小便難,同一不能下輸膀胱也。惟手足濈然汗出,與上條飽則微煩、頭眩不同,彼欲作穀疸,此欲作固瘕,皆胃中寒冷。一以微煩頭眩,陽在中上,故不病瀉而病疸;一以手足汗出,陽在四肢,故不病疸而病瀉也。再上條中寒食難用飽,無汗小便難,欲作穀疸,以其尚能少食微煩,猶有陽氣故也。此條中寒不能食,手足冷汗,小便不利,欲作固瘕,則是寒濕不化,純陰故也。固瘕者、大瘕瀉也,俗謂之溏瀉。固者,久而不止之謂也。

【按】

人之汗以天地之雨名之,陰陽和而後有雨,陽亢則熱而雨少,陰盛則寒而雨多,人之汗亦若是也。四肢手足屬土,土主脾胃,若脈大其汗蒸蒸而熱,則為陽盛可下之證也;若脈遲其汗而寒,則為陰盛可溫之證也。

【集註】

程應旄曰:水穀不別,屬濕熱偏滲者多。此點出胃中冷,欲人知病本於寒,宜從寒治,不在小便也。


太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發熱汗出,復惡寒不嘔,但心下痞者,此以醫下之也;如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必,不更衣十日,無所苦也,渴欲飲水,少少與之,但以法救之,渴者,宜五苓散。

【按】

「但以法救之」五字,當是「若小便不利」方與上文小便數,下文渴者之義相合。此條病勢不急救之之文,殊覺無謂,必有遺誤。王三陽亦云;此處五苓散難用,不然經文「渴者」之下,當有闕文也。

【註】

太陽病脈浮緩而弱,中風脈也;發熱汗出惡寒,中風證也。不嘔則裏氣和,緣何而有心下痞證?此必以醫下之故也。如其不經醫下,邪熱自傳於裏,病人不惡寒而渴者,此邪去太陽,已轉屬陽明也。若小便數者,大便必,然使不更衣十餘日,而無或滿或痛之苦,是仍屬虛燥不實之,不可議下,俟之可也。如或渴欲飲水,必是胃中乾燥,當少少與之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者,是又為水停不化,宜五苓散以導其所停之水矣。蓋病在膀胱,故仍治太陽而不治陽明也。

【集註】

張兼善曰:十日不更衣,而不用攻伐何也?曰:此非結熱,雖不大便,而無潮熱譫語可下之證,當須審慎,勿以日數久而輒為攻下也。

喻昌曰:寸緩、關浮、尺弱,發熱汗出惡寒,純是太陽中風未罷之證,設非誤下,何得心下痞結耶?如不誤下,而太陽證必漸傳經,乃至不惡寒而渴,邪入陽明審矣。然陽明津液既偏滲於小便,則大腸失其潤而大便,與腸中熱結自是不同,所以旬日不更衣無所苦也。

汪琥曰:小便數大便,仲景論中何以無治法耶?蓋此正是仲景不須用藥處,俟其陰陽自和,則小便漸少,大便必自出也。


陽明病,心下滿者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

【註】

此申上條痞不更衣十日無所苦,誤攻之變也。陽明病非胃家實,而心下滿者,不可攻之。若攻之,其人利不止者,則正脫而死。其人利自止者,邪退則猶可愈也。

【集註】

汪琥曰:或問結胸證同是心下滿,又屬可下何也?蓋結胸證,心下滿而痛者,為胃中實,故可下;此證不痛,當是虛虛滿,與半夏瀉心湯之心下痞略同,故云:不可攻也。


諸虛者,不可下,下之則大渴,求水者易愈,惡水者劇。

【註】

虛者下之,是為重虛,陰津消亡,自然大渴。其求水者,陽氣猶存,故易愈;若惡水者,陽氣已絕,則難愈矣。

【集註】

程應旄曰:諸虛者,陽津陰液,必有所亡,故下之則大渴;求水者亡陰,惡水者亡陽,故有愈劇之分。觀此知仲景慮誤下之助陰,甚於慮誤下之亡陰矣。


大下之後,復發汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。

【註】

大下之後,復發其汗,重亡津液,小便當少,以水液內竭故也。勿治之,言勿利其小便也。須俟津液回而小便利,必自愈矣。

【集註】

程知曰:言下後復發汗,有俟津液自回之法。若強責其小便,則膀胱之氣化不行,有增滿喘脹明矣,故宜以不治治之。


陽明病,下血譫語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈。

【註】

婦人病傷寒,經血適至,則有熱入血室之證,宜刺期門;男子病傷寒,有下血譫語者,亦為熱入血室也。若熱隨血去,必通身汗出而解矣。若血已止,其熱不去,蓄於陽明,不得外越而上蒸,但頭汗出而不解者,亦當刺期門,隨其實而瀉之,則亦必通身濈然汗出而愈也。

【集註】

方有執曰:血室、頭汗、期門,註皆見太陽篇中。陽明之脈其直者,從缺盆下乳內廉下,俠臍入氣街中。血室之脈起於氣街,上行至胸中而散。所以婦人經來,熱入血室,則似結胸而譫語,從陽明裏也。男子下血,熱入血室,但頭汗出亦譫語,從陽明外也,故並宜刺期門。

程應旄曰:下血則經脈空虛,熱得乘虛而入血室,譫語以血室雖衝脈所屬,而心經實血室之主,室被熱擾,故心神不清也。但頭汗出者,血下奪則無汗,熱上擾則汗蒸也。刺期門者,熱入陰分,實在陰,隨其實而瀉之,則榮氣和而心氣下通,故濈然汗出而解。


