太陽統攝之榮衛,乃風寒始入之兩途,風則傷衛,寒則傷榮。衛氣慓疾,統氣而行脈外,其用疏泄而屬陽,邪之犯也易,故其犯之也,則有汗,為虛邪。榮氣專精,統血而行脈中,其體固密而屬陰,邪之犯也難,故其犯之也,則無汗,為實邪。夫冬固寒令也,然春月餘寒,秋末早寒,皆能致病,但有無汗,實邪證候顯然,即可謂之傷寒,不必盡屬隆冬也。然太陽經也,膀胱府也,由經視府,則經為表,而府為裏矣。上篇用桂枝湯解肌,所以治風傷衛之表也,而未及衛分之裏,故又立五苓散一方,佐桂枝以和衛分之裏焉。此篇用麻黃湯發汗,所以治寒傷榮之表也,而未及榮分之裏,故又立桃核抵當方,佐麻黃以攻榮分之裏焉。至於汗下失宜,過之則傷正而虛其陽,不及則熱熾而傷其陰。虛其陽、則從少陰陰化之證多,以太陽少陰為表裏也。傷其陰,則從陽明陽化之證多,以太陽、陽明遞相傳也,此篇中所以又有四逆、承氣之治也。

凡風傷衛之虛邪已列上篇,茲以寒傷榮之實邪疏為中篇,使讀者先會大意於胸中,斯臨證處分,自不致誤矣。

太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。

【註】

太陽病,即上篇首條脈浮,頭項強痛,惡寒之謂也。榮,表陰也。寒,陰邪也。寒邪傷人則榮受之,從其類也。已發熱者,寒邪束於皮毛,元府閉密,陽氣鬱而為熱也。
未發熱者,寒邪初入,尚未鬱而為熱,頃之即發熱也。惡寒者,為寒所傷,故惡之也。必惡寒者,謂不論已熱未熱,而必惡寒也。寒入其經,故體痛也。胃中之氣被寒外束不能發越,故嘔逆也。寒性勁急,故脈陰陽俱緊也。此承上篇首條言太陽病,又兼此脈此證者,名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。後凡稱傷寒者,皆指此脈證而言也。

【集註】

方有執曰:或者,未定之辭;必者,定然之謂。曰或曰必者,言發熱早晚不一,而惡寒則定然即見也。

喻昌曰:仲景慮惡寒、體痛、嘔逆、又未發熱,恐誤認為陰經之證,故早於篇首揭明此語以辨之。

程應旄曰:傷寒陰陽俱緊之脈,大不同於中風陽浮而陰弱之緩脈矣。證與脈兼得其實,然後乃得正其名曰,此太陽傷寒之病,而非中風所能混也。

魏荔彤曰:傷寒中風同一浮脈,而彼為浮緩,此為浮緊;陽邪舒散故緩,陰邪勁急故緊。同為在表之浮,而一緩一緊,風寒迴異矣。

太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之

【註】

此承上條而詳言其證、以出其治也。太陽經脈起於目內眥,上額交巔,入絡腦還出,別下項,循肩膊內,挾脊抵腰中,至足小指出其端。寒邪客於其經,則榮血凝澀,所傷之處,無不痛也。榮病者惡寒,衛病者惡風,今榮病而言惡風者,蓋以風動則寒生,惡則皆惡,未有惡寒而不惡風,惡風而不惡寒者。所以仲景於中風、傷寒證中,每互言之,以是知中風、傷寒,不在惡寒、惡風上辨,而在微甚中別之也。無汗者,傷寒實邪,腠理閉密,雖發熱而汗不出,不似中風虛邪,發熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏,故逆而為喘。主之以麻黃湯者,解表發汗,逐邪安正也。

【集註】

成無己曰:寒則傷榮,頭痛身疼腰痛,以致牽連骨節疼痛者,太陽經榮血不利也。

程應旄曰:頭痛發熱,太陽病皆然,而身疼腰痛,骨節疼痛,是寒傷榮室,若風傷衛,則無是也。惡風,太陽病皆然,而無汗而喘,是陽被壅遏,若風傷衛,則無是也。
得其所同,因以別其所異也。

沈明宗曰:太陽之邪從皮毛而入,鬱逆肺氣,以故作喘。且寒主收歛,傷榮則腠理閉密,故用麻黃湯發之。

麻黃湯方

麻黃(去節)三兩 桂枝二兩 甘草(炙)一兩 杏仁(湯浸,去皮、尖)七十個
上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沬,內諸藥,煮取二升半,去渣,溫服八合,覆取微似汗,不須啜粥,餘如桂枝法將息。

【方解】

名曰麻黃湯者,君以麻黃也。麻黃性溫,味辛而苦,其用在迅升;桂枝性溫,味辛而甘,其能在固表。證屬有餘,故主以麻黃必勝之算也;監以桂枝,制節之師也。杏仁之苦溫,佐麻黃逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和內而拒外。飲入於胃,行氣於元府,輸精於皮毛,斯毛脈合精,溱溱汗出,在表之邪,必盡去而不留;痛止喘平,寒熱頓解,不須啜粥而借汗於穀也。必須煮掠去上沫者,恐令人煩,以其輕浮之氣,過於引氣上逆也。其不用薑、棗者,以生薑之性橫散於肌,礙麻黃之迅升;大棗之性泥滯於膈,礙杏仁之速降,此欲急於直達,少緩則不迅,橫散則不升矣。然此為純陽之劑,過於發汗,如單刀直入之將,用之若當,一戰成功;不當,則不戢而召禍。故可一而不可再。如汗後不解,便當以桂枝代之。此方為仲景開表逐邪發汗第一峻藥也。
庸工不知其制在溫覆取汗,若不溫覆取汗,則不峻也,遂謂麻黃專能發表不治他病。
熟知此湯合桂枝湯,名麻桂各半湯,用以和太陽留連未盡之寒熱;去杏仁、加石膏,合桂枝湯,名桂枝二越婢一湯,用以解太陽熱多寒少之寒熱;若陽盛於內,無汗而喘者,又有麻黃杏仁甘草石膏湯,以解散太陰肺家之邪;若陰盛於內而無汗者,又有麻黃附子細辛甘草湯,以溫散少陰腎家之寒。『金匱要略』以此方去桂枝,『千金方』以此方桂枝易桂,皆名還魂湯,用以治邪在太陰,卒中暴厥,口噤氣絕,下咽奏效,而皆不溫覆取汗。因是而知麻黃湯之峻與不峻,在溫覆與不溫覆也。此仲景用方之心法,豈常人之所得而窺耶!

【集解】

王肯堂曰:此方為元氣不虛者設也。如挾時氣者宜十神湯,挾暑濕者宜正氣湯,挾寒者宜五積散,挾熱者宜通聖散,挾食者宜養胃湯,挾痰者宜芎蘇散。按肯堂之議誠當矣。然必證兼表裏,邪因錯雜,似傷寒而非傷寒者,乃可於諸方中斟酌選用。若脈證與麻黃桂枝吻合,自當遵仲景之法治之。即元氣素虛,或平素有熱,不宜麻桂者,亦必如劉完素、張潔古法,緩緩消息治之,庶不誤人。臨病之工,宜詳審焉。

吳綬曰:凡傷寒,寒邪在表,閉其腠理,身痛拘急,惡寒無汗,須用麻黃辛苦之藥,開發腠理,逐寒邪,使汗出而解。惟夏月炎暑之時,雖有是證,宜加涼藥方可用,如防風通聖散、三黃石膏湯是也。
傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。

【註】

傷寒一日,太陽受之,當脈浮緊,或汗或未汗,若脈靜如常,此人病脈不病,為不傳也。初病或嘔未止頗欲吐,若躁煩脈數急者,此外邪不解,內熱已成,病勢欲傳也。
宜以大青龍湯發表解熱,以殺其勢;或表裏有熱證者,則當以雙解湯兩解之也。

【集註】

沈明宗曰:此憑脈辨證,知邪傳與不傳也。脈浮而緊,為太陽正脈,迺靜是不傳他經矣。若頗欲吐,或躁煩而脈數急,則邪機向裏已著,勢必傳經為病也。
傷寒二、三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。

【註】

傷寒二日,陽明受之,三日少陽受之,此其常也。若二三日,陽明證之不惡寒,反惡熱,身熱心煩,口渴不眠等證;與少陽證之寒熱往來、胸滿、喜嘔、口苦、耳聾等證不見者,此為太陽邪輕熱微,不傳陽明、少陽也。

【集註】

程知曰:傷寒一二日太陽,二、三日陽明,三、四日少陽,四、五日太陰,五、六日少陰,六、七日厥陰,此第言其常耳!其中變證不一,有專經不傳者,有越經傳者,有傳一二經而即止者,有發於陽即入少陰者,有直中三陰者,有足經冤熱而傳手經者,有誤藥而傳變者。大抵熱邪乘經之虛即傳,若經實即不受邪而不傳,陽邪勝則傳,陰邪勝多不傳;故經謂脈靜為不傳,脈數急為欲傳也。又曰:足經自足上行胸腹頭背,主一身之大綱,故寒邪入之,即見於其經,若手經第行於胸手,不能主一身之大綱也。邪既入足經,必傳入手經,故感風寒之重者,頭項痛,肩、背、肘、節、亦痛也。聖人言足不言手,足可該手,手不可該足也,非不傳手也。夫五臟六腑十二經,氣相輸,絡相通,豈有傳足而不傳手者哉!亦豈有傷足而不傷手者哉!虞天民謂熱先手,寒先足,義亦可互通也。

程應旄曰:傷寒之有六經,無非從淺深而定部署。以皮膚為太陽所轄,故署之太陽;肌肉為陽明所轄,故署之陽明;筋膜為少陽所轄,故署之少陽云耳!所以華佗曰:傷寒一日在皮,二日在膚,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,只就軀殼間約略其深淺,而並不署太陽、陽明等名。然則仲景之分太陽、陽明等,亦是畫限之意,用以轄病也。
脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。

【註】

傷寒脈浮緊者,麻黃湯誠為主劑矣。今脈浮與浮數,似不在發汗之列,然視其病皆傷寒無之表實,則不妨略脈而從證,亦可用麻黃湯汗之。觀其不曰以麻黃湯發之主之,而皆曰可發汗,則有商量斟酌之意焉。

【集註】

方有執曰:傷寒脈本緊,不緊而浮,則邪見還表而欲散可知矣。發者,拓而出之也;麻黃湯者、乘其欲散而拓出之也。或脈浮而數,傷寒之欲傳也,而亦宜麻黃湯發汗者,言乘寒邪有向表之浮,當散其數,而不令其至於傳也。

程應旄曰:麻黃湯,為寒傷榮之主劑,然亦當於脈與證之間互參酌之,不必泥定「緊」之一字,始為合法也。脈浮無緊,似不在發汗之列,然視其證,一一寒傷榮之表病,則不妨略脈而詳證,無汗,可發汗,宜麻黃湯。若脈浮數,邪勢欲傳於裏,亦不妨略證而詳脈,無汗,可發汗,亦宜麻黃湯。就此二者之脈與證互參之,其有脈見浮緊,證具傷寒,二者俱符,又何麻黃湯之必在禁例哉!

