肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七
問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血。
【註】
熱在上焦，不咳，不病肺痿也，因熱病咳，則為肺痿。肺熱致痿之由，非止一端，或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便數利，或從便難，又被快藥下之，重亡津液，故令肺熱乾痿也。肺熱乾痿，則清肅之令不行，水精四布失度，脾氣雖散，精液上歸於肺，而肺不但不能自滋其乾，亦不能內灑陳於藏府，外輸精於皮毛也。其精液留貯胸中，得熱煎熬，變為涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故乾者自乾，唾者自唾，愈唾愈乾，痿病成矣。若口中辟辟乾燥，不吐濁唾涎沫，每咳即胸中隱隱而痛，脈數而滑，不數而虛，則非肺痿乃為肺癰，久則癰成膿潰，不唾涎沫，而必咳唾膿血矣。
【集註】
周揚俊曰：喻昌云：行動數武，氣即喘鳴，沖擊連聲，痰始一應。『金匱』治法，貴得其精意，大要緩而圖之，生胃津，瀾肺燥，下逆氣，開積痰，止濁唾，補真氣，以通肺之小管，散火熱，以腹肺之清肅，如半身痿廢及手足痿軟，治之得法，亦能復起。而肺近在胸中，呼吸所關，可不致力乎？肺癰屬在有形之血，血結宜驟攻；肺痿屬在無形之氣，氣傷宜徐理。故癰為實。誤以肺痿治之，是為實實；痿為虛，誤以肺癰治之，是為虛虛。此辨證用藥之大略也。然兩手寸口之脈，原為手太陰肺脈，此云寸口脈數，云滑數，云數實，云數虛，皆指左右三部統言，非如氣口獨主右關之上也。其人咳，口中反有濁唾涎沫，頃之遍地者為肺痿，言咳而口中不乾燥也。若咳而口中辟辟燥，則是肺已結癰，火熱之毒，出現於口，咳聲上下，觸動其癰，胸中即隱隱而痛，其脈必見滑數有力，正邪氣方盛之徵也。數虛數實之脈，以之分別肺痿肺癰，是則肺痿當補，肺癰當瀉也可知矣。又云：纔見久咳，先須防此兩證，肺癰由五藏蘊崇之火，與胃中停蓄之熱，上乘乎肺，肺受火熱薰灼，血為之凝，痰為之裹，遂成小癰。所結之形漸長，則肺日脹而骨日昂，迺至咳聲頻併，痰濁如膠，發熱畏寒，日晡尤甚，面紅鼻燥，胸生甲錯。始先即能辨其脈證，屬表屬裏，極力開提攻下，無不愈者。迨至血化為膿，肺葉朽壞，傾囊吐出，始識其證，十死不救，嗟無及矣。
沈明宗曰：此肺痿肺癰之辨也。心居上，腎水不足，心火刑金，為熱在上焦，肺陰日消，氣逆則咳，故致肺痿。然本經明其始病之因，或從病後陰虛，過汗傷液，嘔吐傷津，消渴，血虛津竭；或利小便，數而傷陰；或大便難，反被快藥下利而重亡津液，以致肺金枯燥，虛熱薰蒸，故寸口脈數，其人咳嗽，氣弱不振，津液不佈，化為濁唾涎沫而成肺痿。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛者，乃風寒侵入肺中，凝滯榮血為癰，故脈滑數而咳唾膿血。因無形虛熱致痿，故脈數虛；因有形氣血凝滯成癰，故脈數實。此明肺癰屬實、肺痿屬虛也。
脈數虛者為肺痿，數實者為肺癰。
【註】
此詳申上條肺痿、肺癰之脈也。肺痿得之於熱亡津液，虛邪也，故脈數而虛；肺癰得之於熱毒蓄結，實邪也，故脈數而實。
【集註】
李曰：潘碩甫云：痿與癰，皆熱在上焦，其脈皆數，皆咳，亡津液，未有異也。但痿屬肺氣虛而亡津，雖有熱亦不烈，故不至燥涸，雖咳而口中有濁唾唌沫，故脈雖數而虛也。癰則氣壅血凝，邪實而熱烈，故津液亡而更覺乾涸，口中辟辟燥，咳即胸中隱痛，津液既涸，脈應濇滯而反滑數者，蓄熱腐膿，脈故數實也。
尤怡曰：痿者萎也，如草木之萎而不榮，為津亡而肺焦也；癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺也。故其脈有虛實不同，而其數則一也。