陽明病,口燥,但欲漱水不欲嚥者,此必。

【註】

陽明屬胃,開竅於口,陽明有熱,故口燥也。但欲漱水不欲嚥者,雖燥而不渴,知熱在經而不在府,在血而不在氣也。熱在經血,迫血妄行,必致也。

【集註】

喻昌曰:口中乾燥與渴異,漱水不欲嚥,知不渴也。陽明病,口燥但漱水不欲嚥,知邪入血分,陽明之脈起於鼻,故知血得熱而妄行,必由鼻而出也。

沈明宗曰:陽明病,口燥漱水而不欲嚥,乃邪鬱於經,未入於府也。


脈浮發熱,口乾鼻燥,能食者,則。

【註】

此承上條詳出脈證,以互發其義也。陽明病,脈浮發熱,口鼻乾燥,熱在經也。若其人能食,則為胃和,胃和則邪當還表作解也。然還表作解,不解於衛,則解於榮。汗出而解者,從衛解也;衄血而解者,從榮解也。今既能食、衄血,則知欲從榮解也。

【集註】

張錫駒曰:此論陽明經脈燥熱也。夫熱在經脈,故脈浮發熱,熱循陽明經脈而上,故口乾鼻燥,不傷胃氣,故能食。能食者則衄,言病不在胃府,非因能食而致衄也。


陽明證,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。

【註】

經曰:血併於下,亂而喜忘;喜忘者,好忘前言往事也。今陽明病,其人喜忘者,本有久瘀之血,與熱上併於心,故令喜忘也。畜血之屎雖,然大便反易,其色必黑,蓋以血與糟粕共併,故反易而色黑也。不用桃仁承氣湯,而用抵當湯大下之者,以其人本有久瘀之血故也。

【集註】

張志聰曰:太陽畜血在膀胱,故驗其小便之利與不利;陽明畜血在腸胃,故驗其大便之黑與不黑。

張璐曰:大便色黑,雖曰瘀血,而燥結亦黑,但瘀血則黏如漆,燥結則晦如煤,此為明辨也。鄭重光曰:太陽熱結膀胱證,輕者如狂,重者發狂。如狂者血自下,故用桃仁承氣湯,因勢而利導之,發狂者血不下,須用抵當湯。此條喜忘差減於狂,乃用發狂之重劑,何也?蓋太陽經少血,陽明經多血,所以宜用抵當湯峻攻。太陽云主之,乃確然不易之法,此云宜用,則證有輕重,在於臨時酌量耳。


病人無表裏證,發熱七、八日,雖脈浮數者,可下之。假令已下,脈數不解,合熱則消穀善饑,至六、七日,不大便者,有瘀血,宜抵當湯。若脈數不解,而下不止,必協熱便膿血也。

【註】

此承上條言畜血喜忘,熱結而無表裏證者,當下之義也。病人無表裏證,是無太陽表、陽明裏證也,但發熱而無惡寒,七、八日,雖脈浮數不可汗也。若屎可下之,假令已下,脈不浮而數不解,是表熱去裏熱未去也。至六、七日又不大便,若不能消穀善饑,是胃實熱也,以大承氣湯下之。今既能消穀善饑,是胃和合熱,非胃邪合熱,故屎雖色必黑,乃有瘀血熱結之不大便也,宜用抵當湯下之。若脈數不解,不大便而下利不止,必有久瘀,協熱腐化而便膿血也,則不宜用抵當湯下之矣。

【集註】

張璐曰:病雖七、八日,尚發熱脈浮數,仍屬太陽表證。因誤下引邪內入,所以脈數不解,內外合邪而見消穀善饑,穀入既多,反至六、七日不大便,且不煩渴,是知其證非熱結在胃,乃熱結在血。以其表證誤下,尚兼太陽隨經之熱未盡,故以抵當為至當也。若脈數不解而下利不止,又當隨其下血與不下血而異治之,倘血分之熱邪不除,必協熱而便膿血也。


傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以寒濕在裏不解故也,以為不可下也,於寒濕中求之。

【註】

傷寒發汗已,身目為黃。所以然者,以表有寒裏有濕未解也。夫表寒裏濕,鬱而發黃,自非熱濕內瘀,鬱而成黃者比,故不可下。惟當於表寒裏濕中求其治法,宜發其表寒,利其裏濕可也。

【集註】

喻昌曰:傷寒發汗已,熱邪解矣,何由反蒸身目為黃?所以然者,寒濕搏聚,適在軀殼之裏,故爾發黃也。裏者,在內之通稱,非謂寒濕深入在裏,蓋身目正屬軀殼,與藏府無關也。於寒濕中求之,求其寒濕中之治法也。

程應旄曰:其人素有濕邪在裏,表寒雖經發汗,而其為裏濕所持者,終在裏而無從解散也。發汗後之寒,與濕鬱蒸為熱,非實熱也,故不可下。仍當於寒濕中,責其或淺或深而治之可也。


傷寒瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。

【註】

傷寒表邪未解,適遇其人陽明素有濕邪,熱入裏而與濕合,濕熱蒸瘀,外薄肌表,身必發黃也。若其人頭有汗,小便不利,大便,則或清、或下、或利小便,自可愈也。今乃無汗小便利,是裏之瘀熱未深,表之鬱遏猶甚,故用麻黃連軺赤小豆湯,外發其表,內逐其濕也。

【集註】

喻昌曰:傷寒之邪,得濕而不行,所以熱瘀身中而發黃,設泥「裏」字,豈有邪在裏而反治其表之理哉!