劉宏璧曰:但脈浮不緊,何以知其表寒實也?必然無汗始可發也。脈數何以知其未入裏也?以脈兼浮故可汗也。

太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。

【註】

太陽病外證未解,謂太陽病表證未解也。若脈浮緊,是為傷寒外證未解。今脈浮弱,是為中風外證未解也,故當以桂枝湯汗解之。

【集註】

方有執曰:外證未解,謂頭痛、項強、惡寒等證猶在也。浮弱即陽浮而陰弱,此言太陽證凡在未傳變者,仍當從於解表,蓋嚴戒不得早下之意。

程知曰:外證未解,脈見浮弱,即日久猶當以汗解。然只宜桂枝解肌之法,不宜誤行大汗之劑。至於不可誤下,更不待言矣。
傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。

【註】

傷寒服麻黃發汗,汗出已,熱退身涼解,半日許復煩熱而脈浮數者,是表邪未盡退而復集也,可更發汗。其不用麻黃湯者,以其津液前已為發汗所傷,不堪再任麻黃,故宜桂枝更汗可也。

【集註】

方有執曰:傷寒發汗者,服麻黃湯以發之之謂也。解,散也;復,重復也,既解半日許,何事而復哉?言發汗或不如法,或汗後不謹風寒,而復煩熱,脈轉浮數也,故曰可更發汗。更,改也,言當改前法,故曰宜桂枝湯。

喻昌曰:用桂枝湯者,一以邪重犯衛,一以榮虛不能復任麻黃也。

程應旄曰:改前發汗之法為解肌,則雖主桂枝,不為犯傷寒之禁也。

汪琥曰:仲景法脈浮而數者、可發汗,宜麻黃湯。然此條已曾用過麻黃湯矣,故當更方以發其汗,宜桂枝湯。
發汗病不解 ,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。

【按】

發汗病不解之「不」字,當是衍文。蓋發汗病不解,則當惡寒,今日反惡寒者,正所謂病解之義也,病解惡寒,始謂之虛。

【註】

傷寒、發汗病不解,則當惡寒,非表虛也,是表邪猶在不解,仍當汗也。今發汗汗出,病已解,不當惡寒矣。反惡寒者,非表邪也,乃陽虛不能衛外所致,故以芍藥甘草附子湯主之。蓋用附子以扶陽,芍藥以補陰,甘草佐附芍補陰陽而調榮衛也。

【集註】

方有執曰:未汗而惡寒,邪盛而表實;已汗而惡寒,邪退而表虛,汗出之後,大邪退散,榮氣衰微,衛氣疏慢,而但惡寒,故曰虛。

芍藥甘草附子湯方

芍藥三兩 甘草(炙)二兩 附子(炮去皮,破八片)一枚已上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫服。

【集解】

程應旄曰:傷寒發汗一法,原為去寒而設,若表已解,較前反惡寒者,非復表邪可知。緣汗外泄而表遂虛,故主之以芍藥甘草附子湯。芍藥得桂枝則發表,得附子則補表,甘草和中從陰分,斂戢其陽,陽回而虛者不虛矣。
發汗後惡寒者,虛故也;不惡寒但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。

【註】

傷寒發汗,汗出病解,必不惡寒,亦不惡熱,始可為愈。若發汗後惡寒者,是陽虛也,宜用芍藥甘草附子湯主之。今發汗後不惡寒,但惡熱,則是胃實也,故與調胃承氣湯瀉熱以和胃也。

【集註】

方有執曰:發汗後不惡寒,其人表氣強也。但熱、亡津液而胃中乾,故曰實也。當和胃氣,以乾在胃而實也。故曰與調胃承氣湯所以瀉實,而甘草則有瀉中調和之義。

程知曰:汗後惡寒,則為榮衛俱虛;汗後不惡寒但發熱,則為津乾胃實,故有調胃通津之法。然曰當、曰與,則似深有酌量而不肯妄下,以重虛其津者。
調胃承氣湯方 見陽明篇脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之,假令尺中遲者,不可發汗。何以知之?然以榮氣不足血少故也。

【註】

脈浮緊者,寒傷榮之脈也;身痛者,寒傷榮之證也。脈證皆表實邪,則當發汗,宜麻黃湯。設若寸關脈浮緊,惟尺中遲者,則又不可發汗。何也?以其人平素榮氣不足血少故也。由此可知,脈陰陽不俱緊,不可輕汗也。

【集註】

方有執曰:尺以候陰,遲為不足,榮主血,汗者血之液,尺遲不宜汗者,嫌奪血也。

張璐曰:尺中脈遲,不可用麻黃發汗,當頻與小建中湯和之。和之而邪解,不須發汗;設不解,不妨多與之,覆而汗之可也。
發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑各一兩,人參二兩,新加湯主之。

【註】

發汗後,身疼痛脈浮緊或浮數,乃發汗未徹,表邪未盡也,仍當汗之,宜桂枝湯。今發汗後身雖疼痛,脈見沉遲,是榮衛虛寒,故宜桂枝新加湯,以溫補其榮衛也。

【集註】

成無己曰:表邪盛則身疼,血虛亦身疼。其脈浮緊者邪盛也,脈沉遲者血虛也。盛者損之則安,虛者益之則愈。

喻昌曰:脈沉遲者,六部皆然,與尺遲大異。尺遲乃素虛,此為發汗所虛,故於桂枝方中,倍加芍藥生薑各一兩以去邪,加人參三兩以補正。名曰新加湯者,明非桂枝湯中之舊法也。

汪琥曰:身疼痛脈沉遲,焉知非中寒證?要知此證,乃太陽傷寒發汗後身疼不止,脈變沉遲,非中寒比也。

桂枝新加湯方

桂枝一兩 芍藥四兩 甘草二兩 人參三兩 生薑(切)四兩 大棗(擘)十二枚
上六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分溫服,如桂枝法 。

【方解】

是方即桂枝湯倍芍藥、生薑、加人參也。汗後身疼痛,是榮衛虛而不和也,故以桂枝湯調和其榮衛。倍生薑者,以脈沉遲榮中寒也;倍芍藥者,以榮不足血少故也;加人參者,補諸虛也。桂枝得人參,大氣周流,氣血足而百骸理;人參得桂枝,通行內外,補榮陰而益衛陽,表虛身疼未有不愈者也。
病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當溫其裏,宜四逆湯。

【按】

身體疼痛之下,當有「下利清穀」四字,方合當溫其裏之文。觀太陰篇云:傷寒醫下之,續得下利清穀不止,身痛者,急當救裏,宜四逆湯。此雖未下,但脈反沉,可知裏寒,必是脫簡。

【註】

病發熱頭疼,太陽表證也。脈當浮,今反沉,是太陽表證而得少陰裏脈也。凡太陽、少陰表裏皆寒無汗之病,均宜以麻黃附子細辛湯發之。若不差不下利者,更以麻黃附子甘草湯和之;若下利清穀,即有身體疼痛之表未解,不可更汗,當溫其裏,宜四逆湯。防其陽從陰化,變厥惕亡陽之逆,斷不可謂病在太陽,無可溫之理也。

四逆湯方

見少陰篇傷寒,若吐若下後,七、八日不解,熱結在裏,表裏俱熱,時時惡風,大渴,舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,白虎加人參湯主之。

【按】

傷寒二字之下,當有「若汗」二字,蓋發汗較吐下更傷津為多也。時時惡風,當是時汗惡風,若非汗字,則時時惡風,是表不解,白虎湯在所禁也。論中謂發熱無汗,表不解者,不可與白虎湯,渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之。讀者細玩經文自知。

【註】

傷寒,若汗、若吐、若下後,七、八日不解,以致熱結在裏,時汗惡風者,結熱在表未解也;大渴舌上乾燥而煩,欲飲水數升者,結熱在裏已彰也。故曰表裏俱熱,宜白虎加人湯主之。以白虎能外解肌熱,內清裏熱也。加人參者,因汗吐下後,津亡氣弱,借此以益氣生津也。

【按】

大青龍湯治太陽表裏俱熱,表多裏少,故不渴也。白虎湯治陽明表裏俱熱,裏多表少,故大渴也。今大渴燥煩,時汗惡風,是熱在陽明又兼太陽也。而用白虎湯者,以陽明裏熱證多,太陽表熱證少也。若無汗微渴,則為太陽表證多,即表裏大熱,又當用大青龍湯矣。

【集註】

喻昌曰:玩此條本文,熱結在裏,表裏俱熱,己自酌量,惟熱結在裏,所以表熱不除,況加大渴飲水,安得不以清熱為急耶!

