18.陽明病白虎湯証

上所論有葛根諸方,皆治陽明在經之病者也。至陽明在府之病,又當另議治法,其治之主要,自當以白虎湯為稱首也。

《傷寒論》原文︰傷寒脈浮滑,此表有熱裡有寒,白虎湯主之。(此節載太陽篇)

此脈象浮而且滑,夫滑則為熱入裡矣,乃滑而兼浮,是其熱未盡入裡,半在陽明之府,半在陽明之經 也。在經為表,在府為裡,故曰表有熱裡有寒。《內經》謂熱病者皆傷寒之類也。又謂人之傷於寒也,則為病熱。此所謂裡有寒者,蓋謂傷寒之熱邪已入裡也。陳氏之解原如斯,愚則亦以為然。至他注疏家有謂此寒熱二字,宜上下互易,當作外有寒裡有熱者,然其脈象既現浮滑,其外表斷不至惡寒也。有謂此寒字當系痰之誤,因痰寒二音相近,且脈滑亦為有痰之征也。然在寒溫,其脈有滑象,原主陽明之熱已實,且足征病者氣血素充,治亦易愈。若因其脈滑,而以為有痰,則白虎湯豈為治痰之劑乎。

《傷寒論》原文︰三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁 而面垢,譫語,遺尿。發汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。(此節載陽明篇) 証為三陽合病,乃陽明外連太陽內連少陽也。由此知三陽會合以陽明為中間,三陽之病會合,即以 陽明之病為中堅也。是以其主病之方,仍為白虎湯,勢若帥師以攻敵,以全力搗其中堅, 而其餘者自瓦解。

《傷寒論》原文︰傷寒脈滑而厥者,裡有熱也,白虎湯主之。(此節載厥陰篇) 脈滑者陽明之熱傳入厥陰也。其脈滑而四肢厥逆者,因肝主疏泄,此証乃陽明傳來之熱鬱於肝中,致肝 失其所司,而不能疏泄、是以熱深厥亦深也。治以白虎湯,熱消而厥自回矣。

或問︰傷寒傳經之次第,原自陽明而少陽,三傳而後至厥陰,今言陽明之熱傳入厥陰,將勿與經旨有 背謬乎?答曰︰白虎湯原為治陽明實熱之正藥,其証非陽明之實熱者,仲景必不用白虎湯。此蓋因陽明在經之熱,不傳於府(若入府則不他傳矣)而傳於少陽,由少陽而為腑臟之相傳(如由太陽傳少陰,即腑臟相傳,《傷寒論》少陰篇︰麻黃附子細辛湯所主之病是也),則肝中傳入陽明實熱矣。究之,此等証其左右兩關必皆現有實熱之象,蓋此陽明在經之熱,雖由少陽以入厥陰,必仍有餘熱入於陽明之府,俾其府亦蘊有實熱,故可放膽投以白虎湯,而於胃府無損也。

【白虎湯方】

知母六兩,石膏一斤打碎,甘草二兩炙,粳米六合。
上四味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。

方中重用石膏為主藥,取其辛涼之性,質重氣輕,不但長於清熱,且善排擠內蘊之熱息息自毛孔達出也。 用知母者,取其涼潤滋陰之性,既可佐石膏以退熱,更可防陽明熱久者之耗真陰也。用甘草者,取其甘緩之 性,能逗留石膏之寒涼不至下趨也。用粳米者,取其汁漿濃郁能調石膏金石之藥使之與胃相宜也。藥 止四味,而若此相助為理,俾猛悍之劑歸於和平,任人放膽用之,以挽回人命於垂危之際,真無尚之良方也。 何猶多畏之如虎而不敢輕用哉?