程應旄曰:凡傷寒瘀熱在裏者,由濕蒸而來,故身必發黃。此之瘀熱未深,祇從表一邊開其鬱滯,而散除濕熱,麻黃連軺赤小豆湯是其主也。

林瀾曰:麻黃連軺一證,雖曰在裏,必因邪氣在表之時,有失解散,今雖發黃,猶宜兼汗解以治之也。

汪琥曰:夫寒邪自外而來,若挾內濕瘀於經絡之中,則鬱而變熱,故令其人身目發黃也。此條乃是太陽經傳來者,太陽傷寒,理宜用麻黃湯,只因邪傳陽明,熱瘀於裏,裏非胃府,以陽明經居太陽之裏,即『尚論篇』所云軀殼之裏是也。惟其裏有熱,所以方中用麻黃湯而去桂枝之辛熱,更加赤小豆、薑、棗之甘辛,以祛散在表之寒濕,復加連軺、生梓白皮之苦寒,以清解肌裏之瘀熱也。

麻黃連軺赤小豆湯方

麻黃(去節)二兩 赤小豆一升 杏仁(去皮、尖)四十枚 生薑(切)二兩 大棗(擘)十二枚 甘草(炙)二兩 生梓白皮(切)一升 連軺二兩以上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服,半日則盡。

【方解】

濕熱發黃無表裏證,熱盛者清之,小便不利者利之,裏實者下之,表實者汗之,皆無非為病求去路也。用麻黃湯以開其表,使黃從外而散。去桂枝者,避其熱也;佐薑、棗者,和其榮衛也;加連軺、梓皮以瀉其熱,赤小豆以利其濕,共成治表實發黃之效也。連軺,即連翹根。無梓皮以茵陳代之。

【集解】

周揚俊曰:此亦兩解表裏法也,故用外汗之藥,必兼滲濕之味。傷寒發黃者,必其人太陰素有濕熱,更兼寒邪未散,兩邪相合,因而蒸鬱為黃也。


傷寒七、八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

【註】

身黃,濕熱之為病也。濕盛於熱,則黃色晦,熱盛於濕,則黃色明,如橘子色者,謂黃色明也。傷寒七、八日,身黃色明,小便不利,其腹微滿,此裏熱深也。故以茵陳蒿治疸病者為君,佐以大黃,使以梔子,令濕熱從大、小二便瀉出,則身黃腹滿自可除矣。

【集註】

唐不巖曰:熏黃,陰黃也,橘子黃,陽黃也。

程知曰:此驅濕除熱法也。傷寒七、八日,可下之時;小便不利,腹微滿,可下之證。兼以黃色鮮明,則為三陽入裏之邪無疑,故以茵陳除濕,梔子清熱,用大黃以助其驅除,此證之可下者,猶必以除濕為主,而不專取乎攻下有如此者。

茵陳蒿湯方

茵陳蒿六兩 梔子(擘)十四枚 大黃(去皮)二兩
上三味,以水一斗二升,先煮茵陳,減六升,納二味,煮取三升,去滓,分三服,小便當利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便出也。


傷寒身黃發熱,梔子柏皮湯主之。

【註】

傷寒身黃發熱者:設有無汗之表,宜用麻黃連軺赤小豆汗之可也。若有成實之裏,宜用茵陳蒿湯下之亦可也。今外無可汗之表證,內無可下之裏證,故惟宜以梔子柏皮湯清之也。

【集註】

林瀾曰:傷寒身黃,胃有瘀熱,須當下之,此以發熱而熱未實,故宜梔子柏皮湯解之。

汪琥曰:身黃兼發熱者,乃黃證中之發熱,而非麻黃、桂枝證之發熱也。熱既鬱而發黃,雖表而非純乎表證,但當清其鬱,以退其黃,則發熱自愈。

魏荔彤曰:此三條雖皆外寒挾濕之邪,瘀而成熱之證。然在表、在裏,濕勝、熱勝,尤當加意也,豈可概以為裏證而混下耶!

梔子柏皮湯方

梔子(擘)十五枚 甘草(炙)一兩 黃柏二兩
上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分溫再服。

【按】

此方之甘草,當是茵陳蒿,必傳寫之誤也。


陽明病被火,額上微汗出,而小便不利者,必發黃。

【註】

陽明病無汗,不以葛根湯發其汗,而以火劫取汗,致熱盛津乾,引飲水停,為熱上蒸,故額上微汗出,而周身反不得汗也。若小便利,則從燥化,必煩渴,宜白虎湯;小便不利,則從濕化,必發黃,宜茵陳蒿湯。

【集註】

喻昌曰:陽明病,濕停熱鬱而煩渴有加,勢必發黃,然汗出熱從外越,則黃可免;小便多,熱從下洩,則黃可免。若誤攻之,其熱邪愈陷,津液愈傷,而汗與小便愈不可得矣。誤火之,則熱邪愈熾,津液上奔,額雖微汗,而周身之汗與小便愈不可得矣。
發黃之變,安能免乎?

程知曰:太陽發黃,由寒鬱濕,濕不得解;陽明發黃,由濕瘀熱,熱不得越,故宜分經論治。


陽明病,無汗,小便不利,心中懊者,身必發黃。

【註】

陽明病無汗,以熱無從外越也。小便不利,濕不能下泄也。心中懊,濕瘀熱鬱於裏也。故身必發黃,宜麻黃連軺赤小豆湯,外發內利可也。若經汗吐下後,或小便利,而心中懊者,乃熱鬱也,非濕瘀也。便者,宜調胃承氣湯下之;便軟者,宜梔子豉湯湧之可也。

【集註】

方有執曰:無汗小便不利,則濕停懊,濕停熱鬱,所以知必發黃也。

張璐曰:外不得汗,下不得溺,而濕熱鬱於胸中不得泄,勢必蒸身為黃也。


陽明病,面合色赤,不可攻之,必發熱色黃;小便不利也。

【註】

陽明經病,面合當色赤,是熱邪猶怫鬱在經,尚未入裏而成實也,故雖不大便,不可攻之。若攻之,則怫鬱在經之邪不解,必令發熱色黃;若其人裏燥,小便利則同燥化,當不發黃,而必大便矣。