問曰：病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒，風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾，喘滿；咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。
【按】
肺癰之上，當有「肺痿」二字，不然本文論肺痿之義，則無著落，必是脫簡。脈微之三「微」字，當是三「浮」字，微字文氣不屬，必是傳寫之。
【註】
病咳逆者，何以知為肺痿肺癰也？咳而不渴，濁唾涎沫，脈數而虛，是以脈證知為肺痿也。口中乾燥，胸中隱痛，脈數而實，是以脈證知為肺癰也。至於所以受病之由，肺痿前已言之，而肺癰則未嘗言也，故又取所以致熱而病肺痿肺癰之由，互為詳悉發明也。寸口肺脈也，肺脈當浮濇而短；今浮而數，是以知浮則為風，數則為熱，初病風熱，外摶皮毛，則榮衛受邪，故汗出而惡寒也。未傳風熱，內舍於肺，則榮衛分病。病肺痿者，屬風熱傷於衛氣，氣分有津液而無血，津液為之濁，故其為證，咳而不吐膿血，唾濁涎沫也。病肺癰者，屬風熱傷於榮血，血分有血而無津液，血為之凝蓄，故其為證，咳而不唾涎沫，吐膿血如米粥也。其發熱汗出，惡寒惡風，咳而喘滿，咽燥不渴，呼氣不入，吸氣不出，則為痿、癰互相兼有必然之證也。呼氣不入，吸氣不出，乃言其呼吸氣促，難出難入，非竟不出入也。始萌可救，謂肺傷尚淺，膿成則死，謂肺已壞矣。蓋示人圖治於蚤，又特為肺癰而諄諄言之也。
肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。
【註】
此承上條，以明急治之義也。肺癰者，謂口中辟辟乾燥，胸中隱隱作痛，脈數實也。而更加喘不得臥，是邪壅肺甚急，故以葶藶大棗瀉肺湯，大苦大寒，峻瀉肺邪，恐稍遷延，膿成則死矣。
葶藶大棗瀉肺湯方
葶藶（熬令黃色，搗丸，如彈子大） 大棗十二枚
上先以水三升，煮棗，取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。
【集解】
趙良曰：此治肺癰吃緊之方也。肺中生癰，不瀉何待？恐日久癰膿已成，瀉之無益。日久肺氣已索，瀉之轉傷，乘其血結而膿未成，當急以瀉之之法奪之，況喘不得臥，不亦甚乎。
肺癰，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。
【註】
此承上條互詳其證，以同其治也。肺癰胸脹而滿，咳逆上氣，喘鳴迫塞，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，是邪外塞皮毛，內壅肺氣，比之喘不得臥，殆尤甚焉。亦以葶藶大棗瀉肺湯者，因其膿未成故也。（方見上）
咳而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。
【註】
咳而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，此為肺癰證也。肺癰尚未成膿實邪也，故以葶藶之劑瀉之；今已潰後虛邪也，故以桔梗之苦，甘草之甘，解肺毒排癰膿也。此治已成肺癰，輕而不死者之法也。
【集註】
高世栻曰：吐如米粥亦膿也，何以上文云膿成則死？若謂如米粥者非膿，上文既曰；蓄結癰膿，吐如米粥；此又云：吐膿如米粥，既吐膿矣，奚有始萌膿成之別也？愚曰：上文先咳逆，而呼吸不利，後凝滯而血脈成膿，陰陽血氣皆傷，故膿成則死。若上節言肺癰而氣機不利，此節言肺癰而經絡不和，病陽氣者不傷陰，病血脈者不傷陽，故可治也。如但以「始萌可救，膿成則死」二語盡之，是以辭害志也，奚可乎？
桔梗湯方
桔梗一兩 甘草二兩
上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。
肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩多涎唾，甘草乾薑湯以溫之；若服湯已渴者，屬消渴。