白虎湯方,三見於《傷寒論》。一在太陽篇,治脈浮滑;一在陽明篇,治三陽合病自汗出者,一 在厥陰篇,治脈滑而厥。注 家於陽明條下,謂苟非自汗,恐表邪抑塞,亦不敢鹵莽而輕用白虎湯。自此說出,醫者遇白虎湯証,恆因其 不自汗出即不敢用,此誤人不淺也。蓋寒溫之証,邪愈深入則愈險。當其由表入裡,陽明之府漸實,急投以大 劑白虎湯,皆可保完全無虞。設當用而不用,由胃實以至腸實而必須降下者,已不敢保其完全無虞也。 況自汗出之文惟陽明篇有之,而太陽篇但言脈浮滑,厥陰篇但言脈滑而厥,皆未言自汗出也。由是知其脈 但見滑象,無論其滑而兼浮,滑而兼厥,皆可投以白虎湯。經義昭然,何醫者不知尊經,而拘於注家之謬說也? 白虎湯所主之病,分載於太陽陽明厥陰篇中,惟陽明所載未言其脈象何如,似令人有未愜意之處。 然即太陽篇之脈浮而滑及厥陰篇之脈滑而厥推之,其脈當為洪滑無疑,此當用白虎湯之正脈也。故治傷寒者,臨 証時若見其脈象洪滑,知其陽明之府熱已實,放膽投以白虎湯必無差謬,其人將藥服後,或出涼汗而愈,或 不出汗其熱亦可暗消於無形。若其脈為浮滑,知其病猶連表,於方中加薄荷葉一錢,或加連翹、蟬蛻各一錢, 服後須臾即可由汗解而愈。其脈為滑而厥也,知系厥陰肝氣不舒,可用白茅根煮湯以之煎藥,服後須臾厥回, 其病亦遂愈。此愚生平經驗所得,故敢確實言之,以補古書所未備也。

近世用白虎湯者,恆恪守吳氏四禁。所謂四禁者,即其所著《溫病條辨》白虎湯後所列禁用白虎湯之 四條也。然其四條之中,顯有與經旨相反之兩條,若必奉之為金科玉律,則此救顛扶 危挽回人命之良方,幾將置之無用之地。

吳鞠通原文︰白虎本為達熱出表,若其人脈浮弦而細者,不 可與也;脈沉者,不可與也;不渴者,不可與也;汗不出者,不可與也,常須識此,勿令誤也。

按︰ 前兩條之不可與,原當禁用白虎湯矣。至其第三條謂不渴者不可與也,夫用白虎湯之定例,渴者加人參,其不渴者即服白虎湯原方,無事加參可知矣。吳氏以為不渴者不可與,顯與經旨相背矣。且果遵吳氏之言,其人若渴即可與以白虎湯,而亦無事加參矣,不又顯與渴者加人參之經旨相背乎?至其第四條謂汗不出者不可與也,夫白虎湯三見於《傷寒論》,惟陽明篇中所主之三陽合病有汗,其太陽篇所主之病及厥陰篇所主之病,皆未見有汗也。仲聖當日未見有汗即用白虎湯,而吳氏則於未見有汗者禁用白虎湯,此不又顯與經旨相背乎?且石膏原具有發表之性,其汗不出者不正可借以發其汗乎?且即吳氏所定之例,必其人有汗且兼渴者始可用白虎湯,然陽明實熱之証,渴而兼汗出者,十人之中不過一二人,是不幾將白虎湯置之無用之地乎?夫吳氏為清季名醫,而對於白虎湯竟誤設禁忌若此,彼蓋未知石膏之性也。及至所著醫案,曾治何姓叟,手足拘攣,因誤服熱藥所致,每劑中用生石膏八兩,服近五十日始愈,計用生石膏二十餘斤。又治趙姓中焦留飲,上泛作喘,每劑藥中皆重用生石膏,有一劑藥中用六兩八兩者,有一劑中用十二兩者,有一劑中用至一斤者,共服生石膏近百斤,其病始愈。以觀其《溫病條辨》中,所定白虎湯之分量生石膏止用一兩,猶煎湯三杯分三次溫飲下者,豈不天壤懸殊哉?蓋吳氏先著《溫病條辨》,後著《吳氏醫案》,當其著《溫病條辨》時,因未知石膏之性,故其用白虎湯慎重若此;至其著《吳氏醫案》時,是已知石膏之性也,故其能放膽重用石膏若此,學問與年俱進,故不失其為名醫也。

人之所以重視白虎湯而不敢輕用者,實皆未明石膏之性也。夫自古論藥之書,當以《神農本草經》為 稱首,其次則為《名醫別錄》。《神農本草經》創於開天辟地之聖神,洵堪為論藥性之正宗,至《名醫別錄》 則成於前五代之陶弘景,乃取自漢以後及五代以前名醫論藥之處而集為成書,以為《神農本草經》之輔翼 (弘景曾以朱書本經、墨書別錄為一書),今即《神農本草經》及《名醫別錄》之文而細為研究之。