程知曰:表熱者,身熱也;裏熱者,內熱也。以汗、吐、下後不解,故邪氣乘虛結為裏熱;惟結熱在裏,所以表熱不除,有惡風證也。大渴引飲,裏熱熾盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清裏熱,兼散表熱也;惟其在汗、吐、下後,故必加人參以顧其正氣也。

汪琥曰:與白虎湯加人參扶正氣,以分解內外之邪熱。要之,此湯惟正氣虛而邪氣微者宜之;若邪氣甚者,不敢輕加人參也。

白虎加人參湯方

見陽明篇發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之

【按】

脈浮數之下當有「小便不利」四字,若無此四字,則為陽明內熱口燥之煩渴,白虎湯證也。以其有小便不利煩渴,則為太陽水熱瘀結之煩渴,五苓散證也。況無小便不利證而用五苓散,則犯重竭津液之禁矣。太陽上篇,類此證者數條,惟一條水入即吐,水不下行,故無小便不利之文,此條應有「小便不利」四字。

【註】

發汗已,為太陽病已發過汗也。脈浮數,知邪仍在表也。若小便利而煩渴者,是初入陽明胃熱,白虎湯證也。今小便不利而煩渴,是太陽府病,膀胱水畜,五苓證也。故用五苓散,如法服之,外疏內利,表裏均得解矣。

【集註】

方有執曰:已者言發汗畢,非謂表病罷也。煩渴者,膀胱水畜,不化津液,故用四苓利之;浮數者,外表未除,故憑一桂以和之,所以謂五苓能兩解表裏也。
傷寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。

【註】

此申上條或渴而不煩,或煩而不渴者,以別其治也。傷寒發汗後,脈浮數,汗出煩渴,小便不利者,五苓散主之(今惟曰汗出者,省文也)。渴而不煩,是飲盛於熱,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不煩且不渴者,是裏無熱也。惟脈浮數汗出,小便不利,是榮衛不和也,故主以茯苓甘草湯和表以利水也。

【集註】

鄭重光曰:傷寒本無汗,汗因發而出也。上條煩而渴,此條但渴不煩,裏證較輕,治亦不殊;若更不渴,則內無燥,裏病少而表證猶多也。故用桂枝湯之三,五苓散之一,示三表一裏之意,易名曰茯苓甘草湯者,乃桂枝五苓之變制也。

茯苓甘草湯方

茯苓二兩 桂枝二兩 生薑(切)三兩 甘草(炙)一兩。
上四味,以水四升,煮取三升,去滓,分溫三服。

【方解】

是方乃仿桂枝、五苓二方之義,小制其法也。有脈浮數汗出之表,故主以桂枝。去大棗芍藥者,因有小便不利之裏,恐滯斂而有礙於癃閉也。五苓去朮、澤、豬芩者,因不渴不煩,裏飲無多,惟小便一利可愈,恐過於燥滲傷陰也。

【集解】

汪琥曰:五苓散、茯苓甘草湯二方,皆太陽標本齊病,表裏兼主之劑。何謂標?太陽之經是也。何謂本?膀胱之府是也。經在表,本在裏。五苓散,邪已入府表證已微,故方中只用桂枝一味主表,其餘四味皆主裏之藥也。茯苓甘草證,邪猶在經,裏證尚少,故方中又用茯苓一味以主裏,其餘三味皆主表之藥也。
脈浮數者,法當汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可發汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此裏 虛,須表裏實,津液自和,便自汗出愈 。

【註】

傷寒未發熱,脈多浮緊,寒盛也。已發熱。脈多浮數,熱盛也。均宜麻黃湯發汗則愈。若不發汗而誤下之,不成逆壞者,必其人裏氣素實也。故惟見失汗身重之表,誤下心悸之裏,則不可復發其汗,當待其表裏自和,自然汗出而解。所以然者,因失汗表實,誤下裏虛,尺中脈微,表裏未諧,故不即解也。須待其裏亦實而與表平,平則和,和則陽津陰液自相和諧,所以便自汗出而愈也。使裏實之法,即下條用小建中湯法也。

【集註】

喻昌曰:此亦先建中而後發汗之變法。要知仲景云:尺脈微者,不可發汗。又云:尺微者,不可下。無非相人津液之奧旨,所以誤下之,脈雖浮數不改,亟宜發汗者,亦必當諦其尺脈,不可率意徑情有如此者。

張璐曰:誤下身重心悸,縱脈仍浮數,亦不可復發其汗。設尺脈微,為裏陰素虛,尤宜戒也。脈浮而數,熱邪已甚,將欲作汗,今誤下之,故身重心悸,當與小建中和其津液,汗出而愈。
傷寒二、三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。

【註】

傷寒二、三日,未經汗下,即心悸而煩,必其人中氣素虛,雖有表證,亦不可汗之。
蓋心悸陽已微,心煩陰已弱,故以小建中湯先建其中,兼調榮衛也。

【集註】

王肯堂曰:傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。傷寒脈胘細,屬少陽,不可汗,汗之則譫語胃不和則煩而悸。大抵先煩而後悸者是熱,先悸而後煩者是虛,治病必求其本者此也。

程應旄曰:可見陽去入陰,必有其先兆,善治者,急宜杜之於未萌,心中悸而煩,則裏氣虛而陽為陰襲,建中湯補虛和裏,保定中州,以資氣血為主。雖悸與煩,皆小柴胡湯中兼見之證,而得之二三日,裏證未必即具,小柴胡湯非所宜也。

魏荔彤曰:建中者治其本也。與建中後,除審其在表,則仍當發汗,以中州既建,雖發汗陽亦不致亡矣。審其傳裏,則應下之,以中州既建,雖下陽亦不致陷矣。所謂急則從標,而緩則從本也。

小建中湯方

桂枝三兩 芍藥六兩 甘草二兩 生薑(切)三兩 膠飴一升 大棗(擘)十二枚
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內膠飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。
嘔家不可用建中湯,以甜故也。

【方解】

是方也,即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者,謂小小謂立中氣也。蓋中氣雖虛,表尚未和,不敢大補,故仍以桂枝和榮衛,倍芍藥加膠飴,調建中州,而不啜稀粥溫覆令汗者,其意重在心悸中虛,而不在傷寒之表也。中州建立,榮衛自和,津液可生,汗出乃解,悸煩可除矣。嘔家不可用,謂凡病嘔者不可用,恐甜助嘔也。
傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之

【註】

心動悸者,謂心下築築,惕惕然動而不自安也。若因汗下者多虛,不因汗下者多熱,欲飲水小便不利者屬飲,厥而下利者屬寒。今病傷寒,不因汗下而心動悸,又無飲熱寒虛之證,但據結代不足之陰脈,即主以炙甘草湯者,以其人平日血氣衰微,不任寒邪,故脈不能續行也。此時雖有傷寒之表未罷,亦在所不顧,總以補中生血復脈為急,通行榮衛為主也。

【集註】

成無己曰:脈之動而中止,能自還者,名曰結;不能自還者,名曰代,由血氣虛衰,不能相續也。

程知曰:此又為議補者,立變法也。曰傷寒,則有邪氣未解也。心主血;曰脈結代,心動悸,則是血虛而真氣不相續也。故峻補其陰以生血,更通其陽以散寒,無陽則無以綰攝微陰,故方中用桂枝湯去芍藥,而漬以清酒。所以挽真氣於將絕之候,而避中寒於脈弱之時也。觀小建中湯,而後知傷寒有補陽之方;觀炙甘草湯,而後知傷寒有補陰之法也。

程應旄曰:此又以脈論,邪氣留結曰結,正氣虛衰曰代。傷寒見此,而加以心動悸,乃真氣內虛,故用炙甘草湯,益陰寧血、和榮衛以為主。又曰:太陽變證,多屬亡陽,少陽變證,兼屬亡陰,以少陽與厥陰為表裏,榮陰被傷故也。用炙甘草湯,和榮以養陰氣為治也。

炙甘草湯方

甘草(炙)四兩 生薑(切)三兩 桂枝三兩 麥門冬半升 麻子仁半觔 大棗(擘)十二枚 人參二兩 阿膠二兩 生地黃一觔
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內阿膠,烊消盡,溫服一升,日三服。一名復脈湯。

【集解】

張璐曰:津液枯願之人,宜預防二便秘濇之虞,麥冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿膠專主大腸之枯約。免致陰虛泉竭,火燥血枯,此仲景救陰退陽之妙法也。

柯琴曰:仲景凡於不足之脈,陰弱者用芍藥以益陰,陽虛者用桂枝以通陽,甚則加人參以生脈,未有用麥冬者,豈以傷寒之法,義重扶陽乎?抑陰無驟補之法與此以中虛脈結代,用生地黃為君,麥冬為臣,峻補真陰者,是已開後學滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒,非發陳蕃秀之品,必得人參、桂枝以通陽脈,生薑、大棗以和榮衛,阿膠補血,酸棗安神,甘草之緩,不使速下,清酒之猛,捷於上行,內外調和,悸可寧而脈可復矣。酒七升、水八升,只取三升者,久煎之則氣不峻,此虛家用酒之法,且知地黃麥冬得酒則良。此證當用酸棗仁,肺痿用麻子仁可也。如無真阿膠,以龜板膠代之。
未持脈時,病人叉手自冒心,師因教試令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也,所以然者,以重發汗,虛故如此。

【註】

未持脈時,病人叉手自冒其心,師因教試令咳而不咳者,此必兩耳聾無所聞也。其聾與叉手冒心同見,則非少陽之邪可知,乃重發汗,陽虛,故致此也。

【集註】

喻昌曰:此示人推測陽虛之一端也。陽虛耳聾,宜急固其陽,與少陽傳經邪盛之耳聾迥別。

程應旄曰:諸陽受氣於胸中,而精氣上通於耳,今以重發汗而虛其陽,陽氣所不到之處,精氣亦不復注而通之,故聾。
發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。

【註】

此申上條,以詳其證而明其治也。發汗過多,外亡其液,內虛其氣,氣液兩虛,中空無倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以護庇而求定也,故用桂枝甘草湯,以補陽氣而生津液,自可愈矣。

【集註】

方有執曰:汗多則傷血,血傷則心虛,心虛則動惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,斂液宅心,能固疏漫之表;甘草和裏,補中益氣,能調不足之中,合二物以為方,蓋斂陰補陽之法也。