【集註】

方有執曰:合,應也。赤,熱色也。胃熱上行,面應赤色,攻則亡津液,故發熱色黃,因小便不利也。

程知曰:言熱在陽明之經,不可攻也。熱在於經,陽氣怫鬱在表也,攻之則經中之熱,未得表散,必發熱色黃,因小便不利也。

程應旄曰:熱阻於肌膚之間,故發熱而小便為之不利,鬱而成黃也。


陽明病,發熱汗出,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裏,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

【註】

陽明病發熱汗出者,此為熱越,小便若利,大便因,不能發黃也。但頭汗出身無汗,是陽明之熱不得外越,而上蒸也。小便不利,濕蓄膀胱也;渴飲水漿,熱灼胃府也。此為濕熱瘀蓄在裏,外薄肌膚,故身必發黃也。茵陳蒿湯主之者,通利大、小二便,使濕熱從下竅而出也。

【集註】

方有執曰:越,散也,頭汗瘀熱發黃註皆見太陽篇中。茵陳逐濕瘀之黃,梔子除胃家之熱,大黃推壅塞之瘀,三物者,苦以泄熱,泄熱則黃散矣。

程應旄曰:頭汗出,身無汗,劑頸而還,足徵陽熱之氣,鬱結於內而不得越,故但上蒸於頭,頭為諸陽之首故也。氣不下達,故小便不利,府氣過燥,故渴飲水漿。瘀熱在裏,指無汗言,無汗而小便利者屬寒,無汗而小便不利者屬濕熱,兩邪交鬱,不能宣泄,故盦而發黃。解熱除濕,無如茵陳、梔子清上,大黃滌下,通身之熱得泄,又何黃之不散耶?


傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為繫在太陰。太陰者,身當發黃,若小便自利者,不能發黃,至七、八日大便者,為陽明病也。

【註】

此太陰轉屬陽明證也。傷寒脈浮緩,手足熱者,太陽也。今手足自溫,非太陽證,是為繫在太陰也。然太陰脈當沉緩,今脈浮緩,乃太陽脈也。證太陰而脈太陽,是邪由太陽傳太陰也,故曰:繫在太陰也。若小便自利者,則不從太陰濕化而發黃,至七、八日大便者,則是從燥化,此為陽明也。

【集註】

程應旄曰:陽明為病,本於胃家實。胃家之實,不特三陽受邪,能致其轉屬陽明,即三陰受邪,亦能致其轉屬陽明,聊舉太陰一經例之;脈浮而緩,是為表脈,然無發熱、頭痛、惡寒等外證,而手足祇溫,是邪不在表而在裏。但入裏有陰陽之分,須以小便別之,小便不利,濕蒸熱瘀而發黃,以其人胃中原無燥氣也;小便自利者,胃乾便而成實,以其胃中本有燥氣也。病雖成於七、八日,而其始證卻脈浮而緩,手足自溫,實是太陰轉屬而來也。即太陰、陽明推之,少陰三大承氣證,厥陰一小承氣證,何非轉屬陽明之病哉!

魏荔彤曰:病在太陽,熱為濕鬱團聚於裏,必有歸著,既不能發黃,小便自利,則邪何歸乎?不得不歸之於萬物所歸之胃。至於七、八日,小便自多,大便自,,而為陽明病矣。


傷寒轉繫陽明者,其人濈然微汗出也。

【註】

凡傷寒,無論三陰、三陽,若轉繫陽明,其人必有濈濈然微汗出之證,始為轉屬陽明也。


太陽病吐之,但太陽病當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。

【註】

太陽病吐之,表解者,當不惡寒,裏解者,亦不惡熱。今反不惡寒,不欲近衣者,是惡熱也。此由吐之後,表解裏不解,內生煩熱也。蓋無汗煩熱,熱在表,大青龍證也;有汗煩熱,熱在裏,白虎湯證也。吐下後心中懊,無汗煩熱,大便雖,熱猶在內,梔子豉湯證也;有汗煩熱,大便已,熱悉入府,調胃承氣湯證也。今因吐後,內生煩熱,是為氣液已傷之虛煩,非未經汗下之實煩也。以上之法,皆不可施,惟宜用竹葉石膏湯,於益氣生津中,清熱寧煩可也。

【集註】

張璐曰:此以吐而傷胃中之液,故內煩不欲近衣。雖顯虛煩之證,較關上脈細數而成虛熱,脾胃兩傷者稍輕,雖不致逆,亦誤吐之過也。


太陽病,當惡寒發熱,今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈細數者,以醫吐之過也。一、二日吐之者,腹中饑,口不能食;三、四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以醫吐之所致也,此為小逆。

【按】

欲食冷食之下,當有「五、六日吐之者」六字,若無此一句,則不喜糜粥,欲食冷食,與朝食暮吐之文,不相聯屬。且以上文一、二日,三、四日之文細玩之,則可知必有「五、六日吐之」一句,由淺及深之謂也。

【註】

太陽病不解,當惡寒發熱,今自汗出,不惡寒發熱,是表已解也。關上脈細數,胃不和也。細者,胃氣虛。數者,胃氣熱。證脈不和,詢其故,知以醫吐之過也。一、二日病在太陽,正氣未衰,吐之者,傷胃未深,故腹中知飢,口不能食也;三、四日病在陽明,胃中已熱,吐之者,復傷津液,故不喜糜粥,欲食冷食也;五、六日病將轉入陰經,正氣已衰,吐之者,胃中虛冷,故朝食暮吐也,此皆醫吐之所致,尚在可治。故曰:此為小逆也。