《神農本草經》石膏原文︰氣味辛,微寒,無毒,主治中風 寒熱、心下逆氣、驚喘、口乾、舌焦、不能息、腹中堅痛、除邪鬼、產乳、金瘡。

按︰ 後世本草,未有不以石膏為大寒者,獨《神農本草經》以為微寒,可為萬古定論。為其微寒, 是以白虎湯中用至一斤,至《吳氏醫案》治痰飲上泛作喘,服石膏近百斤而脾胃不傷也。其言主中風者,夫中風必用發表之藥,石膏既主之則性善發表可知,至其主寒熱、驚喘、口乾、舌焦、無事詮解。至其能治心下逆氣、腹中堅痛,人或疑之,而臨証細心品驗,自可見諸事實也。曾治一人,患春溫陽明府熱已實,心下脹滿異常,投以生石膏二兩、竹茹碎末五錢,煎服後,頓覺藥有推蕩之力,脹滿與溫病皆愈。

又嘗治一人,少腹 腫疼甚劇,屢經醫治無效,診其脈沉洪有力,投以生石膏三兩、旱三七二錢(研細沖服)、生蒲黃三錢,煎 服兩劑全愈。此証即西人所謂盲腸炎也,西人恆視之為危險難治之病,而放膽重用生石膏即可隨手奏效。至 謂其除邪鬼者,謂能治寒溫實熱証之妄言妄見也。治產乳者,此乳字當作生字解(注疏家多以乳字作乳汁解者非是), 謂婦人當生產之後,偶患寒溫實熱,亦不妨用石膏,即《金匱》謂婦人乳中虛煩亂、嘔逆、安中益氣,竹皮大 丸主之者是也(竹皮大丸中有石膏)。治金瘡者,人若為刀斧所傷,摻以生石膏細末,立能止血且能消腫愈疼也。

《名醫別錄》石膏原文︰石膏除時氣、頭疼身熱、三焦大 熱、腸胃中結氣、解肌發汗、止消渴、煩逆、腹脹暴氣、咽痛,亦可作浴湯。

按︰ 解肌者,其力能達表,使肌膚松暢,而內蘊之熱息息自毛孔透出也。其解肌兼能發汗者,言解肌之後,其內蘊之熱又可化汗而出也。特是,後世之論石膏者,對於《神農本草經》之微寒既皆改為大寒,而對於《名醫別錄》之解 肌發汗,則尤不相信。即如近世所出之本草,若鄒潤安之《本經疏証》、周伯度之《本草思辨錄》,均可為卓 卓名著,而對於《名醫別錄》謂石膏能解肌發汗亦有微詞。

愚浮沉醫界者五十餘年,嘗精細體驗白虎湯之用法,若陽明之實熱,一半在經,一半在府,或其熱雖入府而猶連於經,服白虎湯後,大抵皆能出汗,斯乃石膏之涼與陽明之熱化合而為汗以達於表也。若猶慮其或不出汗,則少加連翹、蟬蛻諸藥以為之引導,服後複杯之頃,其汗即出,且汗出後其病即愈,而不複有外感之熱存留矣。若其陽明之熱已盡入府,服白虎湯後,大抵出汗者少,不出汗者多,其出汗者熱可由汗而解,其不出汗者其熱亦可內消。蓋石膏質重氣輕,其質重也可以逐熱下行,其氣輕也可以逐熱上出,俾胃府之氣化升降皆湛然清肅,外感之熱自無存留之地矣。

石膏之發汗,原發身有實熱之汗,非能發新受之風寒也。曾治一人,年近三旬,於春初得溫病,醫者以溫藥發其汗,汗出而病益加劇,診其脈洪滑而浮,投以大劑白虎湯,為加連翹、蟬蛻各錢半,服後遍體得涼汗而愈。然愈後泄瀉數次,後過旬日又重受外感,其脈與前次相符,乃因前次服白虎湯後作泄瀉,遂改用天花粉、玄參各八錢,薄荷葉、甘草各二錢,連翹三錢,服後亦汗出遍體,而其病分毫不減,因此次所出之汗乃熱汗非涼汗也。不得已遂仍用前方,為防其泄瀉,以生懷山藥八錢代方中粳米,服後仍遍體出涼汗而愈。由此案觀之,則石膏之妙用,有真令人不可思議者矣。