程知曰:此汗後心虛補陽法也。陽受氣於胸中,胸中陽氣衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。程應旄曰:汗為心液,不惟妄汗不可,即當汗而失其分數亦不可。叉手冒心欲得按者,因陽虛不能自主,而心下悸也。然心悸有心氣虛,有水氣乘,水乘先因心虛,今心下悸者,乃陽氣虛惕然自恐,欲得按以禦之,故用桂枝甘草,載還上焦之陽,使迴旋於胸中也。

魏荔彤曰:此條乃發汗過多之禁也。風傷衛,固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷榮,宜發汗,亦只汗出表解斯已耳!不可聽其大汗不止,致有陽虛之變證也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡陽之象也。

桂枝甘草湯方

桂枝四兩 甘草(炙)二兩
上二味,以水三升煮取一升,去滓,頓服。

【集解】

柯琴曰:汗出多,則心液虛,中氣餒,故悸。叉手自冒,則外有所衛,得按,則內有所依,如此不堪之狀,望之而知其為虛矣。桂枝本榮分藥,得麻黃則今榮氣外發而為汗,從辛也;得芍藥則收斂榮氣而止汗,從酸也;得甘草則補中氣而養血,從甘也。
故此方以桂枝為君,獨任甘草為佐,以補陽氣,生心液,甘溫相得,斯氣血和而悸自平。不須附子者,以汗雖多,而未至於亡陽;不須芍藥者,以汗已止,而嫌其斂陰也。

發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【註】

發汗後心下悸者,乃虛其心中之陽,本經自病也。今發汗後,臍下悸,欲作奔豚者,乃心陽虛,而腎水之陰邪,乘虛欲上干於心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者,一以扶陽,一以補土,使水邪不致上干,則臍下之悸可安矣。

【集註】

程知曰:發汗後心下悸者,心液虛而腎氣將動也,腎氣欲上奔,故臍下先悸也。謂之豚者,指腎氣也。

喻昌曰:汗本心之液,發汗後臍下悸者,心氣虛而腎氣發動也。故取茯苓桂枝直趨腎界,預伐其邪,所謂上兵伐謀也。

汪琥曰:奔豚者,腎之積名也。發於少腹,上至心下,若豚狀,乃腎氣發動,有似乎奔豚之狀,非真臍下有積如豚也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓半觔 桂枝四兩 甘草(炙)一兩 大棗(擘)十五枚
上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。作甘瀾水法:取水二斗,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之。

【方解】

此方即芩桂朮甘湯,去白朮加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿,氣上衝胸,此治臍下悸,欲作奔豚,蓋以水停中焦,故用白朮,水停下焦,故倍茯苓。臍下悸,是邪上干心也,其病由汗後而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補陽氣,生心液,倍加茯苓以君之,專伐腎邪,用大棗以佐之,益培中土,以甘瀾水煎,取其不助水邪也。土強自可制水,陽建則能禦陰,欲作奔豚之病,自潛消而默化矣。若已作奔豚,腎陰邪盛,又非此藥所能治,則當從事乎桂枝加桂湯法矣。
服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝湯去桂加茯苓白朮湯主之。

【按】

去桂當是去芍藥。此方去桂,將何以治仍頭項強痛、發熱無汗之表乎?細玩服此湯,曰餘依桂枝湯法煎服,其意自見。服桂枝湯已,溫覆令一時許,通身微似有汗,此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白朮並無辛甘走榮衛之品,而曰餘依桂枝湯法,無所謂法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白朮,並無辛甘走榮衛之品,而曰餘依桂枝湯法,無所謂也。且論中有脈促胸滿,汗出惡寒之證,用桂枝去芍藥加附子湯主之,去芍藥者、為胸滿也。此條證雖稍異,而其滿則同,為去芍藥可知矣。

【註】

此條為汗下後表不解,而心下有水氣者,立治法也。服桂枝湯或下之,均非其治矣。
仍有頭項強痛,翕翕發熱,無汗之表證;心下滿,微痛,小便不利,停飲之裏證。設未經汗下,則是表不解,而心下有水氣,當用小青龍湯汗之;今已經汗下,表裏俱虛,小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收,避無汗心下之滿,加苓朮之燥滲,使表裏兩解,則內外諸證自愈矣。

【集註】

『外台方議』問曰:心下滿微痛,乃是欲成結胸,何緣作停飲治之?答曰:諸證皆似結胸,但小便不利一證,乃停飲也,故此條仲景只作停飲治之。

喻昌曰:服桂枝湯,病不解而證變,又或下之,則邪勢乘虛入裏,是益誤矣。在表之邪未除,而在裏之飲上逆,故仿五苓兩解表裏之法也。

張璐曰:此條頗似結胸,所以辨為太陽表證尚在者,全重在翕翕發熱無汗上。

林瀾曰:頭項強痛,經汗下而不解,心下滿,微痛,小便不利,此為水飲內蓄,故加苓朮,得小便利,水飲行,腹滿減,而表證悉愈矣。如十棗湯證,亦頭痛,乃飲熱內蓄,表證已解,故雖頭痛,只用逐飲,飲去則病自安也。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

於桂枝湯方內去桂,加茯苓、白朮各三兩,餘依桂枝湯法煎服,小便利則愈。

【按】

去桂去芍之義,詳見上條經文下、正誤文內。

【方解】

曰:餘依桂枝湯法煎服,謂依桂枝湯法取汗也。小便利則愈,謂飲病必輸水道始愈也。此方即苓朮甘湯,而有生薑大棗,其意專在解肌,利水次之,故用生薑大棗佐桂枝以通津液取汗也。苓桂朮甘湯,不用生薑、大棗,而加茯苓,其意專在利水,扶陽次之,故倍加茯苓,君桂枝,於利水中扶陽也,所以方後不曰依服桂枝湯法也。
傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

【註】

傷寒若過發汗,則有心下悸,叉手冒心,臍下悸,欲作奔豚等證。今誤吐下,則胸虛邪陷,故心下逆滿,氣上衝胸也。若脈浮緊,表仍不解,無汗當用麻黃湯,有汗當用桂枝湯,一汗而胸滿氣衝可平矣。今脈沉緊,是其人必素有寒飲相挾而成。若不頭眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起則頭眩,是又為胸中陽氣已虛,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脈之沉緊為實,不顧頭眩之虛,而誤發其汗,則是無故而動經表,更致衛外之陽亦虛,一身失其所倚,故必振振而搖也。主之以苓桂朮甘湯者,滌餘與扶陽並施,調衛與和榮共治也。

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓四兩 桂枝三兩 白朮二兩 甘草(炙)二兩
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分溫三服。

【方解】

身為振振搖者,即戰振身搖也;身振振欲擗地者,即戰振欲墜於地也。二者皆為陽虛失其所恃,一用此湯,一用真武者,蓋真武救青龍之誤汗,其邪已入少陰,故主以附子,佐以生薑苓朮,是壯裏陽以制水也;此湯救麻黃之誤汗,其邪尚在太陽,故主以桂枝,佐以甘草苓朮,是扶表陽以滌飲也。至於真武湯用芍藥者,裏寒陰盛,陽衰無依,於大溫大散之中,若不佐以酸斂之品,恐陰極格陽,必速其飛越也;此湯不用芍藥者,裏寒飲盛,若佐以酸斂之品,恐飲得酸,反凝滯不散也。
發汗若下之,而煩熱胸中窒者,梔子豉湯主之。

【註】

發汗表未解,若下之,表邪入裏,既不從實化而為結胸氣衝,亦不從虛化而為痞下利,但作煩熱胸中窒者,以表邪輕,所陷者淺,故只為煩熱,胸中不快也。梔子苦能湧泄,寒能勝熱,豆豉輕腐上行,佐梔子使邪熱上越於口,庶一吐而胸中舒,煩熱解矣。

【集註】

方有執曰:窒者,邪熱壅滯而窒寒,未至於痛,較痛為輕也。

程知曰:下之而陽邪內結,則以陷胸攻之;陰邪內結,則以瀉心開之;至虛熱上煩,則以梔豉湧之。未經下而胸中多痰,則以瓜蒂吐之;已經下而胸中虛煩,則以梔豉吐之。古人於虛實寒熱之法,既明且備如此。

林瀾曰:陽受氣於胸中,若汗若下,使陽氣不足,邪熱客於胸中,結而不散,煩熱窒塞,故宜此湯吐胸中之邪。

汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也,下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。

梔子豉湯方

梔子(擘)十四枚 香豉(綿裹)四合
上二味,以水四升,先煮梔子,得二升半,內豉煮取一升半,去滓,分為二服,溫進一服,得吐者,止後服。


下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯。

【註】

此承上條誤下下利後,不見諸逆,惟更加煩者而言。然按之心下濡而不痞者,是虛煩也,故亦宜梔子豉湯。若按之不濡而痞,則又為實煩,當用大黃黃連瀉心湯矣。

【集註】

方有執曰:更煩本有煩,不為利除而轉甚也。

林瀾曰:此利後餘熱之證也。曰下利後而利止者,必非虛寒之煩,乃熱遺於胸中也。
按之心下濡,雖熱而非實熱,故用此以清其虛煩。

程應旄曰:熱利則煩,若得之利後而心下不者,此為虛煩,乃餘熱乘虛而客於胃中也。


發汗吐下後,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生薑豉湯主之。

【註】

未經汗吐下之煩多屬熱,謂之熱煩;已經汗吐下之煩多屬虛,謂之虛煩。不得眠者,煩不能臥也。若劇者,較煩尤甚,必反覆顛倒,心中懊也。煩,心煩也。躁,身躁也。身之反覆顛倒,則謂之躁無寧時,三陰死證也。心之反覆顛倒,則謂之懊,三陽熱證也。懊者,即心中欲吐不吐,煩擾不寧之象也。因汗吐下後,邪熱乘虛客於胸中所致。既無可汗之表,又無可下之裏,故用梔子豉湯,順其勢以湧其熱,自可愈也。有前證若更加少氣者,是熱傷其氣也,加甘草以扶之;若嘔者,是熱迫其飲也,加生薑以散之。