【集註】

程知曰:本太陽病,醫吐之,則表邪乘虛傳入陽明,傷動胃氣,而關脈細數矣。

程應旄曰:陽明之氣,下行為順,上行為逆,以醫吐之所致,則非脾胃本來之病,此為小逆。更勿誤治,使小逆變成大逆也。


食穀欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之,得湯反劇者,屬上焦也。

【註】

食穀欲嘔,屬陽明者,以胃主受納也,今胃中寒,不能納穀,故欲嘔也。以吳茱萸湯溫中降逆,而止其嘔可也。若得湯反劇者,此必非中焦陽明之裏寒,乃上焦太陽之表熱也。吳茱萸氣味俱熱,藥病不合,故反劇也。法當從太陽、陽明合病,不下利但嘔之例治之,宜葛根加半夏湯。

【集註】

方有執曰:食穀欲嘔胃寒也,故曰屬陽明,言與惡寒嘔逆不同也。上焦,以膈言也。


病人脈數,數為熱,當消穀引食,而反吐者,此以發汗令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也,數為客熱,不能消穀,以胃中虛冷,故吐也。

【註】

病人脈數,數為有熱,則當消穀引食,今食而反吐者,蓋以身熱脈數,誤為表熱而發其汗,因使其人陽氣微,膈氣虛也。不知此脈之數,乃外邪客熱之數,非胃中實熱之數也,其不能消穀食而反吐者,乃胃中本虛冷故耳。

【集註】

程知曰:此言汗後脈數吐食,當責胃之陽虛也。陽受氣於胸中,發汗過多,令陽氣微,膈氣虛,客熱外越,故脈數也。客熱不能消穀而吐者,當責其胃之虛冷,若因其數而投以清胃之藥,則左矣。

程應旄曰:見數脈而反吐者,數為熱脈,無力則為虛脈,膈虛陽客於上,不能下溫,故令胃中虛冷。熱為客熱,寒為真寒,究其根由,祇由發汗令陽氣微。然則陽氣之珍重何如而可誤汗乎?


陽明病,不能食,攻其熱必噦,所以然者,胃中虛冷故也,以其人本虛,攻其熱必噦。

【註】陽明病不能食者,為中寒,即有脈數客熱,上條既戒以不可汗,此又言亦不可攻。若攻其熱,則寒其胃陽,亦必作噦矣。所以然者,客熱雖除,胃亦虛冷故也。以其人本來胃虛,故攻其熱必噦。噦,即乾嘔也。

【集註】

方有執曰:攻熱皆寒藥,故知必噦。胃中虛以不能食言,此亦戒謹之意。

林瀾曰:陽明譫語潮熱,不能食者,可攻,由燥屎在內也。乃亦有胃中虛冷不能食者,須詳別之,未可便以不能食為實證也。若誤攻之,熱去噦作矣。然則安得以陽明概為宜下哉!


若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。

【註】

此承上條不攻亦噦之義也。若其人胃中虛冷,不能食者,雖不攻其熱,飲水則噦,蓋以胃既虛冷,復得水寒,故噦也,宜理中湯加丁香吳茱萸,溫而降之可也。

【集註】

喻昌曰:表熱裏寒,法當先救其裏,太陽經中亦用四逆湯,其在陽明更可知矣。此條比前條虛寒更甚,故不但攻其熱必噦,即飲水亦噦也。

汪琥曰:若胃中虛冷不能食,飲水則水寒相搏,氣逆而亦為噦矣,法當大溫。


趺陽脈浮,浮則為虛,浮虛相搏,故令氣,言胃氣虛竭也。脈滑則為噦,此為醫咎,責虛取實,守空迫血。脈浮,鼻中燥者,必衄血也。

【註】

誤攻飲冷,皆可致,固矣。今趺陽胃脈浮而不大,無力而虛,則是胃虛與邪相搏,即不誤下飲冷,亦令也。若跌陽胃脈滑則為噦者,乃熱氣擁鬱之,非胃氣虛竭之,醫何可取實責虛,以自取其咎耶!若趺陽胃脈浮而鼻中燥者,此熱據榮分,榮熱迫血妄行,必作衄也。世有以噦為呃逆者,不知噦即乾嘔也,以其有噦噦之聲,故又名噦也。觀今病呃逆之人,與飲冷水則氣自臍下衝上,出口而作格兒格兒之聲。聲長時止為實,可治;聲短不已者,為虛,難治。

【集註】

方有執曰:此又出趺陽脈,而以噦與衄言,皆逼汗而不得汗之所致也。咎,過愆也。
責虛,言求病於虛。取實,言反以虛為實而攻取之也。血屬陰而為內守,故曰守空。
迫血,言劫汗也。


寸口脈浮大,而醫反下之,此為大逆。浮則無血,大則為寒,寒氣相搏,則為腸鳴。
醫乃不知,而反飲冷水,令汗大出,水得寒氣,冷必相搏,其人必。

【按】

「令汗大出」四字,當是衍文。

【註】

寸口脈浮大,指六脈皆浮大也。六脈皆浮大,則非陽明按之大脈,乃太陽不按之大脈也。醫反下之,此為大逆,則從前浮脈變而為無血之虛,大脈變而為胃冷之遲,虛寒相搏,則為腸鳴,醫乃不知,而反與飲冷水,其人得水寒之氣,冷與虛相搏於胃中,故必也。者氣饐結有聲,即今之呃逆也。