重用石膏以發汗,非僅愚一人之實驗也。邑中友人劉××,肺熱勞喘,熱令尤甚,時當季夏,病犯甚劇,因嘗見愚重用生石膏治病,自用生石膏四兩,煎湯一大碗頓飲下,周身得涼汗,勞喘驟見輕,隔一日又將石膏如前煎飲,病又 見輕,如此隔日一飲石膏湯,飲後必然出汗,其病亦隨之遞減,飲過六次,而百藥難愈之痼疾竟霍然矣。 後劉××與愚相遇,因問石膏如此涼藥,何以能令人發汗?愚曰︰石膏性善發汗,《名醫別錄》載有明文, 臟腑蘊有實熱之人,服之恆易作汗也。此証因有伏氣化熱,久留肺中不去,以致肺受其傷,屢次飲石膏湯 以逐之,則久留之熱不能留,遂盡隨汗出而消解無餘矣。

用石膏以治肺病及勞熱,古人早有經驗之方,因後世未知石膏之性,即見古人之方亦不敢信,是以後 世無用者。其方曾載於王燾《外台秘要》,今特詳錄於下,以備醫界之采取。

《外台秘要》原文︰治骨蒸勞熱久嗽,用石膏紋如 針者一斤,粉甘草一兩,研細如面,日以水調三、 四服,言其無毒有大益,乃養命上藥,不可忽其賤而疑其寒。《名醫別錄》言陸州楊士丞女, 病骨蒸,內熱外寒,眾醫不能瘥,處州吳醫用此方而體遂涼。

按︰書中所載楊氏女亦伏氣化熱病。凡伏氣化熱之病,原當治以白虎湯,脈有數象者,白虎加人參湯,醫者不知如此治法,是以久不瘥。吳醫治以石膏、甘草粉,實為白虎湯之變通用法。乃有其証非如此變通用之而不能愈者(必服石膏面始能愈),此愚治伏氣化熱臨証之實驗,爰錄一案於下,以明用古方者原宜因証變通也。

一人年近四旬,身形素強壯,時當暮春,忽覺心中發熱,初未介意,後漸至大小便皆不利,屢次延醫服藥,病轉加劇,腹中脹滿,發熱益甚,小便猶可通滴瀝,而大便則旬餘未通矣,且又覺其熱上逆,無論所服何藥,下咽即吐出,因此醫皆束手無策。後延愚為診視,其脈弦長有力,重按甚實,左右皆然,視其舌苔濃而已黃,且多芒刺,知為伏氣化熱,因謂病者曰,欲此病愈非治以大劑白虎湯不可。病者謂我未受外感何為服白虎湯?答曰,此伏氣化熱証也,蓋因冬日或春初感受微寒,未能即病,所受之寒伏藏於三焦脂膜之中,阻塞升降之氣化,久而生熱,至春令已深,而其所伏之氣更隨春陽而化熱,於斯二熱相並,而臟腑即不勝其灼熱矣,此原與外感深入陽明者治法相同,是以宜治以白虎湯也。病者聞愚言而頷之,遂為開白虎湯方,方中生石膏用三兩,為其嘔吐為加生赭石細末一兩,為其小便不利為加滑石六錢,至大便旬餘不通,而不加通大便之藥者,因赭石與石膏並用,最善通熱結之大便也。俾煎湯一大碗,徐徐溫飲下,服後將藥吐出一半,小便稍通,大便未通下。翌日即原方將石膏改用五兩,赭石改用兩半,且仿白虎加人參湯之義,又加野台參三錢,複煎湯徐徐溫飲下,仍吐藥一半,大便仍未通下。於是變湯為散,用生石膏細末一兩,赭石細末四錢和勻,為一日之量,鮮白茅根四兩,煎湯分三次將藥末送服,服後分毫未吐,下燥糞數枚,小便則甚暢利矣。翌日更仿白虎加人參湯之義,又改用野黨參五錢,煎湯送服從前藥末,又下燥糞數枚,後或每日如此服藥,歇息一日不服藥,約計共服生石膏細末斤許,下燥糞近百枚,病始霍然全愈。其人愈後,飲食增加,脾胃分毫無傷,則石膏之功用及石膏之良善可知矣。愚用石膏治大便之因熱燥結者實多次矣,或單用石膏細末,或少佐以赭石細末,莫不隨手奏效,為此次所用石膏末最多,故特志之。