【集註】

方有執曰:虛煩不得眠者,大邪乍退,正氣暴虛,餘熱悶亂,胃中不和也。劇,極也。反覆顛倒,心中懊者,胸膈壅滯,不得舒快也。所以用梔子豉湯,高者因而越之之法也。

程應旄曰:發汗若吐若下,或胸中窒,或虛煩不得眠,或反覆顛倒,心中懊,皆屬三法後,遺熱壅遏在上,客於心胸,是以擾亂不寧也。並非汗不出之煩躁,大青龍無所用,諸法亦無所用,惟宜以梔子豉湯主之。蓋梔子氣味輕越,合以香豉能化濁為清,但使湧去客邪,則氣升液化,而鬱悶得舒矣。

汪琥曰:虛煩證奚堪再吐,不知虛者正氣之虛,煩者邪氣之實,邪熱鬱於胸中,是為邪實,吐證仍在,理宜更用吐法。所以「虛煩」二字,不可作真虛看,作汗、吐、下後暴虛看。

梔子甘草豉湯方

於梔子豉湯方內,加入甘草二兩,餘依前法,得吐止後服。

梔子生薑豉湯方

於梔子豉湯方內,加生薑五兩。餘依前法,得吐止後服。


傷寒下後,心煩腹滿,臥起不安者,梔子厚朴湯主之。

【註】

論中下後滿而不煩者有二:一熱氣入胃之實滿,以承氣湯下之;一寒氣上逆之虛滿,以厚朴生薑甘草半夏人參湯溫之。其煩而不滿者,亦有二:一熱邪入胸之虛煩,以竹葉石膏湯清之;一懊欲吐之心煩,以梔子豉湯吐之。今既煩且滿,滿甚則不能坐,煩甚則不能臥,故臥起不安也。然既無三陽之證實,又非三陰之虛證,惟熱與氣結,壅於胸腹之間,故宜梔子枳朴,湧其熱氣,則胸腹和而煩自去,滿自消矣。此亦吐中寓和之意也。

【集註】

程應旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此與結胸心下痞相等,雖吐、下和解,各不同法,其為交通陰陽則一也。

沈明宗曰:下後微邪內陷,而無痰飲搏結,故無結胸下利,但邪陷胸膈,擾亂於上則心煩,邪入腹中,在下則腹滿,兩邪逼湊胸腹,所以心煩腹滿。用此一湧一瀉,亦表裏兩解法也。

梔子厚朴湯方

梔子(擘)十四枚 厚朴(薑炙)兩 枳實(去穰,炒)四兩已上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分三服,溫進一服,得吐,止後服。


傷寒醫以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子乾薑湯主之。

【按】

梔子乾薑湯當是梔子豉湯;梔子豉湯當是梔子乾薑湯,斷無煩熱用乾薑,結痛用香豉之理。

【註】

傷寒表邪未解,醫以丸藥大下之,不至結胸痞,猶未成逆也。然身熱不去,表仍未罷也,微煩者,熱陷於胸也。表熱之在胸者,既輕且微,故不可下,亦不可清,惟宜以梔子豉湯,微湧其熱,則微煩可除,而吐中有發散之意,身熱亦可解矣。

【集註】

汪琥曰︰丸藥誤下,邪熱不除,所以身熱不去,邪氣乘虛客於胸中,故令微煩也。

梔子乾薑湯方

梔子(擘)十四枚 乾薑二兩
上二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,溫進一服,得吐者,止後服。

【按】

此方乾薑當是香豉。餘義詳前經文下正誤文內。


傷寒五六日,大下之後,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。

【按】

此方香豉當是乾薑。餘義亦詳前經文下正誤文內。

【註】

傷寒五六日,邪氣在裏之時也。大下之後,若身熱去,心胸和,是為欲解矣。今身熱不去,邪仍在表也。心中結痛過下裏寒也,故曰未欲解也。但此表熱裏寒之證,欲溫其裏,既礙表熱,欲解其表,又礙裏寒,故惟以梔子之寒,乾薑之熱,並舉而湧之,則解表溫裏兩得之矣。豈尚有身熱結痛而不盡除者哉!此仲景立兩難治法,其妙如此,餘可類推矣。

【集註】

王肯堂曰:「身熱不去」四字宜玩。結胸身不熱,知熱不在表也,今身熱不去,惟宜越之而已。

程應旄曰:痛而云結,殊類結胸,但結胸身無大熱,知熱已盡歸於裏為實邪。此則身熱不去,則所結者,因下而結,客邪仍在於表,故云未欲解也。


凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。

【註】

若汗、吐、下後,懊少氣,嘔逆煩滿,心中結痛者,皆宜以梔子等湯吐之。以其邪留連於胸胃之間,或與熱、與虛、與飲、與氣、與寒相結而不實,則病勢向上,即經所謂在上者因而越之意也。若未經汗、吐、下,而有是證,則為實邪,非梔子湯輕劑所能治矣。又當以瓜蒂散重劑主之也。若病人舊微溏者,雖有是證,但裏既久虛,不可與服,若與之,即使客邪盡去,亦必正困難支,蓋病勢向下,湧之必生他變也。本草不言梔子為吐劑,仲景用之以為吐者,何也?梔子本非吐藥,以其味苦能吐,故用之以湧其熱也。

【按】

吐藥不止梔子也,諸藥皆可為之,惟要確審胸胃之邪,是寒、是熱、是食、是水、是痰、是氣,因何阻滯,使胸胃陽氣不伸,遂以當用之藥而吐湧之,自可愈也。如欲吐寒則以乾薑桂皮之類,吐熱則以梔子苦茶之類,吐食平胃食鹽之類,吐水五苓生薑之類,吐痰稀涎橘皮之類,吐氣流氣枳朴之類。但形氣弱者,藥宜少,仍當佐以補中益氣等升藥為妥;形氣壯者藥宜多,更佐以瓜蒂、藜蘆等猛藥更效。凡煎吐藥湯及調散,或用酸米湯,或用白湯,或用稀米粥,須備十餘鍾,令病者頓服一鍾,即用指探吐藥出,再服一鍾,亦隨用指探吐藥出,再服再吐,以順溜快吐為度,則頭額身上自有微汗,所有病證輕減,即為中病,不必盡服餘藥。若過吐之,即使病盡除,恐損胸中陽氣也,近世之醫,以吐為古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失傳,無怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,猶之可也,若竟委之曰古法不可用,則不可也。蓋邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生變,致輕者重,重者死,夫誰之咎與抑、知汗、吐、下三法,用之誠當,其證無不立時取效,後之業醫者,又安可只言汗下兩法,而置吐法於不用,致使古法淪亡也耶!

【集註】

程知曰:此言服梔子亦有禁忌也。病人舊微溏,裏虛也,又服苦寒,則不能上湧,而反下泄,故禁之。
張志聰曰:此言梔子而不言豉者,申明梔子之苦,能下泄,故病人舊微溏,不可與服之也。


太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八、九日不解,表證仍在,此當發其汗,服藥已,微除,其人發煩目瞑;劇者,必,乃解。所以然者,陽氣重故也,麻黃湯主之。

【按】

張兼善曰:「麻黃湯主之」五字,不當在陽氣重之下,豈有乃解之後,而用麻黃湯之理乎?其說甚是。況服藥已之上,並無所服何藥之文,宣將此五字移於其上始合。

【註】

太陽病,脈浮緊,無汗發熱身疼痛,八九日不解,謂傷寒表證仍在,當以麻黃湯發其汗也。服藥已,微除者,謂已發汗,邪雖微除,猶未盡除也,仍當汗之,若因循失汗,則陽邪久鬱榮中,不得宣泄,致熱併於陽而發煩,熱鬱於陰而目瞑。劇者,謂熱極也。熱極於榮,勢必逼脈中之血妄行為,則熱隨血去而解矣。所以然者,陽氣重故也。

【集註】

程知曰:脈見浮緊,表證仍在,雖八九日,仍當以麻黃汗解,服湯已其病微除,至於煩瞑劇,乃熱鬱於榮,陽氣重盛,表散之藥,與之相搏而然。然至於逼血上,則熱隨血解矣。此言發汗當主以麻黃湯,非解之後,仍用麻黃湯也。

張璐曰:服藥已微除,復發煩者,餘邪未盡也。目瞑煩劇者,熱盛於輕也,故迫血妄行而為,則餘熱隨血而解也。以汗後復,故為陽氣重也。或言汗後復,而熱邪仍未盡,重以麻黃湯散其未盡之邪,非也。若果邪熱不盡,則「乃解」三字從何著落?