【集註】

程知曰:言邪氣在表妄下之變也。寸口浮大,而無滿藏熱之證,法應發汗,若反下之,此為大逆。既經妄下,則所謂浮者,至於內空而無血;所謂大者,變為裏虛而有寒,虛寒相搏,則為腸鳴。醫見脈大,以為有熱,飲以冷水,欲以水寒勝熱而作汗,裏先虛寒,又得冷水與之相搏,則冷結上焦,必至咽噎塞而氣逆矣。


傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈。

【註】

傷寒噦而不腹滿者,為正氣虛,吳茱萸湯證也。噦而腹滿者,為邪氣實,視其二便何部不利,利之則愈也。

【集註】

成無己曰:噦而腹滿,氣上而不下也。視其前後有不利者,即利之以降其氣,前部小便也,後部大便也。

程知曰:前部不利,後人治以五芩;後部不利,後人治以承氣是也。

沈明宗曰:邪傳於胃,胃氣壅遏,兩氣相搏,氣逆上衝,則為噦矣。

張錫駒曰:傷寒至噦,非胃氣敗,即胃中寒。然亦有裏實不通,氣不得下洩,反上逆而為噦者,當詳辨之。


夫實則譫語,虛則鄭聲,鄭聲者重語也。

【註】

譫語一證,有虛有實。實則譫語,陽明熱甚,上乘於心,亂言無次,其聲高朗,邪氣實也。虛則鄭聲,精神衰乏,不能自主,語言重覆,其聲微短,正氣虛也。

【集註】

戴元禮曰:譫語屬陽,鄭聲屬陰。經曰:實則譫語,虛則鄭聲。譫語者,顛倒錯亂,言出無倫,常對空獨語,如見鬼狀。鄭聲者,鄭重頻煩,語雖謬而諄諄不已,老年人遇事則誶語不休,以陽氣虛不精明也。此譫語、鄭聲虛實之所以不同也。二者本不難辨,但陽盛裏實,與陰盛格陽,皆能錯語,須以他證別之,隨證施治可也。
婁全善曰:余用參、耆、歸、朮等劑治譫語,得愈者甚多,豈可不分虛實,一概用黃連解毒、大小承氣等湯以治之乎?〔按〕其所云亦鄭聲也。

張錫駒曰:實則譫語者,陽明燥熱甚而神昏氣亂,故不避親疏,妄言罵詈也。虛則鄭聲者,神氣虛而不能自主,故聲音不正,而語言重覆也。


傷寒四、五日,脈沉而喘滿,沉為在裏,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛裏實,久則語。

【註】

傷寒四、五日,入裏之時也。脈沉而喘滿,乃為在裏之喘滿,而反發其汗,津液越出,則表虛也;汗出胃乾,大便為難,則裏實也。久則胃熱熾盛,必發譫語也。

【集註】

方有執曰:越出謂枉道而出也。

張璐曰:傷寒四、五日,正邪熱傳裏之時,況見脈沉在裏之喘滿,而反汗之,必致燥結譫語矣。蓋燥結語,頗似大承氣證,此以過汗傷津,而不致大實大滿腹痛,祇宜小承氣為允當耳!


陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必,則語,小承氣湯主之。若一服語止者,更莫復服。

【註】

此詳上條以明其治也。陽明病其人多汗,以津液外出,胃中乾燥,大便必,久則語,宜以小承氣湯主之,若一服利,語止,慎不可更服也。

【集註】

張璐曰:多汗語,下證急矣。以其人汗出既多,津液外耗,故不宜大下。但當略與小承氣湯,和其胃氣,語自止,若過服反傷津液也。

沈明宗曰:此汗多胃燥,非同實治也。


汗出語者,以有燥屎在胃中,此為風也,須下者,過經乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛裏實故也。下之愈,宜大承氣湯。

【註】

病自汗出而語者,以素有燥屎在胃中,此為太陽風邪之所傳也,須當下之。然必須太陽之邪,已過陽明之經,而入陽明之府,乃可下之。若下之早,則裏熱未結,不但熱去不盡,且虛其中,熱乘虛而上干於心,語言必亂。此表虛汗出,裏實語,所以必待過經入府,而後下之則愈,宜大承氣湯。

【集註】

方有執曰:過經,謂寧遲遲,非謂必待十三日後也。

程知曰:此言語不當下早也。既出汗矣而語,則必有燥屎在胃,此當屬風。風為陽邪,陽邪入裏,故語。然須六、七日乃可下之,下之早,則風邪未解於表,盡入於裏,裏邪燥實,語言更亂也。


陽明病,語有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但爾,宜大承氣湯下之。

【按】

「宜大承氣湯下」之句,應在「必有燥屎五、六枚」之下,始合當用大承氣湯下之之義。若但便而用大承氣湯下之,殊失仲景顧慮誤下、慎下之旨。

【註】

陽明病譫語有潮熱反不能食者,知胃中必有燥屎已結實也,宜大承氣湯下之。若能食者,知胃將和,但大便耳!當導之,不可下也。

【集註】

張璐曰:此以能食、不能食,辨燥結之微、甚也。潮熱譫語,皆胃中熱甚所致,胃熱則能消穀,今反不能食,此必熱傷胃中津液,氣化不能下行,燥屎逆攻於胃之故,宜大承氣湯,急祛亢極之陽,以救垂絕之陰。若能食者,胃中氣化自行,熱邪不盛,津液不致大傷,大便雖,不久自行,不必用藥,反傷其氣也。


下利譫語者,有燥屎也,宜小承氣湯。

【註】

下利裏虛,譫語裏實,若脈滑大,證兼裹急,知其中必有宿食也。其下利之物,又必稠粘臭穢,知熱與宿食合而為之也,此可決其有燥屎也,宜以小承氣湯下之。於此推之,可知燥屎不在大便與不,而在裏之急與不急,便之臭與不臭也。

