64.總論喘証治法

俗語雲喘無善証,誠以喘証無論內傷外感,皆為緊要之証也。然欲究喘之病因,當先明呼吸之樞機何臟 司之。喉為氣管,內通於肺,人之所共知也,而吸氣之入,實不僅入肺,並能入心,入肝,入衝任,以及 于腎。何以言之?氣管之正支入肺,其分支實下通於心,更透膈而下通於肝(觀肺心肝一系相連可知),由 肝而下更與衝任相連以通於腎。倘曰不然,何以婦人之妊子者,母呼而子亦呼,母吸而子亦吸乎?呼吸之 氣若不由氣管分支通於肝,下及於衝任與腎,何以子之臍帶其根蒂結於衝任之間,能以臍承母之呼吸之氣,而 隨母呼吸乎?是知肺者發動呼吸之機關也。喘之為病,《神農本草經》名為吐吸,因吸入之氣內不能容,而速吐出 也。其不容納之故,有由於肺者,有由於肝腎者。試先以由於肝腎者言之。

腎主閉藏,亦主翕納,原所以統攝下焦之氣化,兼以翕納呼吸之氣,使之息息歸根也。有時腎虛不能統攝 其氣化,致其氣化膨脹于衝任之間,轉挾沖氣上沖,而為腎行氣之肝木(方書謂肝行腎之氣),至 此不能疏通腎氣下行,亦轉隨之上沖,是以吸入之氣未受下焦之翕納,而轉受下焦之沖激,此乃喘之所由來, 方書所謂腎虛不納氣也。當治以滋陰補腎之品,而佐以生肝血、鎮肝氣及鎮沖、降逆之藥。方用大懷熟地、生 懷山藥各一兩,生杭芍、柏子仁、甘枸杞、淨萸肉、生赭石細末各五錢,蘇子、甘草各二錢。熱多 者可加玄參數錢。汗多者可加生龍骨、生牡蠣各數錢。

有腎虛不納氣,更兼元氣虛甚,不能固攝,而欲上脫者,其喘逆之狀恆較但腎虛者尤甚。宜於前方中去 芍藥、甘草,加野台參五錢,萸肉改用一兩,赭石改用八錢。服一劑喘見輕,心中覺熱者,可酌加天冬數錢。 或用拙擬參赭鎮氣湯亦可。有因猝然暴怒,激動肝氣、肝火,更挾沖氣上沖,胃氣上逆,迫擠肺之吸氣 不能下行作喘者,方用川楝子、生杭芍、生赭石細末各六錢,濃朴、清夏、乳香、沒藥、龍膽草、桂枝尖、蘇 子、甘草各二錢,磨取鐵鏽濃水煎服。以上三項作喘之病因,由於肝腎者也,而其脈象則有區別。陰虛不納 氣者,脈多細數;陰虛更兼元氣欲脫者,脈多上盛下虛;肝火肝氣挾沖氣胃氣上沖者,脈多硬弦而 長。審脈辨証,自無差誤也。

至喘之由於肺者,因肺病不能容納吸入之氣,其証原有內傷外感之殊。試先論肺不納氣之由於內傷者。一 一辟,呼吸自然之機關也。至問其所以能呼吸者,固賴胸中大氣為之斡旋,又賴肺葉具有活潑機能,以遂 其辟之用。乃有時肺臟受病,肺葉之 辟活潑者變為易 難辟,而成緊縮之性。暑熱之時其緊數稍 緩,猶可不喘,一經寒涼,則喘立作矣。此肺勞之証,多發於寒涼之時也。宜用生懷山藥軋細,每用兩許 煮作粥,調以蔗白糖,送服西藥百布聖七八分。蓋肺葉緊縮者,以其中津液減少,血脈凝滯也。有山藥蔗糖 以潤之,百布聖以化之(百布聖為小豬小牛之胃液製成故善化),久當自愈。其有頑痰過盛者,可再用蓬砂細末 二分,與百布聖同送服。若外治,灸其肺 穴亦有效,可與內治之方並用。若無西 藥百布聖處,可代以生雞內金細末三分,其化痰之力較百布聖尤強。