【註】
咳而不吐涎沫者，肺燥咳也；咳而吐涎沫者，肺熱痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此為肺中有冷飲，非為肺中成熱痿也。肺中冷，則其人必不渴，遺尿小便數，頭眩多涎唾。所以然者，以上焦陽虛，不能約制下焦陰水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草乾薑湯以溫散肺之寒飲也。如服湯已渴者，屬消渴，謂始先不渴，服溫藥即轉渴者，不但非肺中熱，亦非肺中冷，乃胃中熱也，則不當以屬肺中冷寒飲治之，當以屬胃中熱消渴治之也。
甘草乾薑湯方
甘草（炙）四兩 乾薑（炮）二兩
上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。
【註】
咳逆上氣，謂咳則氣上衝逆也。上條發明不咳而吐涎沫者，非為肺痿，是為肺冷也。此條發明咳而不吐涎沫者，亦非肺痿，亦為肺冷也。上條以不渴，小便數，多唾涎沫，為肺中冷，故以乾薑佐甘草，是以溫中為主也。此條以氣上逆，喉中有水雞聲，為肺經寒，故以生薑佐麻黃，是以散外為主也。病同冷飲，而有在外在內之別，方同辛溫，而有主溫主散之異也。水雞聲者，謂水與氣相觸之聲，在喉中連連不絕也。
射干麻黃湯方
射干三兩 麻黃四兩 生薑四兩 細辛 紫苑 款冬花各三兩 五味子半升 大棗七枚半夏半升
上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。
【集註】
程林曰：咳而上氣，如水雞聲連連不絕者，是湯主之。『內經』曰：肺苦氣上逆。急食苦以瀉之。射干、紫苑之苦，所以泄逆氣也。以辛瀉之，麻黃、生薑、細辛、半夏、款冬花之辛，所以瀉風邪也。以酸收之，以酸補之，五味子之酸，以補不足，虛者補其母，大棗之甘，所以補其母也。
大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。
【按】
大逆上氣之「大」字，當是「火」字，文義病藥始屬，必是傳寫之。
【註】
咳而上氣，咽喉有水雞聲而連連者，是寒飲上逆也。今咳而上氣，咽喉無水雞聲而不利者，是火氣上逆也。不利者，謂咽喉若有物相礙，不爽利也。主之以麥門冬湯，止其火逆，下其上氣也。
麥門冬湯方
麥門冬七升 半夏一升 人參三兩 甘草二兩 粳米三合 大棗十二枚
上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三，夜一服。
【集註】
周揚俊曰：喻昌云：此胃中津液枯燥，虛火上炎之證，麥冬湯乃治本之良法也。夫用降火之藥而火反升，用寒涼之藥而熱轉熾者，不惟無益，而反害之。凡病有胃氣則生，無胃氣即死，胃氣者，肺之母氣也。本草有知母之名者，謂肺藉其清涼，知清涼為肺之母也。有貝母之名者，謂肺藉其豁痰實，豁痰為肺之母也。然屢施於火逆上氣，咽喉不利之證，而屢不應，名不稱矣。孰知仲景有此妙法，於麥冬、人參、甘草、粳米大補中氣，大生津液隊中，增入半夏之辛溫一味，其利咽下氣，非半夏之功，實善用半夏之功，擅古今未有之奇矣。
咳逆上氣，時時唾濁，但坐不得眠，皂莢圓主之。
【註】
咳逆上氣，喉中有水雞聲者，是寒飲衝肺，射干麻黃湯證也。咳逆上氣，咽喉不利者，是火氣衝肺，麥門冬湯證也。今咳逆上氣，惟時時唾濁，痰涎多也。但坐不得臥，氣逆甚也，此痰氣為病，非寒飲亦非火氣。主之以皂莢丸者，宣導其痰，通達其氣也；佐棗膏之甘，以藥性慓悍緩其勢也。
【集註】
程林曰：濁唾壅塞於肺，則不得臥，故時時唾濁也。皂莢味辛鹹，辛能散，鹹能軟，宣壅導滯，利竅消風，莫過於此。故咳逆上氣，時時唾濁，坐不得臥者宜之。然藥性慓悍，佐棗膏之甘，以緩其藥勢。