【集註】

汪琥曰:下利者,腸胃之疾也。若譫語,則胃家實,與厥陰無與,乃腸中有燥屎不得下也。治宜小承氣湯者,此半利半結,祗須緩以攻之也。又曰:或問既下利矣,則熱氣得以下泄,何由而致譫語有燥屎也?答曰:此係陽明府實大熱之證,胃中糟粕為邪所壅,留著於內,其未成者,或時得下,其已成者,終不得出,則燥屎為下利之根,燥屎不得出,則邪熱上乘於心,所以譫語。要之此證,須以手按臍腹當必堅痛,方為有燥屎之徵。


直視譫語,喘滿者死,下利者亦死。

【註】

上條下利譫語為可治,此條下利譫語者死。要知譫語不死於下利,而死於直視也。直視者,精不注乎目也;譫語者,神不守乎心也,已屬惡候。加之喘滿,陽上脫也,故曰死。下利陰下脫也,故曰亦死也。

【集註】

方有執曰:直視,精不榮於目也;譫語,神不主乎心也。喘則陽爭於上,利則陰爭於下,胃中土也,陰陽爭奪於上下,而中氣不守,故無法可治,而皆主死也。


發汗多,若重發汗者,亡其陽,語。脈短者死;脈自和者不死。

【註】

太陽病,發汗過多不解,又復重發其汗,以致氣液兩亡,熱邪乘燥傳入陽明而生語。語者,胃熱陽也。脈短者,氣衰陰也。陽病見陰脈,為陰勝於陽,故死也。若脈不短,為陰陽自和,故不死也。

【集註】

喻昌曰:方注以此為太陽經脫簡,不知太陽經無語之例,必日久而兼陽明、少陽,方有語。故此言太陽經得病時,發汗過多,及傳陽明時,重發其汗,因有亡陽而語之一證也。亡陽之人,所存者陰氣耳,故神魂不定,而妄見妄聞,與熱邪乘心之候不同。脈短則陰陽不附,脈和則陰陽未離,其生死但從脈定耳。

汪琥曰:語者,脈當大實或洪滑,為自和。自和者,言脈與病不相背也,病雖甚不死。若譫語脈短,為邪熱盛,正氣衰乃陽證見陰脈也,無法可施。


發汗多,亡陽語者,不可下,與柴胡桂枝湯和其榮衛,以通津液後自愈。

【註】

此又承上條以出其治也。譫語者,屬陽明熱實,可下之證也。若發汗過多,大亡氣液而發譫語者,乃津枯致燥之譫語,非熱甚內實之譫語,不可下也。裏有熱,宜白虎加人參湯。表不解,與柴胡桂枝湯和其榮衛,以通津液後自愈也。

【按】

發汗過多,亡陽語,以無大便滿痛,故不可下;以無身寒汗出惡寒,故不可溫。
於此可知發太陽汗出過多致譫語者,必無發熱汗出惡寒也。發陽明汗出過多致譫語者,必有潮熱惡熱不大便也。此則發少陽汗多致譫語者,即論中少陽不可發汗,發汗則譫語是也。然舍小柴胡湯別無治法,若祗用柴胡又恐升散,非亡陽所宜,故合桂枝和其榮衛,通其津液自可愈也。


陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹部滿,下及心痛,久按之氣不通,鼻乾,不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮,無餘證者,與麻黃湯,若不尿,腹滿加噦者,不治。

【按】

續浮之「浮」字,當是「弦」字,始與文義相屬,則可與小柴胡湯。若俱是「浮」字,則上之浮,既宜用小柴胡湯,下之浮,又如何用麻黃湯耶?

【註】

中風傳陽明,病太陽未罷,脈當浮緩。今脈弦浮大,弦,少陽脈也;浮,太陽脈也;大,陽明脈也,脈既兼見,證亦如之。腹滿,太陽陽明證也;下及心痛,久按之氣不通快,少陽證也;鼻乾,陽明證也;不得汗,太陽證也;嗜臥,少陰證也;面目悉黃,太陰證也;小便難,太陽府證也;潮熱,陽明裏證也;噦逆,胃敗證也;耳前後腫,少陽證也;短氣,氣衰證也,凡仲景立法無方之條,皆是此等陰陽錯雜,表裏混淆之證,但教人俟其病勢所向,乘機而施治也。故用刺法,待其小差,若外病不解,已成危候。如過十日,脈續弦不浮者,則邪機已向少陽,可與小柴胡湯和之,使陽明之邪從少陽而解。若脈但浮不大,而無餘證者,則邪機已向太陽,當與麻黃湯汗之,使陽明之邪從太陽而解。若已過十餘日,病勢不減,又不歸於胃而成實,更加不尿腹滿噦甚等逆,即有一、二可下之證,胃氣已敗,不可治也。

【集註】

程知曰:此條全是表證未解,而無汗出燥渴之證,故不可用白虎。雖有潮熱,而無滿譫語濈濈汗出之證,故不可用承氣。不如俟氣之自回,猶可漸引其邪從外出也。

程應旄曰:此條證以「不得汗」三字為主,故酌量於柴胡麻黃二湯間,以通其久閉,總是要得汗耳!