太陽病,脈浮緊,發熱身無汗,自者愈。

【註】

太陽病脈浮緊,發熱無汗,此傷寒脈證也,當發其汗。若當汗不汗,則為失汗,失汗則寒閉於衛,熱鬱於榮,初若不從衛分汗出而解,久則必從榮分血而愈也。故太陽病凡從外解者,惟汗與二者而已。今既失汗於榮,則榮中血熱妄行,自,熱隨解,必自愈矣。

【集註】

方有執曰:此承上條復以其證之較輕者言,以見亦有不治而自愈者,所以曉人勿妄治,以致誤之意。太陽病脈浮緊,發熱身無汗,與上條同,而無疼痛,則比之上條較輕可知矣。所以不待攻治,得自愈也。汗本血之液,北人謂為紅汗,即此說耳。

程知曰:言得雖無汗,必自愈也。人之傷於寒而為熱者,得發越故愈。

張璐曰:血成流,則邪熱隨血而散,奪血則無汗也。設不自,當以麻黃湯發之,發之而邪解,則不矣。發之而餘邪未盡,必仍而解。


傷寒脈浮緊,不發汗,因致者,麻黃湯主之。

【註】

此承上條以出其治也。傷寒脈浮緊,法當發汗,若不發汗,是失汗也。失汗則熱鬱於榮,因而致者,宜麻黃湯主之。若能於未之先,早用麻黃湯汗之,汗出則解,必不致,其或如上條之自而解,亦無須乎藥也。

【按】

凡傷寒初起,但不甚惡寒,便知夾熱後多得。其熱多寒少者,則熱隨去,繼而汗出,表與熱均解也。其熱少寒多者,縱熱隨去,繼必不汗出,表仍不解。誠能用青龍、麻黃湯於未之先發之,則汗兩解矣。若已經後而汗不出,表不解,即用麻桂之藥,以和榮衛,亦須少兼芩、連、犀、地清陰涼血之品佐之,以護及陰血可也。
然大之後,麻黃、青龍不可輕用,若用之不當,則犯家不可汗之戒矣。

【集註】

『活人書』云:後脈浮者,宜麻黃湯,後脈微者、不可行麻黃湯,宜黃芩芍藥湯。蓋後脈浮,表未解也;脈微,表已解也,於此見仲景用麻黃湯於後之大旨。

方有執曰:傷寒脈浮緊者,寒多風少之謂也。上二條皆風多寒少,前條以服藥已微除,汗發不透而致,上條以較輕得自,此以寒多不發汗而致,三條之所以辨差分也。蓋寒多,則於法當發汗,而不發汗,熱鬱血亂,所以也。則陽邪之風散,麻黃湯者,發其尚未散之寒也。

程知曰:此言寒邪不發之,仍宜溫散也。不發汗而致,是入榮之寒,不得泄越而然也。寒不盡則不止,故仍用麻黃,不必待其也。此與上條有寒熱之別。

程應旄曰:大抵傷寒見者,由其榮分素熱,一被寒閉,榮不受遏,從而上升矣。


傷寒不大便六、七日,頭痛有熱者,與承氣湯,其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗,若頭痛者,必,宜桂枝湯。

【按】

若頭痛之「若」字,當是「苦」字,苦頭痛,方為必之證,若是「若」字,則凡頭痛皆能致矣。

【註】

傷寒不大便六、七日,裏已實,似可下也。頭痛熱未已,表未罷,可汗也。然欲下則有頭痛發熱之表,欲汗則有不大便之裏,值此兩難之時,惟當以小便辨之。其小便渾赤,是熱已在裏,即有頭痛發熱之表,亦屬裏熱,與承氣湯下之可也;若小便清白,是熱尚在表也,即有不大便之裏,仍屬表邪,宜以桂枝湯解之。然傷寒頭痛不論表裏,若苦頭痛者,是熱劇於榮,故必作,則榮熱解矣。方其未之時,無汗宜麻黃湯,有汗宜桂枝湯汗之,則不而解矣。

【集註】

汪琥曰:頭痛不已者,為風寒之邪上壅,熱甚於經,勢必致,須乘其未之時,酌用麻黃湯或桂枝湯以汗解之,而驗小便,實為仲景妙法。

魏荔彤曰:此條之,乃意料之辭,非已見之證也。


太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。

【註】

太陽病不解,當傳陽明,若不傳陽明而邪熱隨經,瘀於膀胱榮分,則其人必如狂。如狂者、瘀熱內結,心為所擾,有似於狂也。當此之時,血若自下,下者自愈,若不自下,或下而未盡,則熱與瘀血,下蓄膀胱,必少腹急結也。設外證不解者,尚未可攻,當先以麻黃湯解外;外解已,但少腹急結痛者,乃可攻之,宜桃核承氣湯;即調胃承氣加桃核,所以攻熱逐血也。蓋邪隨太陽經來,故又加桂枝以解外而通榮也。先食服者,謂空腹則藥力下行捷也。

【按】

太陽病不解,不傳陽明,邪熱隨經入裏,謂之犯本,犯本者,謂犯膀胱之府也。膀胱府之衛為氣分,膀胱府之榮為血分,熱入而犯氣分,氣化不行,熱與水結者,謂之犯衛分之裏,五苓散證也;熱入而犯血分,血蓄不行,熱與血結者,謂之犯榮分之裏,桃核承氣湯證也。二者雖皆為犯本之證,二方雖皆治犯本之藥,而一從前利,一從後攻,水與血,主治各不同也。

【集註】

喻昌曰:桃核承氣湯用桂枝解外,與大柴胡湯解外相似,益見太陽隨經之熱,非桂枝不解也。

程知曰:太陽病不解,隨經入府,故熱結膀胱。其人如狂者,瘀熱內結,心不安寧,有似於狂也,若血自下,下則熱隨瘀解矣。然必外證已解,乃可直攻少腹急結之邪,於謂胃承氣中加桃核者,欲其直達血所也;加桂枝以通血脈,兼以解太陽隨經之邪耳!

汪琥曰:膀胱乃小腹中之物,膀胱熱結,在衛則尿不利,在榮則血不流,故作急結之形,為下焦畜血之證諦也。所以用桃核承氣湯,乃攻下焦畜血,治少腹急結之藥,實非通膀胱熱結之藥也。

桃核承氣湯方

桃核(去皮、尖)五十個 桂枝三兩 大黃四兩 芒硝二兩 甘草(炙)二兩
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,內芒硝,更上火微沸,下火,先食溫服五合,日三服,當微利。


太陽病六、七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當滿,而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經瘀熱在裏故也。宜下之以抵當湯。

【註】

太陽病六、七日,表證仍在者,脈當浮大。若脈微而沉,則是外有太陽之表而內見少陰之脈,乃麻黃附子細辛湯證也。或邪入裏,則為結胸、藏結之證。今既無太陽、少陰兼病之證,而又不作結胸、藏結之病,但其人發狂,是知太陽隨經瘀熱,不結於上焦之衛分,而結於下焦之榮分也。故少腹當滿,而小便自利者,而血蓄於下焦也。
下血乃愈者,言不自下者,須當下之,非抵當湯不足以逐血下瘀,乃至當不易之法也。

【集註】

喻昌曰:蓄血而至於發狂,則熱勢攻心,桃核承氣不足以動其血,桂枝不足以散其邪,非用單刀直入之將,必不能斬關取勝也,故名其湯為抵當。抵者至也,乃至當不易之良法也。

張璐曰:邪結於胸,則用陷胸以滌飲;邪結少腹,則用抵當以逐血。

程知曰:脈微而沉,邪結於裏也。表證仍在,而反不結胸,太陽隨經之邪,不結上焦,而結下焦。小便自利,血病而氣不病也。

程應旄曰:熱結於氣分,則為溺澀,熱結於血分,則為蓄血,血既蓄而不行,自非大下其血不愈。

抵當湯方

水蛭(熬)三十個 蟲(熬,去頭、足)三十個 大黃(去皮,破六片)三兩 桃核(去皮、尖)二十個
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服一升。不下者更服。


太陽病,身黃,脈沉結,少腹滿,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦,屬抵當湯。

【註】

此承上條詳其脈證,互發其義也。太陽病,無論中風、傷寒,但身黃脈大,腹滿小便不利兼頭汗出者,乃濕熱之黃,非瘀血也。今身黃,脈沉結,少腹,小便自利,其人如狂者,則是血證,非濕熱也,故宜抵當湯以攻其血。

【集註】

方有執曰:諦,審也。言如此為血證審實,無復可疑,必須抵當湯,勉人勿二之意。

程知曰:身黃,脈沉結,少腹,三者皆下焦畜血之證。然尚與胃熱發黃證相近,故當以小便辨之。其少腹滿而小便不利者,則為無形之氣病,屬茵陳證也;其少腹而小便自利者,則為有形之血證,屬抵當無可疑矣。

汪琥曰:按本文云:小便不利者之下,仲景不言治法。成注云:可與茵陳湯。『補亡論』云:與五苓散。後條辨云:屬茵陳五苓散。此三方可選而用之。


傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,宜抵當丸。

【註】

此承上條而言證之輕者,以互發其義酌而其治也。傷寒榮病,有熱不已,伏於榮中,其血不隨經妄行致,則必隨經下蓄膀胱,少腹者膀胱之室也,故少腹滿。若小便不利,則為病在衛分,有停水也;今小便反利,則為病在榮分,有瘀血也,法當下之,宜以抵當湯。小其制為丸,緩緩下之,不可過用抵當湯也。

【集註】

方有執曰:上條之方,變湯而為丸。名雖丸也,而猶煮湯焉。湯者蕩也,丸者緩也,丸者緩也,變湯為丸,而猶不離乎湯,蓋取欲緩不緩,不蕩而蕩之意也。

程應旄曰:夫滿因熱入氣分,而蓄及津液者,應小便不利,今反利者,則知其所蓄非津液也,乃血也。血因熱而滿結,故用抵當湯,變易為丸,煮而連滓服之,使之直達血所,以下舊熱,蕩盡新瘀,乃除根耳!