有痰積胃中,更溢于膈上,浸入肺中,而作喘者。古人恆用葶藶大棗瀉肺湯或十棗湯下之,此乃治標 之方,究非探本窮源之治也。拙擬有理痰湯,連服十餘劑,則此証之標本皆清矣。至方中之義,原方下論之甚詳,茲不贅。若其充塞于胸膈胃府之間,不為痰而為飲,且為寒飲者(飲有寒熱,熱飲脈滑,其人多有神經病,寒飲脈弦細,概言飲為寒者非是),其人或有時喘,有時不喘,或感受寒涼病即反複者,此上焦之陽分虛也,宜治以《金匱》苓桂朮甘湯,加乾薑三錢,濃朴、陳皮各錢半,俾其藥之熱力能勝其寒,其飲自化而下行,從水道出矣。又有不但上焦之陽分甚虛,並其氣分亦甚虛,致寒飲充塞于胸中作喘者,其脈不但弦細,且甚微弱,宜於前方中加生箭五錢,方中乾薑改用五錢。壬戌秋,嚴××為其友問二十六七年寒飲結胸,時發大喘,極畏寒涼,曾為開去此方(方中生箭用一兩乾薑用八錢非極虛寒之証不可用此重劑),連服十餘劑全愈。方中所以重用黃 者,以其能補益胸中大氣,俾大氣壯旺自能運化寒飲下行也。上所 論三則,皆內傷喘証之由於肺者也。

至外感之喘証,大抵皆由於肺。而其治法,實因証而各有所宜。人身之外表,衛氣主之,衛氣本於胸 中大氣,又因肺主皮毛,與肺臟亦有密切之關系。有時外表為風寒所束,衛氣不能流通周身,以致胸中大氣無所輸泄,驟生膨脹之力,肺懸胸中,因 受其排擠而作喘。又因肺與衛氣關系密切,衛氣鬱而肺氣必郁,亦可作喘。此《傷寒論》麻黃湯所主之証,多 有兼喘者也。然用麻黃湯時,宜加知母數錢,汗後方無不解之虞。至溫病亦有初得作喘者,宜治以薄荷葉、牛蒡子各三錢,生石膏細末六錢,甘草二錢,或用麻杏甘石湯方亦可,然石膏萬勿用,而其分量又宜數倍于麻黃(石膏可用至一兩麻黃治此証多用不過二錢)。此二証之喘同而用藥迥異者,因傷寒之脈浮緊, 溫病之脈洪滑也。

有外感之風寒內侵,與胸間之水氣凝滯,上迫肺氣作喘者,此《傷寒論》小青龍湯証也。當必效《金匱》之小青龍加石膏法,且必加生石膏至兩許,用之方效。又此方加減定例,喘者去麻黃,加杏仁。而愚用此方治喘時,恆加杏仁,而仍用麻黃一錢。其脈甚虛者,又宜加野台參數錢。更定後世所用小青龍湯分量,可參觀也。 又拙擬從龍湯方,治服小青龍湯後喘愈而仍反複者。用之曾屢次奏效。上所論兩則治外感作喘之大略也。

有其人素有勞疾喘嗽,少受外感即發,此乃內傷外感相並作 喘之証也,宜治以拙擬加味越婢加半夏湯。因其內傷外感相並作喘,故所用之藥亦內傷外感並用。

特是上所論之喘,其病因雖有內傷、外感、在肝腎、在肺之殊,約皆不能納氣而為吸氣難,即《神農 本草經》所謂吐吸也。乃有其喘不覺吸氣難而轉覺呼氣難者,其病因由於胸中大氣虛而下陷,不能鼓動肺臟以行其呼吸,其人不得不努力呼吸以自救,其呼吸迫促之形狀有似乎喘,而實與不納氣之喘有天淵之分。設或辨証不清,見其作喘,複投以降氣納氣之藥,則凶危立見矣。然欲辨此証不難也,蓋不納氣之喘,其劇者必然肩息(肩上聳也);大氣下陷之喘,縱呼吸有聲,必不肩息,而其肩益下垂。即此二証之脈論,亦迥不同, 不納氣作喘者,其脈多數,或尺弱寸強;大氣下陷之喘,其脈多遲而無力,尺脈或略勝于寸脈。察其狀而審其脈,辨之固百不失一也。其治法當用拙擬升陷湯,以升補其胸中大氣,其喘自愈。

有大氣下陷作喘,又兼陰虛不納氣作喘者,其呼吸皆覺困難,益自強為呼吸而呈喘狀,其脈象微弱無力,或脈搏略數,或背發緊而身心微有灼熱。宜治以生懷山藥一兩,玄參、甘枸杞各六錢,生箭四錢,知母、桂枝尖各二錢,煎湯服。方中不用桔梗、升、柴者,恐與陰虛不納氣有礙也。上二証之喘,同中有異,升陷湯後皆有驗案可參觀也。

有肝氣膽火挾沖胃之氣上沖作喘,其上沖之極至排擠胸中大氣下陷,其喘又頓止,並呼吸全無,須臾忽 又作喘,而如斯循環不已者,此乃喘証之至奇者也。

曾治一少婦,因夫妻反目得此証,用桂枝尖四錢,恐其性熱,佐以帶心寸冬三錢,煎湯服下,即愈。因讀《神農本草經》桂枝能升大氣兼能降逆氣,用之果效如影響。夫以桂枝一物之微,而升陷降逆兩擅其功,此誠天之生斯使獨也。