脈浮而芤,浮為陽,芤為陰,浮芤相摶,胃氣生熱,其陽則絕。

【註】

脈浮而芤,浮為陽盛,芤為陰虛。陽盛則發熱,陰虛則汗出,二者相摶,則胃氣生熱愈盛,胃中津液立亡。其陽則絕者,言陽亡津液絕也。

【集註】

方有執曰:浮為氣上行,故曰陽;芤為血內損,故曰陰。胃中生熱者,陰不足以和陽,津液乾而成枯燥也。

張璐曰:此言脾約當下不下,則浮濇轉為浮芤,津液竭而難下矣。其陽則絕,即陽絕於裏,亡津液之互辭也。
趙良曰:胃中陽熱亢甚,脾無陰氣以和之,孤陽無偶,不至燔灼竭絕不止耳。

沈明宗曰:此辨陽明津竭之脈也。浮為邪氣強,芤為陰血虛,陽邪盛而陰血虛,為浮芤相摶,胃氣生熱,故曰:其陽則絕。即亡津液之互詞也。若見此脈,當養津液,不可便攻也。


陽明病,反無汗,而小便利,二、三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛,若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛。

【註】

陽明病,法多汗,反無汗而小便利,是寒氣內攻也;至二、三日嘔而咳,寒邪上逆也;手足厥者,寒氣見於四肢也;氣上逆,則咳而苦頭痛矣。若不咳、不嘔、不厥,則頭不痛。此證之頭痛者標也,咳逆手足厥者本也。

【集註】

程知曰:無汗小便利,嘔咳肢厥頭痛,曷不謂太陽病?蓋初起無頭痛諸表證也,此頭痛是二、三日後嘔咳而厥所致,非因頭痛致嘔咳而厥也。嘔、咳二證,太陽、少陽俱有之,其表證未解,則屬太陽病;其寒熱往來者,則謂之少陽病也。厥,則厥陰有之,但無嘔與咳也。

張璐曰:陽明無汗,嘔咳手足厥者,得之榮衛俱傷而邪入深也。然小便利,則邪不在內而在外,不在下而在上,故知必苦頭痛,仍宜小青龍主之。若不嘔、不咳、不厥而小便利者,邪必順水道而出,豈有逆攻巔頂之理哉!

林瀾曰:須識陽明亦有手足厥證,胃主四肢,中虛氣寒所致也。然頭苦痛而咳,自與陰寒但厥者異矣。此類數條最為難解。

吳人駒曰:嘔咳手足厥頭痛 ,皆由反無汗之故也。


陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。

【註】

陽明病,當惡熱不惡寒,若從傷寒傳來,則不能食,今從中風傳來,故能食也。傷寒挾寒邪,則有頭痛證,今中風挾風邪,則有頭眩證,理固然也。寒邪屬陰,若兼飲則咳而嘔,今不嘔而咽痛,則以風屬陽邪,風病則兼火,故咳而咽痛,以類相從也。

【集註】

方有執曰:眩風旋而目運也,風故不惡寒能食。咳,逆氣也。咽門,胃之系也。胃熱而氣逆攻咽,則咳而咽傷也。

程知曰:陰邪下行,故無汗而小便利;陽邪上行,故不惡寒而頭眩。寒則嘔不能食,風則能食;寒則頭痛,風則咽痛,是風寒入胃之辨也。

程應旄曰:陽明以下行為順,逆則上行,故中寒則有頭痛證,中風則有頭眩證。以不惡寒而能食,知其鬱熱在裏也。寒上攻能令咳,其咳兼嘔,故不能食而手足厥;熱上攻亦令咳,其咳不嘔,故能食而咽痛,以胃氣上通於肺,而咽為胃府之門也。夫咽痛惟少陰有之,今以咳傷致痛,若不咳則咽不痛,況更有頭眩不惡寒之證,益可辨其為陽明之鬱熱也。


病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蚘。

【註】

病人有寒,謂胃中寒也。復發汗,謂汗而復汗也。胃寒復汗,陽氣愈微,胃中冷甚,蚘不能安,故必吐蚘也,宜理中湯送烏梅丸可也。

【集註】

程應旄曰:汗生於穀精,胃中陽氣所釀也。有寒復發汗,知胃陽不復存於內矣,蚘何能安?


發汗後,水藥不得入口為逆,若更發汗,必吐下不止。

【按】

必吐下不止之「下」字,當是衍文。

【註】

此承上條誤而又誤,必變而成逆也。胃中虛冷,本因誤汗,水藥不得入口,入口即吐而為逆也。若更發其汗,則胃逆益甚,不能司納,不特水藥入口方吐,且必無時而不吐逆也。

【集註】

成無己曰:汗後水藥不得入口,為之吐逆。發汗亡陽,胃中虛冷也;若更發汗,則愈損陽氣,胃氣大虛,故吐不止。

程應旄曰:發汗後見此者,由未汗之先,其人已是中虛而寒,故一誤不堪再誤也。


脈浮而遲,表熱裏寒,下利清穀者,四逆湯主之。

【註】

陽明病,脈浮而遲,浮主表熱,遲主裏寒。今其證下利清穀,則為裏寒太甚,法當溫之,宜四逆湯主之。

【集註】

汪琥曰:陽明經病,脈當從長,今脈但浮,此在表之熱凝也。腑病脈當從數,今脈過遲,此在裏之寒甚也,故見下利清穀。其所利之穀食,色不變氣不臭,即完穀不化也,此裏寒已極,故與四逆湯也。


陽明病,欲解時,從申至戌上。

【註】

凡陽明病,無論在經在府,必乘其旺時而解,申、酉、戌,陽明旺時也。經氣旺,則邪氣自退,故解也。

【集註】

張志聰曰:經云:日西而陽氣衰,陽明之所主也。從申至戌上,乃陽明主氣之時,表裏之邪欲出,必隨旺時而解。
音切奄音厭 趺音夫 摶音團 屎音豕 摸音莫 捻音聶 蘸莊陷切 挺庭上聲 繞音擾憒占對切 怵律切 疸音旦 瘕匣牙切 漱音瘦 軺時饒切 蘗音伯 潦郎到切沸音芾 尿同溺 轉株戀切 音噎 蚘音回