抵當丸方

水蛭(熬)二十個 蟲(熬,去翅、足)二十個 桃核(去皮、尖)二十五個 大黃三兩
上四味,搗篩為四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。晬時當下血,若不下者更服。

【集解】

柯琴曰:膀胱為府,血本無所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。熱結滿,當小便不利,而反利者,是病不在膀胱之內,而在少腹之內也。其隨經之榮血,因瘀熱結於少腹之裏,而非膀胱之裏也。所以小便雖利,而滿急結如故,是蓄血瘀於少腹也。熱淫於內,神魂不安,故發狂;血瘀不行,則榮不運,故脈微而沉;榮不運則氣不宣,故脈沉而結也。榮氣不周於身,則身黃。消穀善飢者,胃火熾盛也;大便反易者,血之濡也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不榮智不明也,此皆瘀血之徵,非至峻之劑,不足以抵其巢穴,而當此重任,故立抵當湯。蛭蟲之善飲血者,而利於水,蟲之善吮血者,而猛於陸,並取水陸之善取血者以攻之,同氣相求;更佐以桃核之苦溫,推陳致新,大黃之苦寒,蕩滌邪熱,故名抵當也。若熱雖盛而未狂,少腹滿而未,則宜小其制為丸,以緩治之。若外證已解,少腹急結,其人如狂者,是又為轉屬陽明之證,用調胃承氣加桃核、桂枝之行血者於其中,以微利之,使胃和則愈矣。此桃核承氣所以為治之緩也。


傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

【註】

傷寒大下後,復發汗,先下後汗,治失其序矣。邪熱陷入,心下痞結,法當攻裏。若惡寒者,為表未盡也,表既未盡,則不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者,以其為已汗已下之表也。攻痞以大黃黃連瀉心湯者,以其為表解裏熱之痞也。

【集註】『活人書』云:大抵結胸、痞皆應下,然表未解者,不可攻也。

方有執曰:表非初病之表,乃下後復汗,疏緩其表之表也。解猶救也,如解渴、解急之類是也。解表與發表不同,傷初病之表當發,故用麻黃湯;此以汗後之表當解,故曰宜桂枝湯。

張璐曰:大下之後復發汗,先裏後表,顛倒差誤。究竟已陷之邪痞結心下,證兼惡寒,表邪不為汗衰,即不可更攻其痞,當先行解肌之法以治外,外解已後,乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞,方為合法。

大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩 黃連一兩
上二味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓,分溫再服。

【方解】

痞虛邪,而用大黃、黃連,能不起後人之疑耶?然仲景使人疑處,正是使人解處。
蓋因後人未能細玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其旨矣。觀其以滾沸如麻之湯,漬大黃、黃連,須臾絞去滓,僅得其無形之氣,不重其有形之味,是取其氣味俱薄,不大瀉下。雖曰攻痞,而用攻之妙,不可思議也。


脈浮而緊,而復下之,緊反入裏,則作痞,按之自濡,但氣痞耳。

【註】

傷寒脈浮緊,不汗而下之,浮緊之脈,變為沉緊,是為寒邪內陷作痞之診也。按之自濡者,謂不不痛,但氣痞不快耳。此甘草瀉心湯證也。

【集註】

程應旄曰:誤下成痞,既誤在證,尤誤在脈,則救之之法,仍當兼憑夫脈與證而定治矣。緊反入裏,則浮緊變為沉緊,表邪陷入而不散,徙怫鬱於心下,故作痞。


心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。

【按】

濡字上當有「不」字。若按之濡,乃虛痞也,補之不暇,豈有用大黃瀉之之理乎?

【註】

此承上條以互明之也。按之自濡者,但氣痞耳!若心下痞,按之不濡,此為可攻之熱痞也。然其脈,關上不沉緊而浮,則是所結之熱亦淺,未可峻攻也,故以大黃黃連瀉心湯主之。


心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。

【註】

心下痛,結胸也。而不痛,心下痞也。心下痞而復惡寒汗出者,非表不解,乃表陽虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱,附子溫表之陽,合外寒內熱而兼治之,其妙尤在以麻沸湯漬三黃,須臾絞去滓,內附子別煮汁。義在瀉痞之意輕,扶陽之意重也。

【集註】

方有執曰:痞本陰邪內伏而虛熱上凝,復惡寒汗出,則表虛而陽不為護衛可知矣。瀉心湯固所以為清熱傾痞之用,加附子者,蓋欲斂其汗,而固其陽也。黃芩因附子而更加表裏兩解具見矣。
李中梓曰:以三黃之苦寒,清中濟陰,以附子之辛熱,溫經固陽。寒熱互用,攻補並施而不悖,此仲景之妙用入神也。

程應旄曰:此條宜與傷寒大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯合看。彼條用桂枝者,緣發汗汗未出,而初時之惡寒不罷,故屬表未和;此條加附子者,緣汗已出,惡寒已罷,而復惡寒汗出,故屬之表陽虛,須於異同處細細參看。

附子瀉心湯方

大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子(炮,去皮,破、別煮取汁)一枚
上四味,切三味,以麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓;內附子汁,分溫再服。


傷寒中風,醫反下之,其人下利,日數十行,穀不化,腹中雷鳴,心中痞而滿,乾嘔,心煩不得安,醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使也,甘草瀉心湯主之。

【註】

毋論傷寒中風,表未解總不當下。醫反下之,或成痞,或作利。今其人以誤下之故,下利日數十行,水穀不化,腹中雷鳴,是邪乘裏虛而利也。心下痞而滿,乾嘔,心煩不得安,是邪陷胸虛而上逆也。似此痞利,表裏兼病,法當用桂枝加人參湯兩解之。醫惟以心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚,可見此痞非熱結,亦非寒結,乃乘誤下中虛,而邪氣上逆陽陷陰凝之痞也,故以甘草瀉心湯以緩其急,而和其中也。

【集註】

沈亮宸曰:半夏瀉心,甘草瀉心,皆下後傷氣之過也。生薑瀉心,因於飲食;大黃瀉心,因於內熱;附子瀉心,因於外寒,證既不同,藥亦各異也。

喻昌曰:下利完穀,腹鳴嘔煩,皆誤下而胃中空虛之故也。設不知此義,以為結熱而復下之。其痞必益甚,故復以胃中虛,客氣上逆,昭揭病因。

程應旄曰:仲景恐結熱之疑難明,故特揭出胃中空虛,客氣上逆之故,以明其非。所以用辛溫以調其陽,制住客氣,使不得上逆;用苦寒清肅,徹去客熱,使無阻留。庶兩勿羈縻,陰陽相和,否轉為泰矣。

汪琥曰:其人下利,日數十行,則胃中之物已盡,何得而不虛?況醫復下之,而痞益甚,愈可知其非實證矣。若是實證。當必曰而痛,不曰而滿矣。只此「滿」字,而虛實之證了然。

魏荔彤曰:前條因惡寒汗出,陽隨汗而在表,恐亡陽於外,故用附子以回陽;此條重在胃虛,陽微於中,故用甘草乾薑以益陽;亦表裏分治之急務也。而其固陽以為瀉邪之本,則一意耳。

甘草瀉心湯方

甘草(炙)四兩 黃芩三兩 黃連一兩 乾薑三兩 半夏(洗)半升 大棗(擘)十二枚
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。

【方解】

方以甘草命名者,取和緩之意也。用甘草、大棗之甘,補中之虛,緩中之急;半夏之辛,降逆止嘔,芩連之寒,瀉陽陷之痞熱;乾薑之熱,散陰凝之痞寒。緩中降逆,瀉痞除煩,寒熱併用也。


傷寒汗出,解之後,胃中不和,心下痞,乾噫食臭,下有水氣,腹中雷鳴下利者,生薑瀉心湯主之。

【註】

傷寒汗出表解之後,餘邪轉屬陽明,心下痞滿痛不大便者,必其人胃素燥熱,因而成實,攻之可也。今其人平素胃虛,兼下有水氣,即不誤下,而餘熱亦乘虛入裏,以致胃中不和,穀氣不化,故心下痞,乾噫食臭也。水氣不行,故腹中雷鳴下利也。主之以生薑瀉心湯者,其意重在散水氣之虛痞耳。

【集註】

喻昌曰:篇中論結胸及痞之根源,云胃中空虛。此云胃中不和,以其未經誤下而致空虛耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃氣所關之鉅,固若此哉。

程知曰:此為汗後,未經誤下,心中痞,水飲搏聚者,立治法也。外邪雖解,然必胃氣通和,始得脫然無恙。汗出解後,胃中不和,飲食搏結,故心中痞。中焦不能消穀,故乾噫食臭。土弱不能制水,故下有水氣旁流。腹中雷鳴者,搏擊有聲,下利而清濁不分也。故於瀉心湯內,君生薑以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。

程應旄曰:汗多亡陽,人皆知之矣。然人身之陽,部分各有所主。有衛外之陽,為周身榮衛之主,此陽虛,遂有汗漏不止,惡寒身疼痛之證;有腎中之陽,為下焦真元之主,此陽虛,遂有發熱眩悸,身動,欲擗地之證;有膻中之陽,為上焦心氣之主,此陽虛,遂有叉手冒心、耳聾及奔豚之證;有胃中之陽,為中焦水穀化生之主,此陽虛,遂有腹脹滿,胃中不和,而成心下痞之證。雖皆從發汗後所得,然救誤者,須觀其脈證,知犯何逆,以法治之,不得以汗多亡陽一語,混同漫及之也。

生薑瀉心湯方

甘草(炙)三兩 人參三兩 乾薑一兩 半夏(洗)半升 黃芩三兩 黃連一兩 生薑(切)四兩 大棗(擘)十二枚
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

【方解】

名生薑瀉心湯者,其義重在散水氣之痞也。生薑、半夏散下之水氣,人參、大棗補中州之土虛,乾薑、甘草以溫裏寒,黃芩、黃連以瀉痞熱,備乎虛水寒熱之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?