魏荔彤曰：咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，則較重於喉中水雞聲音矣。聲滯者，挾外感之因，唾濁則內傷之故，但坐不得臥，而肺癰之證將成矣。是上焦有熱，痰血包裹，結聚成患，不可不急為宣通其結聚，而後可津液徐生，枯乾獲潤也，皂莢丸主之。皂莢驅風理痹，正為其有除瘀滌垢之能也。咳逆上氣，時時唾濁，胸膈惡臭之痰血已結，可不急為滌蕩，使之湔洗不留乎？如今用皂莢澡浴以除垢膩，即此理也。用丸俾徐徐潤化，自上而下，而上部方清，若用湯直瀉無餘，不能治上部之膠凝矣，古人立法誠善哉。此為預治肺癰將成者主治也。
皂莢圓方
皂莢（刮去皮，用酥炙）八兩
上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯，服三丸，日三夜一服。
上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大不治，又加利尤甚。
【註】
上氣，謂咳逆上氣也。面浮腫，謂面目浮腫也。肩息，謂喘也。其脈浮大不治，又加利尤甚，謂脈證兩虛，已屬不治，又加利，則上喘下利，陰陽兩脫，脈證相反，故曰：尤甚也。
【集註】
徐彬曰：此言肺癰之證，元氣憊者，為難治也。謂肺癰由風則風性上行，必先上氣，若兼面浮腫，肩息，氣升不降也。又脈浮大，元氣不能復斂，則補既不可，汗又不可，況內外皆逆氣，非風之比，可盡汗泄乎？故云不治。加利則陽從上脫，陰從下脫，故曰尤甚。
尤怡曰：上氣，面浮腫，肩息，氣但升而不降矣。脈復浮大，則陽有上越之機。脈偏盛者，偏絕也。又加下利，是陰復從下脫矣。陰陽離決，故當不治。肩息息，搖肩也。
咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。
【註】
咳而上氣，此為肺脹，其證肩息而喘，目突如脫之狀。今脈浮大，則可知浮則為風，大則為實，故以越婢加半夏湯主之，外疏皮毛，內降氣逆也。
【集註】
趙良曰：咳而上氣，則其氣之有衝而不下，可知矣；其咳之相連而不已，可知矣，此皆屬肺之脹使之也。邪入於肺則氣壅，氣壅則欲不喘不可得，惟喘極，故目如脫，所以肺脹與喘之至也。脈浮邪也。兼大則邪實，而所以遺害於肺，正未有已，故必以辛熱發之，亦兼以甘寒佐之，使久合之邪，渙然冰釋，豈不快乎？然久蓄之飲，何由得泄，故特加半夏於越婢湯中，一定之法也。
尤怡曰：外邪內飲，填塞肺中，為脹、為喘、為咳而上氣，越婢湯散邪之力多，而蠲飲之力少，故以半夏輔其未逮。不用小青龍者，以脈浮且大，病屬陽熱，故利辛寒，不利辛熱也。目如脫狀者，目暗脹突，如欲脫落之狀，壅氣然也。
越婢加半夏湯方
麻黃六兩 石膏半斤 生薑三兩 大棗十五枚 甘草二兩 半夏半斤
上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。
【集解】
李曰：脾運水穀，主為胃行津液，職卑如婢也。湯名越婢者，取發越脾氣，通行津液之義也。今治肺脹，則麻黃散表邪，石膏清內熱，甘草、大棗養正緩邪，半夏、生薑散逆下氣也。
上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。
【註】
上氣咳逆喘而躁急者，屬肺脹也，乃風鬱於外，水逆於中之候也。故曰：欲作風水，當發其汗；故曰：發汗則愈也。
【集註】
徐彬曰：有邪者，尚可治也。若上氣但喘而躁，則喘為風之扇，躁為風之煩，其逆上之涎沫，將挾風勢而為風水。今使先泄於肌表，水無風戰，自然順趨而從下，故曰：可汗而愈。
肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。
【註】
此承上條互詳脈證，以明其治也。肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮，是外傷風寒，內有水氣，主以小青龍湯，發汗則愈。加石膏者，因多一煩躁證也。
【集註】
沈明宗曰：此互上條，肺脹治法也。風寒之邪，入於榮衛，挾飲上逆，則咳而上氣也。煩躁而喘，肺氣壅逆，謂之肺脹，即肺癰未成之初也。