傷寒五、六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,此雖已下之不為逆,必蒸蒸而振,卻產熱汗出而解。若心下滿而痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。

【註】

結胸兼陽明裏實者,大陷胸湯證也;兼陽明不成實者,小陷胸湯證也。痞兼少陽裏實證者,大柴胡湯證也;兼少陽裏不成實者,半夏瀉心湯證也。今傷寒五、六日,嘔而發熱者,是邪傳少陽之病也。既柴胡證具,乃不以柴胡和之,而以他藥下之,誤矣。若柴胡證仍在者,此雖已下,尚未成逆,則當復與柴胡湯,必蒸蒸而振戰,然後發熱汗出而解矣。蓋以下後虛中、作解之狀皆如是也。若下後心下滿而痛者,此為結胸,大陷胸湯固所宜也。若但滿而不痛,此為虛熱氣逆之痞,即有嘔而發熱之少陽證,柴胡湯亦不中與之。法當治痞也,宜半夏瀉心湯主之。

【集註】

成無己曰:若下後陽邪傳裏者,則結於胸中為結胸,以胸中為陽受氣之分也。陰邪傳裏者,則留於心下為痞,以心下為陰受氣之分也。

程應旄曰:瀉心雖同,而證中具嘔,則功專滌飲,故以半夏名湯也,曰瀉心者,言滿在心下清陽之位,熱邪挾飲,尚未成實,故清熱滌飲,使心下之氣得通,上下自無阻留,陰陽自然交互矣。然樞機全在於胃,故復補胃家之虛,以為之斡旋,與實熱入胃而瀉其蓄滿者,大相逕庭矣。痞雖虛邪,乃表氣入裏,寒成熱矣。寒雖成熱,而熱非實,故用苦寒以瀉其熱,兼佐辛甘以補其虛,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒熱互用,若陰痞不關陽鬱,即鬱而亦未成熱,瀉心之法概可用也。

汪琥曰:少陽病誤下,邪在半表半裏,居陰陽之間,故有痞結證。夫人身、膈以下屬陰,膈以上屬陽,少陽居清道而介乎膈之間,亦為半表半裏。此可徵少陽病誤下,邪氣乘虛入裏,而結胸痞氣所由分也。

半夏瀉心湯方

半夏(洗)半升 黃芩三兩 乾薑三兩 人參三兩 黃連一兩 甘草(炙)三兩 大棗(擘)十二枚
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,溫服一升,日三服。


本以下之,故心下痞,與瀉心湯。痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之。

【註】

本以下之早,故成心下痞。如係結熱成實之痞,則宜大黃黃連瀉心湯,寒攻之法也,如係外寒內熱之痞,則宜附子瀉心湯,溫攻之法也;如係虛熱水氣之痞,則宜生薑瀉心湯,散飲之法也;如係虛熱而嘔之痞,則宜半夏瀉心湯,折逆之法也;如係虛熱益甚之痞,則宜甘草瀉心湯,緩急之法也。今以諸瀉心湯,審證與之,而痞不解,則當審其人,若渴而口燥心煩,小便不利者,非辨證不明,藥力之不及也。蓋水飲內蓄,津液不行,故痞病不解耳。宜五苓散外發內利,汗出小便利則愈,於此可類推矣。

【集註】

方有執曰:瀉心湯治痞而痞不解,則非氣聚之痞可知。渴而口燥煩,小便不利者,津液澀而不行,伏飲凝結也。五苓散利水生津,津生而渴煩止,水利而痞自除,所以又為消痞滿之一法也。

程應旄曰:瀉心諸方,開結、蕩熱、益虛可謂備矣。然其治法實在上、中二焦,亦有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之來路雖同,而其人口渴,燥煩,小便不利,則知下後胃虛,以致水飲內蓄,津液不行,痞無去路,非結熱也。以五苓散主之者,使濁陰出下竅,而清陽之在上焦者,自無阻留矣。況五苓散宜通氣化,兼行表裏之邪,使心邪不從心瀉,而從膀胱瀉,又一法也。


傷寒服湯藥,下利不止,心下痞,服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫以理中與之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹餘糧湯主之,復利不止者,當利其小便。

【註】

傷寒服湯藥,下利不止,心中痞者,誤下之所致也。下利痞,仍虛痞也,服瀉心湯已合法矣。而痞不愈,復以他藥下之,痞雖去而利不止,醫與理中湯溫之,其利益甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,屬滑脫也,故用赤石脂禹餘糧湯,澀滑固脫,利可止也。若止而復利,則當審其小便之利與不利。小便若利,當佐以溫補之藥以收全功。小便不利,是水無去路,固澀日久,所以復利不止。則又當利其小便,使水道通而利自止矣。

【集註】

鄭重光曰:湯者蕩也,即下藥也。誤下利不止,心下痞,服瀉心湯為合法矣。乃復以他藥下之,誤而又誤,用理中開痞止利,原不為過,而利益甚者,以屢下傷腎,下焦失守也。故用石脂禹糧固腸虛而收滑脫,利仍不止,當利其小便。蓋膀胱者腎之府也,腎主二便,開竅於二陰,利小便者,令藏府各司其事,庶水穀分而下利自止也。

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂(碎)一觔 太乙禹餘糧(碎)一觔
上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

【方解】

柯琴曰:甘薑、參、朮,可以補中宮元氣之虛,而不足以固下焦脂膏之脫。此利在下焦,未可以理中之劑收功也。然大腸之不固,仍責在胃,關門之不緊,仍責在脾,此二味皆土之精氣所結,能實胃而澀腸,蓋急以治下焦之標者,實以培中宮之本也。要之此證是土虛而非火虛,故不宜於薑、附。若水不利而濕甚,復利不止者,則又當利其小便矣。


傷寒發汗,若吐若下,解後,心下痞,噫氣不除者,旋覆代赭石湯主之。

【註】

傷寒發汗,若吐若下,解後,設表裏俱清,自然胃和思食而愈。今邪雖解,而心下痞,胃虛結也;噫氣不除,胃氣逆也。然治痞之法,無出諸瀉心湯。故於生薑瀉心湯方中,去芩、連、乾薑,以病解無寒熱之邪也。佐旋覆代赭石者,所以補虛宣氣,滌飲鎮逆也。

【集註】

方有執曰:解,謂大邪已散也。心下痞,噫氣不除者,正氣未復,胃氣尚弱,而伏飲為逆也。故用旋覆代赭石湯,以養正而散餘邪也。

喻昌曰:大意重在噫氣不除上。既心下痞,更加噫氣不除,則胃氣上逆,全不下行,有升無降。所謂弦絕者,其聲嘶;土敗者,其聲噦也。故用代赭石領人參下行,以鎮安其逆氣也。

汪琥曰:此噫氣較前生薑瀉心湯之乾噫不同,是雖噫而不至食臭,故知其為中氣虛也。

沈明宗曰:誤下成痞,觀此之發汗解後,亦可成痞。蓋發汗、吐、下,皆傷內氣。然最虛之處,便是容邪之處,所以微邪從虛內陷,濁陰上逆衝心,則心下痞,而噫氣不除也。

旋覆代赭石湯方

旋覆花三兩 人參二兩 生薑(切)五兩 代赭石一兩 半夏(洗)半升 甘草(炙)三兩 大棗(擘)十二枚
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,溫服一升,日三服。

【方解】

羅天益曰:汗、吐、下解後,邪雖去而胃氣已虧矣。胃氣既虧,三焦因之失職,清無所歸而不升,濁無所納而不降,是以邪氣留滯,伏飲為逆,故心下痞,噫氣不除也。方中以人參、甘草養正補虛,生薑、大棗和脾養胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石之重,使之斂浮鎮逆;旋覆花之辛,用以宣氣滌飲;佐人參以歸氣於下,佐半夏以蠲飲於上,濁降則痞可消,清升則噫氣可除矣。觀仲景治少陰水氣上凌,用真武湯鎮之;治下焦滑脫不守,用赤石脂禹餘糧湯固之,此胃虛氣失升降,復用此法理之,則胸中轉否為泰,其為歸元固下之法,各極其妙如此。


傷寒大吐、大下之,極虛,復極汗出者,以其人外氣怫鬱,復與之水,以發其汗,因得噦。所以然者,胃中寒冷故也。

【註】

傷寒大吐、大下之後,津液極虛。其人面赤,表氣怫鬱,渴欲引飲,復與湯水,以助發其汗,因得噦。所以然者,大吐、下已虛其中,又發其汗,陽從外亡,故曰胃中虛冷故也。宜以吳茱萸湯,溫中降逆可也。

【按】

胃主納,下通地道。若胃病失職,則不下輸大小腸,不納而反出也。物出無聲,謂之吐;聲物並出,謂之嘔;聲出無物,謂之乾嘔;乾嘔者,即噦也,以其有噦噦之聲,故名曰噦也。論中以嘔為輕,以噦為重。蓋以胃中有物,物與氣並逆,所傷者輕;胃中空虛,惟氣上逆,所傷者重故也。噦,與三陰證同見者,為虛為寒;與三陽證同見者,為實為熱。虛寒者,四逆、理中、吳茱萸等湯;實熱者,調胃、大小承氣等湯,擇而用之,勿謂噦者胃敗不可下也。論中云:傷寒噦而腹滿,視其前後,知何部不利,利之則愈是也。又世有謂噦為呃逆、吃逆、噫氣者,皆非也。蓋噦之聲氣,自胃出於口,而有噦噦之聲,壯而迫急也;呃逆之聲,氣自臍下衝上,出口而作格兒之聲,散而不續也。夫所謂呃逆者,即論中平脈篇所謂者,氣噎結有聲也。觀呃逆之人,與冷水即時作格,噦則不然,自可知也。吃逆、噫氣者,即今之所謂噯氣也,因飽食太急,比時作噯,而不食臭,故名曰吃逆也。因過食傷食,過時作噯有食臭氣,故名曰噫氣也。噦噯噫,俱有聲無物,雖均屬氣之上逆,然不無虛實寒熱,輕重新久之別也。甚至以欬逆為呃逆者,殊不知欬逆即今之喘嗽也,茲乃與呃逆混而為一,皆不考之過,而得失利害係焉!不可以不辨:乾嘔即噦,欬逆即喘嗽。詳在『金匱要略』中。

【集註】

程應旄曰:噦之一證,有虛有實。虛自胃冷得之,緣大吐大下後,陰虛而陽無所附,因見面赤,以不能得汗,而外氣怫鬱也。醫以面赤為熱氣怫鬱,復與水而發汗令大出,殊不知陽從外洩而胃虛,水從內搏而邪格,胃氣虛弱矣。安得不噦!

汪琥曰:傷寒既大吐、大下之後,已極虛矣!復極發其汗者何也?以其人外氣怫鬱,面上之氣,恰如外來之邪怫鬱於表也。此係陽明胃府虛極,浮熱之氣上升於面,醫人認以為邪熱胃燥過極,不得汗,復與之水以助其汗,因而得噦。
音切沫音末 內音納 合音鴿 見音現 飴音怡 烊音羊 欬溪介切 眩匣絹切 振平聲窒陟力切 暝音冥 汝六切 蛭音質 音肓 諦音帝 當去聲 瘀影據切 噫乙介切 濡音軟 噦於月切