尤怡曰：此亦外邪內飲相搏之證，而兼煩躁，則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏，如大青龍之例也。又此條見證與上條頗同，而心下寒飲，則非溫藥不能開而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，溫寒並進，水熱俱捐，於法尤為密矣。
小青龍加石膏湯方
麻黃 芍藥 桂枝 細辛 甘草 乾薑各三兩 五味子 半夏各半升 石膏二兩
上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，強人服一升，羸者減之，二、三服，小兒服四合。
【集解】
李曰：心下有水，麻黃、桂枝發汗以泄水於外，半夏、乾薑、細辛溫中以散水於內，芍藥、五味子收逆氣以平肝，甘草益脾土以制水，加石膏以去煩躁，兼能解肌出汗也。
咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之。脈沉者，澤漆湯主之。
【註】
咳，謂咳而不上氣也。脈浮者，風寒病外也。主之厚朴麻黃湯者，以散外邪為主也。脈沉者，痰飲病裏也。主之澤漆湯，以逐內飲為主也。
【集解】
尤怡曰：此不詳見證，而但以脈之浮沉為辨；而異其治。按：厚朴麻黃湯與小青龍加石膏湯大同，則散邪蠲飲之力居多，而厚朴辛溫亦能助表，小麥甘平，五味斂安正氣者也。澤漆湯以澤漆為主，而以白前、黃芩、半夏佐之，則下趨之力較猛，雖生薑、桂枝之辛，亦祇為下氣降逆之用而已，不能發表也。仲景之意，蓋以咳皆肺邪，而脈浮者，氣多居表，故驅之使從外出為易；脈沉者氣多居裏，故驅之使從下出為易，亦因勢利導之法也。
厚朴麻黃湯方
厚朴五兩 麻黃四兩 石膏如雞子大 杏仁半升 半夏半升 乾薑二兩 細辛二兩小麥一升 五味子半升
上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。
澤漆湯方
半夏半升 紫參（一作紫苑）五兩 澤漆（以東流水五斗，煮取一斗五升）三升 生薑五兩 白前五兩 甘草 黃芩 人參 桂枝各三兩
上九味，咀，內 澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。
【集解】
李曰：欬者，水寒射肺也。脈浮者，停水而又挾風以鼓之也。麻黃去風散肺逆，與半夏、細辛、乾薑、五味子、石膏同用，即前小青龍加石膏，為解表行水之劑也。然土能制水，而地道壅塞，則水亦不行，故用厚朴疏敦阜之土，使脾氣健運，而水自下泄矣，杏仁下氣去逆，小麥入心經能通火氣，以火能生土助脾，而共成決水之功也。
又云：脈沉為水，以澤漆為君者，因其功專於消痰行水也，水性陰寒，桂枝行陽氣以導之。然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺氣逆不能通調水道，故用人參、紫參、白前、甘草補脾順肺，同為制水利水之方也。黃芩苦以泄之，半夏、生薑辛以散之也。
沈明宗曰：詳『金匱』欬嗽病，本於肺則一，大綱有三：一者，熱刑肺，氣弱不振，欬而唾沫為肺痿；二者，風傷衛分，則病欬上氣喘為肺脹；三者，邪傳榮血，凝而不行為肺癰。然肺脹之中，又分風、寒、表、裏，飲多、風少、風多、飲少之治。故氣喘而躁，脈浮者，為心下有水，欲作風水，當以小青龍兩解表裏，加石膏以清風熱。目如脫狀，乃風寒多而飲少，以越婢驅風，加半夏而下痰逆。風寒外束，火熱內鬱，喉中水雞聲者，射干麻黃湯，宣通表裏之邪。風熱壅逆，津液不佈，化而為涎，時時唾濁，但坐不得眠者，皂莢丸以驅風鬱之涎。若欬而脈浮，邪居肺氣，以厚朴麻黃湯，俾從表解。欬而脈沉，邪入於榮，將成肺癰，以澤漆而破壅結。火逆上氣，咽喉不利，是無外邪，治當麥門冬湯，清潤滋降。若見浮腫肩息，脈浮大而下利，真氣上浮下脫，則為不治。以上皆外邪兼內飲合病，微細之辨，臨證又當合『內經』五藏六府，互相傳乘之欬而辨之，則盡善矣。